外科学教学课件：肝脏疾病

1、肝脏疾病目的要求 （一）掌握原发性肝癌的诊断。（二）熟悉肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗；原发性肝癌的临床表现、鉴别诊断和治疗。（三）了解肝脓肿的病因；原发性肝癌的病因、病理；继发性肝癌的临床特点；肝棘球蚴病的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。 肝脏解剖人体最大的实质性器官重量1200-1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm肝脏解剖位于右季肋部小部分超越前正中线 达左季肋部不规则楔形，右侧钝厚 而左侧偏窄正常情况下，右肋缘下不能触及肝脏肝脏韧带膈面肝圆韧带、镰状韧带、左右冠状韧带左右三角韧带脏面肝十二指肠、肝胃韧带肝脏管道系统肝脏是由肝实质和一系列管道结构组成，血供丰富。Glis

2、son系统肝脏血液输入管道肝静脉系统肝脏血液输出管道肝脏解剖第一肝门：门静脉， 肝动脉，肝总管第二肝门：左，中，右肝 静脉汇入下腔静脉第三肝门：肝短静脉汇入 下腔静脉肝脏分段肝脏生理分泌胆汁：胆汁600-1000ml/天代谢功能：营养物质代谢 激素代谢凝血功能：合成，等凝血因子解毒功能免疫功能细菌性肝脓肿病因病理细菌学临床表现寒战、高热肝区疼痛：持续性，部分病人可出现放射痛肝肿大全身乏力，恶心 呕吐实验室检查血常规检查：白细胞明显升高，15*109/L，中性粒细胞90%，核左移，有时可出现贫血。肝功能检查：转氨酶、碱性磷酸酶可轻度升高。影像学检查B超：简单经济，阳性诊断率高，首选检查方法。CT

3、与MRI：提供直观的影像学证据，外科医生决定治疗方案的依据。诊断结合病史、临床表现、B超、CT或MRI检查超声引导下诊断性穿刺鉴别诊断鉴别诊断胆囊炎、胆石症右膈下脓肿原发性肝癌肝囊肿合并感染右下肺炎治疗全身支持治疗：充分营养，维持水电平衡，必要时少量多次输血或血浆超声下经皮肝穿刺脓肿引流冲洗术，最重要的治疗抗生素治疗：根据脓液培养药敏用药超声引导下脓肿穿刺引流治疗切开引流，目前以很少使用肝叶切除：慢性厚壁脓肿中医中药治疗阿米巴性肝脓肿肠道阿米巴感染并发症多数单发治疗抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹）治疗经皮肝穿刺置管引流穿刺引流效果差者，手术切开引流肝脏肿瘤原发性肝癌 Primary liver c

4、ancer(PLC)流行病学发病率居全球第5位，死亡率居第3位。每年全球死于肝癌超过50万,90%为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma HCC）。全球每年新发肝癌65%发生在中国。沿海地区高发。浙江省肿瘤死亡原因的第1位因素。病 因病毒性肝炎黄曲霉菌酒精，化学致癌物病 理结节性：单个或多个大小不等结节散在肝内。病 理巨块型：单发性，也可由多个结节汇集成大块，有假包膜形成，中心区易发生坏死、出血。病 理弥漫型：结节很小，大小相差不多，布散全肝，病情发展快，预后很差。病 理肿瘤大小：微小肝癌（2cm）,小肝癌(2cm, 5cm),大肝癌( 5cm， 10cm),巨大肝癌(

5、 10cm)组织学分类：90%10%转移途径肝内播散：最常见。肝外血行转移：最多见肺，其次骨、脑。淋巴结转移：肝门部淋巴结最多见，其次胰周，腹膜后淋巴结。种植转移：比较少见诊 断临床表现血清标志物检测影像学检查临床表现肝区疼痛全身及消化道症状肝肿大并发症：肝昏迷、上消化道出血、癌肿破裂继发感染肝癌标志物检测血清甲胎蛋白(AFP)检测:AFP400ug/L,排除妊娠、活动性肝炎、生殖胚胎肿瘤AFP低度升高，结合影像学检查30%病人AFP阴性，可检测AFP异质体影像学检查超声：简单经济，普查工具CT:首要诊断工具，准确率高于超声MRI:补充诊断工具影像学检查选择性肝动脉造影：创伤性检查，必要时采用

6、。肝穿刺活检：有确定诊断意义，很少采用。有导致针道转移可能，在其他检查无法明确诊断或不适合手术时采用。诊 断遵循两个基本原则：1.早期发现 加强筛查工作。 高危人群的定期体检。2.全面 定性诊断 定位诊断诊 断60年代之前，肝癌诊断很困难。70年代，AFP的应用，诊断有了质的提高。80年代以后，B超，CT/MRI的普及，诊断由难变易。治 疗手术治疗肝动脉栓塞化疗酒精注射、射频、微波治疗肝移植治疗化疗放射治疗生物治疗手术治疗肝癌治疗的首选方法。50年代以前，我国手术治疗空白。50-60年代，吴孟超院士引领我国肝脏解剖和手术方面研究。目前，我国的肝切除数量居全球首位。21世纪，肝移植技术和先进器械

7、应用极大推动肝脏外科进步，肝脏切除进入无禁区时代。手术治疗选择性肝动脉栓塞化疗射频、微波、酒精注射治疗适应症：肿瘤较小、位置深在，不适宜手术或者手术创伤太大。对于某些肿瘤，能达到手术切除同样疗效肝移植治疗优点：治疗效果优于其他方法缺点：手术费用昂贵 器官短缺 不能避免转移复发 肝移植治疗放射治疗：不作为常规治疗方法，对于肝功能尚好，无法手术及介入治疗效果较差者。免疫治疗：干扰素、胸腺肽等，作为辅助治疗继发性肝癌主要来自消化道转移，治疗方法类似原发性肝癌肝脏良性肿瘤肝海绵状血管瘤肝囊肿肝海绵状血管瘤肿瘤生长缓慢，病程长，极少发生自行性破裂，增大后主要表现为肿瘤压迫症状，CT、MRI是主要诊断手段。手术切除是最有效的治疗方法。5cm以下随访，5cm以上根据症状、位置决定治疗方案鉴别诊断肝囊肿常见良性疾病，超声检查是首选方法。小囊肿不需处理，大而有症状者