外科学教学课件：第34章 胃十二指肠疾病

1、2022/8/101第34章胃十二指肠疾病Gastroduodenal Diseases2022/8/102教学目的和要求 掌握：胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证；胃 癌的诊断。熟悉：胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点； 胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、 瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗 原则；胃癌的临床表现和治疗原则。2022/8/103内容提要第1节 解剖生理概要第2节 胃十二指肠溃疡的外科治疗第3节 胃癌及其他胃肿瘤第4节 先天性肥厚性幽门狭窄第5节 十二指肠憩室第6节 良性十二指肠淤滞症2022/8/104第1节 解剖生理概要2022/8/105胃的解剖 位置与分区 胃的韧带

2、胃的血管 胃的淋巴 胃的神经 胃壁的结构胃的生理十二指肠的解剖和生理2022/8/106胃的解剖位置与分区贲门 距门齿40cm 贲门切迹幽门 幽门前静脉是区分胃和十二指肠的解剖标志2022/8/107胃的韧带 胃膈、 肝胃、 脾胃、 胃结肠、 胃胰韧带（胃胰襞）2022/8/108胃的血管胃左动脉、静脉胃右动脉、静脉胃网膜左动脉、静脉胃网膜右动脉、静脉胃短动脉胃后动脉2022/8/1092022/8/1010胃的淋巴淋巴结分为四群：腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群2022/8/1011胃的神经 左、右迷走神经 左迷走神经在贲门前面分出肝胆支和胃前支（lartajet前神经）

3、 右迷走神经在贲门后面分出腹腔支和胃后支（lartajet后神经） lartajet神经距幽门57cm进入胃窦，形似鸦爪，管理幽门的排空功能2022/8/1012胃壁的结构 浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜主细胞：胃蛋白酶原壁细胞：盐酸和抗贫血因子粘液细胞：碱性因子G细胞：胃泌素胃的生理胃液分泌胃的运动2022/8/1013十二指肠的解剖生理 幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠，C型，小肠中最固定、最粗的部分 球部：45cm, 十二指肠溃疡的好发部位 降部：7cm, 胆总管和胰管开口于下1/3的乳头 水平部：10cm, 横部末端有肠系膜血管跨越 升部：23cm, 十二指肠悬韧带是十二

4、指肠和空肠分界的标志生理功能 接受胆汁、胰液和胃内食糜2022/8/1014第2节 胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer2022/8/1015一、概述二、胃十二指肠溃疡溃疡穿孔三、胃十二指肠溃疡大出血四、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻五、手术方式与注意事项六、术后并发症2022/8/1016一、概 述胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损溃疡病有急、慢二种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的

5、并发症，临床上常见多属此型多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3412022/8/1017病因和发病机制 1.胃酸分泌过多 2.幽门螺杆菌感染 3.粘膜防御机制减弱 （helicobacter pylori，HP）2022/8/10182022/8/1019壁细胞较正常人多胃排空过快迷走神经过度兴奋十二指肠溃疡十二指肠液反流壁细胞功能异常胃潴留胃溃疡2022/8/1020一、概述临床表现中青年有周期性发作，秋冬，冬春好发疼痛有节律，进食后34小时发生，抗酸药进食后缓解饥饿痛，夜间痛2022/8/1021外科治疗手术指征：1.非单纯性十二指肠溃疡，并有各种严重合并症如，大

6、出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险2022/8/1022三、胃溃疡的外科治疗临床表现发病年龄比十二指肠溃疡高1520年，多见于4060岁基础胃酸分泌低1.2mmol/L腹痛，节律性较十二指肠溃疡差进食后0.51小时开始痛，持续12小时进食不缓解年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5%2022/8/1023外科治疗手术指征：1.经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻3.X线钡餐或胃镜证实巨大直

7、径超过2.5cm，高位溃疡4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变2022/8/1024二、急性胃十二指肠溃疡穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcers)胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症病因和病理分类游离穿孔 弥漫性腹膜炎包裹性穿孔 邻近脏器和大网膜封闭包盖 十二指肠溃疡 90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡 60%胃小弯 40%胃窦或其它部位2022/8/1025临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和

