内科学肝硬化课件

1、肝硬化 Hepatic Cirrhosis肝小叶肝脏的血液循环 门静脉（功能血管）-小叶间静脉-终末门微静脉 肝动脉（营养血管）-小叶间动脉-终末肝微静脉 小叶下静脉 肝小叶的中央静脉 血窦 肝静脉 下腔静脉一、定义 肝脏组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。以肝功能减退和门脉高压为主要表现，晚期可以出现严重并发症。由一种或多种病因长期作用引起的弥漫性、进行性、慢性肝病。上述定义中需要强调的是：肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构

2、大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。二、病因 1、病毒肝炎 我国肝炎发病率达137/10万以上，成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 2、酒精我国肝硬化患者中比例约占15%，多见于欧美国家。 长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。3、胆汁淤积持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。4、循环障碍 慢性充血性心衰 缩窄性心包炎 肝静脉阻塞综合症（布加综合症） 肝小静脉闭塞5、药物或化学毒

3、物6、免疫疾病自身免疫性肝炎、风湿免疫性疾病等7、寄生虫感染反复血吸虫、华支睾吸虫感染等8、遗传和代谢性疾病 代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）、1-抗胰蛋白酶缺乏症（1-AT拮抗有害蛋白酶作用下降）等。9、营养障碍10、原因不明隐源性肝硬化：5%-10%三、病理及发病机制大体形态：肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。 组织学：正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。根据结节形态分3型 1.小结节性肝硬化：最常见。结节D1cm 2.大结节性肝硬化：结节D1-3cm

4、3.大小结节混合性肝硬化：小结节型肝硬化大结节型肝硬化演变过程肝变性坏死小叶塌陷再生结节假小叶循环紊乱门脉高压 发病机制： 1、广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷； 2、残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）； 3、纤维间隔形成 4、包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶肝脏血液动力学变化：1）血管床缩小、闭塞、扭曲 2）血管受再生结节挤压 3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现交通吻合支。肝窦毛细血管化：胶原沉积在细胞间隙内，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫性屏障，类似于连续性毛细血管。肝脏血循

5、环紊乱是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。 假小叶压迫肝窦 门静脉血流受阻 动静脉交通支开放 （阻力 ） （血流 ） 门静脉高压四、临床表现年龄：20-50岁比例：男性多病程：起病缓慢诱因：病毒为主（国内） 饮酒（国外）分期：代偿期 失代偿期代偿期早期乏力、腹胀、消化不良体征：肝脾肿大检查：肝功异常失代偿期肝功能减退的临床表现全身症状：肝病面容、 消瘦、乏力、低热1、消化道：恶心、呕吐、腹泻、纳差、腹胀 原因： 门V高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调2、黄疸 3、出血、贫血 出血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 贫血：营养不良 肠道

6、吸收障碍 消化道出血 脾亢4、内分泌混乱（雌激素、雄激素、肾上腺皮质功能、醛固酮、抗利尿激素）机理： 肝脏灭能作用减退使其继发性增多，醛固酮作用于远端肾小管使钠重吸收增加，ADH作用于集合管致水的吸收增加。门脉高压症：1、脾大、脾亢2、侧支循环建立和开放：侧支循环对门V高压症的诊断有特征性意义3、腹水（ascites）体征：早期：肝大晚期：缩小、质地硬、结节腹壁静脉曲张、水母头（caput medusae）门-体侧支循环开放食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张、脐静脉开放痔静脉扩张 分支 门静脉系 腔静脉系食管胃底静脉 胃冠状静脉 食管、肋间、奇静脉腹壁静脉 脐静脉、脐旁静脉 腹壁浅静脉痔静脉 直肠上

7、静脉 直肠中、下静脉其它肝与膈、脾与肾腹部器官与腹膜后 腹水形成的机制： 1、门V压力增高：静水压增高； 2、血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症13mm，脾V内径8mm)7. 食管吞钡X线：静脉曲张。8. 内镜检查：阳性率较食管吞钡高。9. 放射性核素：10. 肝穿刺活检：假小叶11. 腹腔镜检查： CT： 早期肝大; 晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水。钡餐【诊断和鉴别诊断】一、诊断：完整的诊断包括：有无肝硬化，寻找病因，肝功分级和并发症。病史肝功能减退和门脉高压表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能实验常有异常发现肝活检见假小叶形成 代偿期诊断较困难： 随访； 必要时肝

