医院内部控制手册

1、 袄西飞医院内部控疤制手册 HYPERLINK l _Toc224985457 一、总则 HYPERLINK l _Toc222039043 （一）编制目的懊从完善组织治理爸和推进标准化管奥理两个层面来考疤虑，编制内部扒控制手册，为扒中航工业西飞工佰业（集团）有限敖责任公司的分支捌机构西安一四一拔医院（以下简称霸“按医院背”绊）优化流程管控拔、推进标准化管半理提供依据，也昂为医院开展内部斑控制工作提供可扳遵循的标准，同熬时有效满足医院颁要求。概括而言把，手册编制旨在袄实现以下目标：隘1.叭建立健全内部控稗制管理体系。结爸合内部控制工作颁要求，完善医院拌制度流程管理体伴系，建立具有医艾院自身特色

2、的内绊部控制体系，提芭高医院经营效率白和效果，为合规瓣经营、资产安全颁和信息真实提供靶合理保证。百2.绊固化形成内部控啊制工作机制。通俺过明确医院内部白控制的目标原则碍、职责分工，制败定一套规范化的敖工作流程，提出埃标准化的业务流暗程控制要求，配拜合开展内部控制瓣信息系统建设，板并持续培育良好拔的风险管理文化柏，以加强内部控俺制工作，为医院摆管理规范化和决稗策科学化提供参按照和支持。昂3.败规范加强内部控柏制评价工作。通叭过规范内部控制隘评价工作程序和绊标准，确保评价班结果的客观性和邦可比性；积极利翱用评价结果确定皑医院管理改进、挨审计、监察等监懊督工作的重点，绊以提高制度执行板力，促进风险预

3、皑控、过程控制和扮事后惩戒相结合笆，全面提升医院按管理水平和风险隘管控能力。 HYPERLINK l _Toc222039044 （二）编制原则拔1.癌方法性与实用性百相结合按本手册编制既参爸考了国际与国内捌内部控制理论和邦国内外大型罢企业拔的内部控制实践袄，又立足于俺医院胺自身的战略目标熬和管理特点，力般求与现有的管控搬模式艾及佰管理实际相衔接熬，充分考虑内控耙工作的可行性与版可操作性。手册百内容涵盖内部控瓣制体系建设基本昂要素和工作环节唉，对柏医院颁开展内控工作提罢出一套完整的方俺法论和指导原则邦；同时制定了具氨体的操作指引和皑标准化的工作模霸板，为爸医院哀内控日常工作提罢供依据。跋2.靶

4、风险预控与业务靶管理相结合搬本手册编制贯彻稗以风险为导向的按内部控制理念，霸将内部控制的工佰作要求落实到业岸务活动及流程标八准化管理中，明奥确管理界面、权搬限规范及关键控澳制点，提出细化拜到岗位的控制要拜求，引导各级责懊任主体在业务执安行上符合医院管懊控要求。绊3.邦满足外部监管与办提升内部管理相矮结合傲本手册编制以满啊足白国资委以及财政绊部对内部控制规靶范的隘监管要求为出发罢点，从胺内凹部控制角度提出百开展经营管理活芭动应遵循的控制芭要求，以期建立爱具有隘“按强支撑、短流程昂、高授权、大监坝督柏”奥特点的管理袄机制百，有效提升经营搬效率和效果的协败调性。（三）编制依据搬为确保摆医院拜内部控制

5、体系建般设的合规化及标坝准化，本手册编暗制在遵循摆医院凹内碍部控制版相关规定的基础昂上，同时参考了佰目前国际国内通扒行的内部控制标阿准，其编制依据般如下：蔼1.哎医院及医院相关阿制度；岸2.班中航飞机股份有熬限公司相关制度按、中国航空工拔业集团公司内部矮控制应用指引颁3.八目前国际国内通爱行的内部控制法颁规及相关标准巴，主要包括：拔企业内部控制版基本规范（财搬政部等五部委颁鞍布，财会澳扳2008哀澳7号）肮、办企业内部控制瓣应用指引（财翱政部等五部委颁版布，财会傲败2010胺啊4号）凹、半COSO-ER艾M企业风险管叭理整合框架拌（2004版）瓣。爱（四）奥内部控制体系框疤架熬1.袄内部环境。

6、内部阿环境是实施内部熬控制的基础，一奥般包括组织架构搬、发展战略、人安力资源、内部审氨计、医院文化、芭社会责任等。搬2.癌风险评估。风险哀评估是及时识别懊、系统分析经营颁活动中与实现内敖部控制目标相关哀的风险，合理确敖定风险应对策略按。哎3.芭控制活动。控制靶活动是根据风险伴评估结果，采用傲相应的控制措施扒，将风险控制在白可承受度之内。傲4.俺信息与沟通。信昂息与沟通是及时摆、准确地收集、碍传递与内部控制搬相关的信息，确稗保信息在组织内案部、医院与外部半之间进行有效沟昂通。芭5.半内部监督。内部唉监督是对内部控奥制建立与实施情唉况进行监督检查唉，评价内部控制版的有效性，发现艾内部控制缺陷，百应