8、阑尾炎鉴别两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重2022/8/1026体格检查视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音听诊肠音减弱消失辅助检查WBC、AMY、 X线：腹立位平片80%可见膈下游离气体2022/8/1027诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断鉴别诊断1.急性胰腺炎 淀粉酶、CT2.急性胆囊炎 Murphy征、B超3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛4.胃癌穿孔2022/8/1028胃十二指肠溃疡穿孔胃癌穿孔胰腺炎胆囊炎阑尾炎鉴别诊断2022/8/1029治疗1.非

9、手术治疗2空腹穿孔1临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限3不属于顽固性溃疡4全身条件差，难以耐受麻醉与手术者2022/8/1030观察病情变化 针灸抑酸剂水、电解质平衡胃肠减压抗生素2022/8/10312.手术治疗（1）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式1一般条件差，伴有心肺肝肾重要脏器严重疾病3腹腔内炎症重以及胃十二指肠严重水肿4行根治手术风险较大者2穿孔时间超过8-12小时2022/8/1032（2）根治性手术 胃大部切除术13此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易狭窄4疑有恶变2病史长，反复发作曾经有溃疡出血或穿孔病史一般情况好，穿孔在8-12小时以内，水肿轻2022/8/1033胃十二指肠穿孔

10、措施： 胃肠减压 水、电解质平衡 加强营养 抑酸剂 广谱抗生素 非手术治疗手术治疗临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿穿孔修补术： 开腹 腹腔镜根治性手术： 胃大部切除术 YesNoNoYes2022/8/1034三、胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的50%其中5%10%要外科手术治疗病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁胃溃疡为胃小弯处2022/8/1035临床表现呕血便血体格检查休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、

11、呼吸急促腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等辅助检查血红蛋白诊断呕血、便血胃镜检查 24小时内阳性率70%80%2022/8/1036鉴别诊断胃十二指肠溃疡出血门静脉高压胃癌破裂出血胆道出血贲门黏膜撕裂应激性溃疡2022/8/1037治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发1.非手术治疗（1）补充血容量（2）放置胃管 去甲肾上腺素盐水 （3）药物治疗 H2受体阻断剂 质子泵抑制剂 生长抑素（4）急诊纤维胃镜检查与治疗2.手术治疗 （1）出血部位的贯穿缝扎术（2）胃大部切除术2022/8/1038 胃十二指肠溃疡 大出血手术指征 急诊手术治疗经积极非手术治疗无效者出血速度快，短时间内

12、出现休克 高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小地处偏远，无血库或血源 经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者2022/8/1039四、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻病因和病理胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等痉挛性水肿性瘢痕性2022/8/1040临床表现 腹痛 反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大，10002000ml 隔夜宿食，腐臭 不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐2022/8/1041体格检

13、查 胃形 蠕动波 振水音诊断 特征性呕吐和体征 盐水负荷试验 X线钡餐检查：排空延迟24小时后仍有钡剂残留鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻2022/8/1042治疗手术前准备 禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证2022/8/1043五、手术方式与注意事项 针对胃十二指肠溃疡的手术方式穿孔缝合术胃大部切除术2022/8/1044胃大部切除术 切除远侧胃的2/33/4和部分十二指肠球部理论基础 1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌 2.切除了大部胃体，壁细胞数量减少 3.切除溃疡病好发部位 4.外科切除溃疡病灶2022/8/

14、1045（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求胃的切除范围输入襻的长短溃疡灶的切除吻合口的大小吻合口和横结肠的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系2022/8/1046（二）消化道重建方式THEODOR BILLROTH2022/8/1047 BillrothI2022/8/1048 BillrothII2022/8/1049胃空肠Roux-en-Y吻合术Y2022/8/1050六、术后并发症（一）术后早期并发症1.术后出血2.术后胃瘫3.术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘4.术后十二指肠残端破裂梗阻5.术后肠梗阻2022/8/1051六、术后并发症（二）术后远期并发症1.倾倒综合征 早期、晚期2

