支气管哮喘课件

1、 支气管哮喘1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求贝多芬1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳歌后邓丽君42岁时哮喘发作死亡支气管哮喘定义：由多种细胞（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T细胞，中性粒细胞，气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。反复发作性的喘息，气急，胸闷或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作加剧，可自行缓解或治疗缓解。病因个体变应性体质及环境因素的影响与多基因遗传有关(一) 病因 目前认为哮喘是一种有明显家

2、族聚集倾向的多基因遗传疾病，受遗传和环境多种因素的影响。 (一)遗传因素 现认为哮喘是一种有明显家族聚集倾向的多基因遗传病。多基因遗传病是位于不同染色体上多对致病基因共同作用所致，发病与否受环境因素的影响较大。所以，支气管哮喘是由若干作用微弱但有累积效应的致病基因构成了其遗传因素，这种由遗传基础决定个体患病的风险称为易感性，而由遗传因素和环境因素共同作用并决定个体是否易患哮喘的可能性则称为易患性。哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高在一个家系中，患病人数越多，其亲属患病率越高患者病情越严重，其亲属患病率也越高。哮喘的重要特征是存在气道高反应性。研究表明哮喘患者家属中存

3、在气道高反应性的基础，气道高反应性的遗传在哮喘遗传中起着重要作用。 (二) 激发因素 1.吸人物 吸人物分特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等;非特异性吸人物如硫酸、二氧化硫、氯气、甲醛、甲酸等。职业性哮喘的特异性吸人物有青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等。 2.感染 哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在病毒感染后，可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸道反应性增高。也可见到因寄生虫如蛔虫、钩虫感染而引发哮喘。 3.食物 尤其是婴幼儿容易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。 4.气候改变 当气温、湿度、气压和空气中

4、离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。 5.精神因素 病人紧张不安、怨怒、情绪激动等，也会促使哮喘发作，一般认为是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。 6.运动 约有70%-80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘，或称运动性哮喘。典型病例是在运动6一10分钟，停止运动后1一10分钟内支气管痉挛最明显，在30-60分钟内可自行恢复。运动后约有1小时的不应期。有些病人运动前后的肺通气功能测定能发现有支气管痉挛。运动性哮喘多见于青少年，如果预先给予色甘酸钠、酮替芬或氨茶碱等，则可减轻或防止发作。研究认为，剧烈运动后因过度呼吸，致使气道粘膜的水分和热量丢

5、失，呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过高，导致支气管平滑肌痉挛。 7. 哮喘与药物 以下常见药物可引起哮喘发作一肾上腺素能受体阻滞剂阿司匹林等非甾体类解热镇痛药阿司匹林哮喘 患者因患哮喘，伴有对阿司匹林耐受低下和鼻息肉或慢性鼻窦炎，因而又将其称为阿司匹林三联症。其临床特点有:服用阿司匹林类解热镇痛药诱发剧烈哮喘，其症状多在用药后2小时内出现，偶可晚至2-4小时;儿童患者多在2岁前起病，但大多为30-40岁的中年患者;女性多于男性;发病无明显季节性;病情较重又顽固，大多对糖皮质激素有依赖性;半数以上有鼻息肉，常伴有常年性过敏性鼻炎和(或)鼻窦炎，鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发;变应原皮试多呈阴

6、性反应;血清总IgE多正常;其家族中较少有过敏性疾病的患者。关于其发病机制尚未完全阐明。 8.月经、妊娠 不少女性哮喘患者在月经期前3-4天有哮喘加重的现象，这可能与经前期黄体酮的突然下降有关。如果病人每月必发，而又经量不多者，则可适时地注射黄体酮，有时可阻止严重的经前期哮喘。妊娠时哮喘症状可有改善，也可有恶化，但大多病情没有明显变化。如果对哮喘能进行恰当处理，则不会对妊娠和分娩产生不良后果。发病机制免疫学机制气道炎症气道高反应性神经机制发病机制 (一)变态反应 支气管哮喘的发病已被公认的主要为型变态反应。患者多为特应性体质，常伴有其他过敏性疾病，当变应原进人体内，在T淋巴细胞作用下，促使B淋

7、巴细胞转化为浆细胞，后者可合成高滴度的特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的受体。如果变应原再次进人体内，可与结合在受体上的IgE交联，合成并释放多种活性介质，致使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。而且炎症细胞在介质的作用下又可释放多种介质，使气道炎症加重。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应吸人过敏原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，在2小时左右逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应约6小时左右发生，持续时间长，可达数天。某些较严重的哮喘患者与迟发型反应有密切关系，其临床症状重，肺功能受损明显而持久，常需吸人糖皮质激素药物等方能恢复。双

8、相型哮喘反应。发病机制IgE的合成变态反应的作用神经机制免疫学机制血管通透性平滑肌收缩粘液分泌炎C浸润(二)气道炎症 是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的一种气道慢性非特异性炎症，是哮喘患者气道可逆性阻塞和非特异性支气管高反应性的重要决定因素。哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌痉挛(三)气道高反应性 气道反应性是指气道对各种化学、物理或药物刺激的收缩反应。气道高反应性（ AHR ）是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的气道收缩反应，是哮喘的重要特征之一。气道炎症是导致气道高反应性最重要

9、的机制之一。目前已公认AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、 COPD、过敏性鼻炎、支气管扩张、热带肺嗜酸性粒细胞增多症和过敏性肺泡炎等患者也可出现AHR。 (四) 神经因素病 理支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。临床表现症状：发作性伴有哮鸣音的呼气呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽为唯一的症状。可在数分钟内发作，用支气管