8、活检评价肝病严重程度的Child-Pugh分级标准项目分数123肝性脑病无IIIIII-IV腹水无少多胆红素51白蛋白（g/l）3528-3528PT延（秒） 6 根据5项的总分进行分级，A级5-6分，B级7-9分，C级10-15分二、鉴别诊断 与肝肿大的疾病鉴别(血液病、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病) 与引起腹水和腹胀的疾病鉴别（结核性腹膜炎、腹腔癌性腹水、缩窄性心包炎、慢性肾炎肾病、巨大卵巢囊肿） 并发症的鉴别：1、出血（消化性溃疡、出血性胃炎、胃及食管癌、胆道出血） 2、昏迷 3、功能性肾衰【治疗】无特效治疗。代偿期：对因，一般治疗，延长代偿期。失代偿期：对症，改善肝功能，抢救并 发症

9、，延缓或减少对肝移植 的需求。一般治疗休息饮食：热量，蛋白质，维生素，盐支持治疗：高渗葡萄糖，维生素，维持水电解质酸碱平衡，氨基酸，白蛋白，鲜血禁用损肝药物（一）保护改善肝功能： 1、去除减轻病因（1）抗HBV治疗：阿德福韦、恩替卡韦、替米夫定、拉米夫定等，失代偿期应长期给予口服核苷类抗HBV治疗，不用干扰素。（ 2012亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识）（2）抗HCV治疗：适用于代偿期，聚乙二醇干扰素+利巴韦林；失代偿期不宜。（3）针对其他病因治疗：禁酒、解除胆道梗阻等 2、避免损伤肝脏药物： 3、维护肠内营养：对维护肝功能、防止肠源性感染重要，给与营养丰富、富含维生素的易消化食物，有肝性脑病者

10、限制蛋白质摄入。4、保护肝细胞： 护肝药物虽有一定药理学基础，普遍缺乏循证医学证据，过多使用加重肝脏负担。 熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵等（二）门静脉高压症及并发症治疗1、腹水的治疗（1）限制钠、水摄入：每日摄入食盐氯化钠1.22.0g，入水量 1 000ml d以内，有稀释性低钠血症，限水在500ml d以内。 （2）利尿：足量（据尿量确定药物剂量）、间断（服药5天，间断35天）、联合（排钾与保钾药物联合）、酌情输注白蛋白；利尿治疗以每一天体重减轻不超过0.5kg为宜，注意利尿副作用水电解质紊乱、肾功能恶化、肝性脑病等并发症。 （顽固性腹水：大

11、剂量利尿剂缺少反应，治疗性腹腔穿刺放腹水后腹水迅速增加）（3）经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 在肝内门静脉与肝静脉主要分支间安置支架，建立分流通道，有效降低门静脉压力，增加肾脏血液灌注，显著减少腹水； 创伤小，安全性高，适用 于食管静脉曲张大出血和 顽固性腹水；易诱发肝性 脑病。 经颈静脉门体分流术（TIPS）（4）排放腹水加输注白蛋白或血浆： 用于失去TIPS应用指征的顽固性腹水（肝性脑病、肝肾综合征） （5）自发性细菌性腹膜炎治疗： 强调早期、足量应用抗菌药物。选用肝毒性小、主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾阳性球菌抗生素，疗程2周。 保持大便通畅、维护肠道菌群、控制腹水。2、食管胃底静脉曲

12、张破裂出血治疗及预防急性出血的治疗：1）药物：生长抑素、垂体后叶素、H2受体拮抗剂、PPI、VitK、抗生素、心得安等；2）内镜治疗；3）TIPS；4）气囊压迫止血。预防：1）一级预防：针对已有食管胃底静脉曲张尚未出血者，病因治疗、抑制胃酸药物治疗、非选择性受体拮抗剂降低门静脉压力、内镜结扎治疗等；2）二级预防：针对已发生过食管胃底静脉曲张出血者，防止再出血：TIPS、内镜下曲张静脉套扎或硬化剂注射、脾动脉栓塞、外科分流术或断流术、降低门静脉压力药物治疗（非选择性受体拮抗剂、加压素或垂体后叶素、生长抑素及其长效制剂）、抑制胃酸药物治疗；（三）其他并发症治疗1、胆石症：尽量避免手术；2、感染：肺

13、炎、胆道感染、肠道感染等首选第三代头孢菌素经验性治疗，广谱、足量、肝肾毒性小；培养出病菌，根据药敏试验选择窄谱抗生素；3、门静脉血栓形成：抗凝治疗、溶栓治疗、TIPS、手术。4、肝硬化低钠血症：限水、血管加压素V2受体拮抗剂等。5、肝肾综合征：积极防治诱发因素，TIPS、白蛋白、血管加压素、血液透析、人工肝等；6、 肝肺综合征：治疗效果不好。7、肝性脑病及肝癌见有关章节。 肝移植才是有效方法（四）手术 各种门静脉高压分流、断流及限流术；TIPS；肝移植（终末期肝硬化病人作为肝移植的候选人）。肝移植根治顽固性腹水唯一有效方法，一年成活率85%以上。缺点：供体不足 经费高 技术受限制【预后】类型与预后的关系病毒性差，酒精性好病变活动与