15、.碱性反流性胃炎3.溃疡复发4.营养性合并症：体重减轻、贫血、腹泻、骨病5.残胃癌2022/8/1052第3节胃癌及其他胃肿瘤2022/8/1053胃癌 病因 病理 肿瘤位置 大体分型 组织类型 转移扩散途径 病理分期 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 治疗胃肉瘤 胃恶性淋巴瘤 胃平滑肌肉瘤胃的良性肿瘤2022/8/1054一、胃 癌（carcinoma of stomach） 全球范围内胃癌发病率在男性中仅次于肺癌占第二位，女性中占第四位，在我国胃癌在各种恶性肿瘤中占首位2022/8/10552022/8/1056 病 因地域环境饮食因素化学因素HP癌前病变和癌前疾病HP1.促进胃黏膜上皮过渡增

16、殖2.诱导胃黏膜细胞凋亡3.代谢产物直接转化胃黏膜4.DNA转换到黏膜细胞中致癌5.诱发同种生物毒性炎症反应2022/8/10572022/8/1058病理肿瘤位置初发胃癌残胃癌2022/8/1059大体分型早期胃癌 指仅局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移 小胃癌，微小胃癌，一点癌，早期胃癌分型进展期胃癌 癌组织侵及肌层为中期胃癌；病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器或有转移者为晚期胃癌2022/8/1060早期胃癌的分型 I隆起型 II表浅型 IIa表浅隆起型 IIb表浅平坦型 IIc表浅凹陷型 III凹陷型2022/8/1061Borrmann I 结节型Borrman

17、n II 溃疡限局型Borrmann III 溃疡浸润型Borrmann IV 弥漫浸润型（革袋胃）进展期胃癌的分型2022/8/1062组织类型WHO分型：上皮性肿瘤和类癌 上皮性肿瘤 腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、 低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌）、腺鳞 癌、鳞癌、未分化癌日本胃癌研究会分型： 普通型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、粘 液细胞癌、印戒细胞癌 特殊型 腺鳞癌、鳞癌、未分化癌 类癌2022/8/1063直接浸润胃癌微转移种植转移血行转移淋巴转移 转移扩散途径2022/8/1064胃周淋巴结分组2022/8/1065临床病理分期 肿瘤部位与淋巴结分站8p 12b/p 14v 1

18、6a2/b1 19 20 8p 12b/p 13 16a2/b1 19 205 6 8p 12a 12b/p 16a2/b1 19 202 4sa 8p 10 11d 12b/p 13 14v 16a2/b1 4sb 8p 12b/p 13 16a2/b1N37 8a 9 10 11p 11d 12a7 8a 9 10 11p 11d 12a 14v4d 7 8a 9 10 11p 11d 7 8a 9 11p 12a1 7 8a 9 11p 12a 14vN21 2 3 4sa 4sb 1 3 4sb 4d 5 63 4d 5 6N1MU/UMLMU/MULMLU/UMLULM/M/MLL/

19、LD肿瘤部位1 2 3 4sa 4sb 4d 5 61 2 3 4sa 4sb 4d 5 62022/8/1066胃癌的分期 IIIAIIIBT2IIIBIIIAT4H1P1CY1M1IIIBIIIAIIT3IIIBIAT1N3N2N1N0IV2022/8/1067临床表现 早期胃癌 无症状，诊断率 进展期腹痛体重减轻扩散表现：持续性痛，后肩背痛，锁骨上淋 巴结肿大，腹部包块，腹水，直肠前凹扪及 肿块等2022/8/1068辅助检查 1.X线钡餐2022/8/10692.纤维胃镜2022/8/10703.MS-CT、MRI、CT三维重建2022/8/1071第3节 胃肿瘤 CT 三维重建病理

20、早期胃癌 IIb + IIc型 2022/8/10724.EUS2022/8/10735.PET-CT2022/8/1074Ken Herrmann.Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2009) 6, 170-183 Early metabolic response evaluation of a patient with locally advanced gastric cancer undergoing neoadjuvant chemotherapy.Sagittal, coronal and axial PE

