全静脉营养课件

1、全靜脈營養Total Parenteral Nutrition全靜脈營養的適應症重症病患之營養代謝中心靜脈插管全靜脈營養液的使用糖類脂肪氨基酸 特殊疾病氨基酸電解質 維生素微量元素龐振宜 藥師臺灣地區十大死亡原因全靜脈營養Total Parenteral Nutrition?營養有危機的人?體重過輕的病人?短時間內體重下降超過10%?有10天以上無法經口進食?胃腸道消化吸收有困難?嚴重外傷、燒傷?嚴重敗血症全靜脈營養Total Parenteral Nutrition消化道瘺管發炎性腸疾患腸管大量切除（Shortbowel symdrome）消化道阻塞消化道出血手術前後營養管理 重度外傷、燒傷

2、嚴重的感染症?乳兒持續性下痢?新生兒橫膈膜赫尾亞?惡性腫瘤?急慢性胰臟炎?腎功能不全?肝功能不全?呼吸不全或長期人工呼吸?早產兒?意識障礙人體內三大營養素代謝途徑 1. 提供血糖 2. 能量供應與儲存 3. 合成脂肪酸、膽固醇、 三酸甘油脂、磷脂質等 4. 參與還原價、核甘酸之生合成碳水化合物：人體內三大營養素代謝途徑1轉變為肝臟之脂質、 血漿之脂蛋白、脂肪酸2氧化提供能量或 做為能量儲存3合成膽固醇、膽鹽、 固醇類賀爾蒙脂肪酸：人體內三大營養素代謝途徑1合成肝臟、血漿及 組織蛋白質2能量供應與儲存3合成nucleotides， hormones，porphyrins， neurotransm

3、itters等 biomolecules胺基酸：上述各類代謝途徑由內分泌系統負責調控能量代謝循環系統 (Protein Sparing Effect)胰島素葡萄糖肝醣胺基酸蛋白質酮體脂肪酸脂肪ADP能量ATP 能量代謝氧氣O2二氧化碳, 水, 尿素升糖激素Epin,Norepin,GH類固醇Blackburn:Management of obesity by severe calorie restriction 1985創傷/感染後能量需要變化葡萄糖1克3.4Kcal25-35%Dextrose in TPNOsmolarity:1200-1700 mOsm/L至少100-150克以為蛋 白質

4、保留效應氮：熱量比1:150-250 糖類與能量重症病患之營養需要一.熱量： 1.足夠但不宜過多 2熱量過多可能產生之併發症: 高血糖症，肝脂肪蓄積， 過量CO2 產生 3熱量需要之估計： 非蛋白質熱量 =25 to 30 kcal/kg BW/day重症病患之營養需要二、醣類 應佔非蛋白質熱量之60-70% 以Glucose提供主要來源, 配合使用insulin三、脂質 滿足高能量需求 (尤其在glucose intolerance時） 提供必需脂肪酸重症病患之營養需要1. 重要性： 合成免疫系統及修補恢復之蛋白質 避免瘦肉組織之耗損 降低因糖質新生所造成之內在蛋白質分解2. 需要量: 非蛋

5、白質熱量:含氮量(g)=100:1 每日蛋白質需要量=非蛋白質熱量/100X6.25 或15 to 20 gm/kg BW天四、蛋白質與胺基酸中心靜脈營養的插管全靜脈營養液的使用 脂肪 Lipofundin LCT Lipofundin LCT/MCT 氨基酸 一般營養用 重症營養用 高支鏈氨基酸 特殊治療用 肝衰竭 腎衰竭 早產兒/幼兒 糖類 Dextrose 電解質 維生素 微量元素葡萄糖溶液Dextrose Solutions 中樞神經系統與紅血球等熱量來源 與氨基酸並用具保存氮作用(Protein Sparing effect) 減少脂肪分解,增加脂肪合成 抑制糖質新生(Glucone

6、ogenesis)脂肪乳的藥理作用靜脈營養基本三組成提供高熱量脂肪乳10%-1.1Kcal/ml保留體內蛋白質與氨基酸每1克氮給予150-200Kcal非蛋白質熱量提供必須脂肪酸脂肪22-33g(200-300Kcal)In1000ml(1000Kcal)葡萄糖140-170g(555-690Kcal)氨基酸27.5-37g(110-145Kcal)脂肪乳的特性 提供較高熱量 1 克9 Kcal 500 ml 10% 555 Kcal (1.1 Kcal/ml) 500 ml 20% 1000 Kcal (2.0 Kcal/ml) 具等張性 可周邊靜脈注射 甘油 調整等張性 葡萄糖不耐性症時良