10、舒张药或自行缓解体征：过度充气，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。实验室和其他检查痰液检查呼吸功能检查动脉血气分析胸部X线检查特异性变应原的检测支气管激发试验在设定的激发范围内，如FEV1下降20%,可诊断为激发试验阳性.支气管舒张试验常用吸入型的舒张药有沙丁胺醇,等.如FEV1较用药前增加15%.且绝对值增加200ML.可诊断为舒张试验阳性.PEF及其变异率测定若昼夜或凌晨也下午PEF变异率=20%.则符合气道气流可逆性改变的特点.诊断标准1.反复发作喘息.气急.胸闷或咳嗽,多与接触变应原.冷空气.物理.化学性刺激.病毒性上呼吸道感染.运动有关2发作可在双肺闻及散在或弥漫性以呼气为主的哮鸣音,呼气

11、相延长3上述症状可自行缓解4.临床表现不典型至少有下列三项中的一项:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;昼夜PEF变异率=20%5.除外其它疾病引起的喘息.气急.胸闷和咳嗽符合14或4.5条者,可以诊断分期及严重程度分级急性发作期慢性持续期缓解期急性发作期指气促，胸闷，咳嗽等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常由接触变应原等刺激物或治疗不当所致。慢性持续期在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息，咳嗽，胸闷等）缓解期指经过治疗或未经治疗症状，体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持四周以上。鉴别诊断心源性哮喘 常见于左心衰竭，多有高血

12、压，冠心病，风心病和二狭等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，可闻及哮鸣音，左心界可增大，可雾化吸入B2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗，若迅速缓解，则可排除心源性哮喘。喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。支气管肺癌痰中可找到癌细胞，胸部X线，CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。变态反应性肺浸润患者常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影。可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。治疗脱离变应原药物治疗急性发作期治疗哮喘的长期治疗免疫疗法治疗目标(1)尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括

13、夜间无症状。(2)使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。(3)2激动剂用量减至最少，乃至不用。(4)所用药物副作用最小，乃至没有。(5)活动不受任何限制，与正常人一样生活、工作、学习。脱离环境中的过敏原：避、移、忌、替 治 疗治 疗一、药物治疗（一）支气管扩张剂 1.2受体激动剂 作用：使支气管平滑肌舒张 副作用：心悸，骨骼肌震颤；可使气道内 2受体功能下调及气道反应性增高 应间断使用 有吸入、口服和静脉用药三种剂型 2受体激动剂激活腺苷酸环化酶而增加平滑肌细胞内cAMP浓度从而使平滑肌松弛。对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用 克伦特罗(clenbuterol) 为强效选择性2受体激

14、动剂松弛支气管平滑肌作用为沙丁胺醇的100倍。心血管系统不良反应较少。特布他林(tertaline) 作用与沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射，是选择作用于2受体药中唯一能作皮下注射的药物。福莫特罗(formoterol)和沙美特罗(salmeterol)均为长效选择性2受体激动药，作用强而持久。临床常用的有：沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵) 对2受体作用强于1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的110。适用于夜间哮喘发作。短效：沙丁胺醇、特布他林、菲诺特罗长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 2.茶碱类 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，松弛支气管平滑肌， 口服给药：包括氨

15、茶碱和控(缓)释茶碱，其安全有效浓度为610mgkg 静脉注射氨茶碱首次剂量为46mg/kg注射速度不超过0.25mg(kgmin)，静脉滴注维持量为0.60.8mg(kgh)日注射量一般不超过1.0g。 不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。治 疗 茶碱难溶于水，为提高水活性，制成复盐为氨茶碱(aminophylline)等供临床应用。 茶碱的安全范围较小，尤其是静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。 (三).抗胆碱药阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩而起支气管舒张作

16、用.与2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者（二）糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。 常用吸人药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服剂：强的松、强的松龙。 静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙。（三）预防类药物 色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘。 酮替芬：过敏性哮喘。治 疗三.肥大细胞膜稳定药 色甘酸钠(sodium cromoglicate) 无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在接触抗原

17、前用药，可预防I型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。 体内过程： 口服吸收仅1，治疗支气管哮喘主要用其微粒粉末吸入给药。 临床应用： 主要用于支气管哮喘的预防性治疗。能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。 不良反应 ： 毒性很低。少数患者因粉末的刺激可引起呛咳、气急，甚至诱发哮喘。治 疗分级治疗1.间歇至轻度：2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠2.中度：吸入2 -受体激动剂或缓释片、茶碱、安可来、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素3.重度：规律吸入2 -受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸入糖皮质激素6000gd或口服强的松 维持量10g 原则

18、：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理祛除诱因持续吸氧吸入2 -受体激动剂应用糖皮质激素机械通气补液治 疗哮喘严重发作的抢救重度和危重度哮喘发作的处理1.补液 根据失水及心脏情况，静脉给等渗液体，用量2000-3000ml/d，以纠正失水，使痰液稀释。2.糖皮质激素 是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施。常用甲基强的松龙每次40-120mg静脉注射，在6-8h后可重复注射。3.沙丁胺醇(舒喘灵)雾化吸人、静脉或肌肉注射 (1)雾化吸人:浓度为0.5(W/V, 5mg/ml)的沙丁胺醇溶液lml，用适量生理盐水稀释后雾化吸入。以后可根据病情在2-6h后重复用药。 (2)皮下或肌肉注射沙丁胺：500ug/次(每次8ug/kg体重),4-6h可重复注射。 (3)静脉注射沙丁胺醇250ug/次(4ug/kg体重次)，注射速度宜慢(约l0min左右)，必要时重复用药。4.溴化异丙托品溶液250-500ug加入2ml生理盐水雾化吸人，一日4-6次。重度和危重度哮喘发作的处理（续）5.氨茶碱 如患