21、T-CT fusion images prior to start of chemotherapy. (B) Repeat PET-CT imaging 14 days after the initiation of neoadjuvant chemotherapy demonstrating a marked decrease (35%) in metabolic activity of the tumor. 2022/8/1075胃癌的微转移诊断胃癌的微转移诊断免疫细胞化学个体化治疗胃癌的微转移诊断连续病理切片免疫组化逆转录聚合酶链反应流式细胞技术细胞遗传学免疫细胞化学2022/8/107

22、6鉴别诊断胃良性溃疡胃肉瘤胃良性肿瘤2022/8/1077 治疗胃 癌BECDA手术治疗化学治疗放射治疗基因治疗中药治疗免疫治疗2022/8/10781.手术治疗手 术 原 则清扫区域淋巴结整块切除病灶完全消灭腹腔内游离癌细胞和微小转移灶1232022/8/1079胃癌根治度分为三级D=N，手术切除的淋巴结站别等于已有转移的淋巴结站别；切除胃组织切缘1cm内有癌细胞浸润，也属于根治手术DN，手术切除的淋巴结站别大于已有转移的淋巴结站别；切除胃组织切缘1cm内无癌细胞浸润切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余，属非分根治手术ABC2022/8/1080早期胃癌内镜下黏膜切除胃部分切除保留幽门的胃切除

23、D1手术进展期胃癌胃癌根治术扩大胃癌根治术联合脏器切除术姑息手术胃癌的手术治疗腹腔游离癌细胞和微小转移灶的处理腹腔内化疗腹腔内高温灌洗2022/8/1081FAM/UFTM/ELF/多烯紫杉醇/伊立替康/希罗达/奥沙利铂等胃癌的化学治疗化疗目的：在外科手术的基础上杀灭亚临床或脱落的癌细胞，以达到临床治愈。化疗禁忌：4周内大手术，急性感染期，严重营养不良，胃肠道梗阻，重要脏器功能受损， WBC3.5x109/L ，PLT5cm2,分化差，淋巴结转移，多发灶，年龄40岁姑息手术、旁路手术、造瘘手术、开腹探查以及有癌残留不能手术或者再发2022/8/1082 二、胃肉瘤（一）恶性淋巴瘤（gastri

24、c malignant lymphoma）占胃恶性肿瘤的2%7%，占为肉瘤的70%80%，占全身恶性淋巴瘤的2.4% 病理霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者占多数，以B淋巴细胞为主。恶性转移以淋巴转移为主2022/8/1083临床表现无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡，误诊率高达90%以上。症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、呕血、黑便等体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大、恶液质等2022/8/1084诊断诊断需满足条件胸片无纵膈淋巴结肿大手术时除胃周淋巴结肿大外，无肝、脾正常血白细胞总数和分数正常无浅表淋巴结肿大条 件35421肠系膜淋巴结等其它组织受累2022/8/1085辅助检查 1.X线钡

25、餐检查 确诊率15% 2.内镜检查 确诊率29% 3.内镜超声扫描（EUS）：确诊率77%93% 4.CT扫描 5.分子生物学诊断技术2022/8/1086治疗 1.手术治疗 胃大部或全胃切除术 2.化学治疗 CHOP、CHOP-BLEO 3.放射治疗 4.抗幽门螺杆菌治疗 治疗后约6070%的患者瘤灶消退2022/8/1087（二）胃平滑肌肉瘤 占胃恶性肿瘤的1%3%，胃肉瘤的20%。以近侧胃多见 病理 病变位于平滑肌组织内，境界清楚，成球形或半球形，质地坚韧，大小从1cm以下至20cm以上不等。瘤体较大者可在黏膜表面形成溃疡2022/8/1088按生长方式分类 1.胃内型 2.胃外型 3.壁间型转移途径 1. 血行转移 主要，常见的器官为肝，其次为肺 2. 淋巴结转移 不多见2022/8/1089临床表现 1.消化系统症状：无特异性，主要上腹痛、恶心、呕吐等 2.上消化道出血：很多患者以此为第一症状就诊 3.上腹部包块2022/8/1090诊断 1.X线钡餐检查：凸向胃腔的透光影。有以下三个特征：桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象 2.胃镜：直径多大于5cm，结