7、好熱量來源 提供必須脂肪酸 減少脂肪肝的產生 提供磷的來源 足夠的膽鹼含量供日常需要 不經腎臟代謝 蛋磷脂質 穩定乳化作用與顆粒大小 小於1um 平均 0.3um (人體乳糜微粒 0.4-3um,紅血球 8um)靜脈注射氨基酸一般用途配方?E/T比(必須氨基酸總氮量)3.0?E/N比(必須氨基酸非必須氨基酸)1?Increase Arginine?Decreased Glycine?低鈉低氯 (Lysine in added as the acetate)?Molar Ratio BCAAs to AAAs3.0-3.5:1?BCAAs 23-25%?Moriamin-SN 10% (中化)?

8、Aminosyn 10% (亞培)?Aminol V 12X(信東)?Teruamin 12%(Terumo)?Amiparen 10%(Otsuka)?Aminoplasma 10% (B Braun)靜脈注射氨基酸重症營養用 高支鏈氨基酸配方 每日尿素氮流失10克以上 菌血症 多處外科手術 低血壓 白血球上升 多重器官衰竭FreAmine HBC 6.9%/Aminosyn-HBC 7%靜脈注射氨基酸重症營養用 高支鏈氨基酸配方High Protein (5%)45% BCAAReduced GlycineE/T ratio = 4.4Elevated leucineHBC ratio (

9、isoleucine:leucine:valine) 1.0:1.8:1.3Glucose infused at 5.2 mg/kg/minNormal protein (4.25%)23% BCAAStandard GlycineE/T ratio = 3.0Normal leucineHBC ratio (isoleucine:leucine:valine) 1.0:1.3:1.1Glucose infused at 7.4 mg/kg/minFreAmine HBC 6.9%8.5% FreAmine IIIProteinintake肝性腦病變Hepatic Encephalopathy

10、肝蛋白質攝取肌肉腦LiverBloodBrainBarrierBrainAAAMETNH3BCAA慢性肝病血漿不正常氨基酸圖必須氨基酸非必須氨基酸Val40035030025015020010050ThrLeuIleuLysTryMethPheTauAspGluSerProGlyAlaTyrOrnHisArg% of Normal特殊疾病氨基酸配方肝臟疾病?高支鏈氨基酸 High BCAA(36%)?低芳香環氨基酸 Low Aromatic A.A.?BCAA:AAA37:1(Molar ratio)?Low Methionine?Iso:Leu:Val ratio1:1:1?完整蛋白質配製

11、(for liver disease)特殊疾病氨基酸配方肝臟疾病?48小時改善肝昏迷?療效優於傳統治療?改善體內氨基酸不 平衡?良好正氮平衡Aminopoly-H 7%(CCPC)HepatAmine 8%(McGaw)Aminoleban 8%(Otsuka)Hepasteril 8% (Fresenius)特殊疾病氨基酸配方腎衰竭?高必須氨基酸?高熱量 尿素氮再利用 合成非必須氨基酸特殊疾病氨基酸配方腎衰竭?降低急慢性腎衰竭BUN?回復或減低高血鉀?回復或減低上升的血清 磷及鎂?蛋白質合成改善細胞代 謝平衡?促進ARF腎功能的恢復?降低ARF死亡率 Nephrosteril 7% (Fre

12、senius) Amiyu 7.4% (CCPC) NephrAmine 5.4%(McGaw)早產兒 新生兒 氨基酸配方TrophAmine 10%/Aminovenos N-pad 10% 血漿氨基酸正常化 促進成長 高量必須氨基酸(包括tyrosine及histidine) 低量phenylalanine,methionine,glycine 含dicarboxylic amino acids (glutamic acid及aspartic acid) 含taurine(為新生兒必須氨基酸) 含N-acetyl-L-tyrosine(可溶性tyrosine) 避免膽汁鬱積性黃疸cholestasis的發生微量元素Trace Elements Injection(CCPC)維生素注射液Lyo-Povigen(CCPC)高熱量輸液一天份的標準投與量3% Am