7、当及时加以改爱进。柏（五）安内部控制组织结斑构与权责疤医院建立健全了败包括由决策层、半管理层、执行层板、监督部门组成埃的内部控制管理懊架构，明确了各皑层级的管理职责傲。败1.靶管理委员会 百（1）懊负责内部控制管皑理工作，主要负败责：皑（2）巴审议医院内控管耙理制度；澳（3）蔼审议医院内控管败理体系建设规划耙、整体框架；办（4）敖审议医院业务流暗程架构；奥（5）把审议管理层内部半控制评估报告；背（6）霸审议内控管理组颁织机构设置及其邦职责方案；扮（7）俺办理医院授权的癌有关内控管理的暗其他事项。2.经管科班经管科是内部控凹制管理工作的办耙事机构，主要负斑责内控体系建设翱、运行、维护的办组织及日

8、常监督拔工作，负责对内颁部控制体系运行扒状况实施过程监翱督和专项审计，颁经管科每年至少矮组织实施一次内熬部控制专项审计白。主要职责如下：暗（1）皑根据国家有关法埃律、法规及相关扳规定，负责组织颁制定内控管理制叭度；按（2）皑负责编制内控管捌理体系建设规划摆、体系框架，并艾组织实施；拜（3）半负责组织风险评白估工作，确定重拜大风险，建立风吧险数据库；扳（4）氨负责组织和协调邦业务流程管理相叭关工作；办（5）鞍负责组织风险控半制设计及实施；耙（6）敖负责内控管理体稗系日常维护；袄（7）白负责协调外部内跋控检查和审计；隘（8）唉负责拟定医院年背度内部控制评估艾报告，并上报至巴管理委员会；碍（9）斑负

9、责内控管理业凹务培训。绊3.阿其他管理部门安及各科室靶（1）挨负责组织本部门扮员工学习并实施办医院内控管理规佰范；耙（2）爱负责本部门业务摆流程描述与优化版；奥（3）班组织本部门风险扮控制措施的设计鞍及实施；拌（4）肮组织本部门内控颁管理规范的日常笆监督检查；澳（5）爸人力资源室负责芭将内控管理纳入罢绩效考核指标体哎系。半（六）伴手册执行与昂更新扒本手册作为医院爱开展具体工作的伴准则和指南，具案有约束性。一经背发布，医院及各哀级员工应遵照手俺册要求执行相关绊工作要求，规范岸开展内控工作，靶定期组织内控评艾价，积极利用评盎价成果，有效组跋织整改落实，持懊续提升医院管理暗水平。胺随着医院不断发案展

10、，外部经营环疤境和内部风险现疤状也会不断发生癌变化，医院内部扮的管控模式、组挨织架构、业务管昂控活动和工作流八程应随之动态调巴整；同时，随着凹内部控制经验的爸不断积累和信息氨化水平的提升，唉医院应适时改进傲和完善本手册的拌具体内容。拌经管科作为本手柏册管理与维护的跋归口部门，原则俺上根据年度内部癌控制实际情况，翱每年开展一次评暗估，并根据需要巴进行更新。更新隘资料主要来源于版：管理委员会、背管理层及各部门阿对内控的要求及板建议、医院各部澳门的管理实践、鞍年度内控评价结般果。持续修订、把完善和更新后的跋内部控制手册捌作为医院沉淀扳优秀管理经验，艾创新标准化管理懊和实现管理样板凹性目标的重要工皑具

11、之一，经邦审批后正式生效耙。暗（七）案手册暗颁布与生效半本手册奥于二一五年五百月颁布，自叭颁布之日起生二、内部环境耙内部环境是医院跋建立与实施内部跋控制的基础，主拜要包括组织架构哎、发展战略、人扳力资源政策、内搬部审计、医院文肮化、反舞弊、信敖息系统管理和社斑会责任等内容。（一）组织架构1.控制目标埃医院应当按照国背家有关法律法规熬、医院章程相关安要求，结合本医拌院实际，明确医阿院内部各层级机澳构设置、职责权皑限、人员编制、敖工作程序和相关吧要求的制度安排哎。具体包括：叭（1）佰应建立合理的内笆部管理组织机构拌；拌（2）哀应根据运营目标安、运营职能和监笆管要求，明确界版定各管理部门和八岗位的权

12、力和责霸任分配体系。2.管控措施暗（1）傲明晰职责权限巴1）班医院设院长1名版，按依据唉医院摆章程昂，院长奥授权行使以下职巴权：埃皑主持医院的发展敖、经营管理工作鞍，组织实施管委按会决议；碍摆组织拟定医院年昂度工作计划、固半定资产投资(修澳理)计划和新业癌务新技术的研发皑计划；碍八组织拟定医院年敖度财务预算、年唉度财务决算；版吧组织拟定医院内爱部管理机构的设肮置方案；巴般组织拟定医院基扮本管理制度；拌奥组织制定医院的凹具体规章；胺凹向管委会提请聘岸任或解聘医院副班院长及管理人员班；盎哀决定聘任或者解隘聘除应由管委会扒聘任或解聘以外班的管理人员；爸斑对医院经营活动矮中发生的重大事哎项及时向管委会

13、爱报告；柏吧管委会授予的其霸他职权。 把2）扮领导班子成员,颁对院长负责，并矮在职责范围内或爸根据院长授权处败理相关工作和签凹发有关业务文件背。澳（2）把合理设置组织机拌构背医院组织结构图埃如下图2-1所半示。医院办公室经 管 科总 务 科网络中心保卫室总务室洗涤中心人力资源室会计室收费室医保办西飞医院敖图 2-1 医安院组织结构图扮医院将背结合内外部环境班变化班，定期疤对现行组织机构俺及其运行状况进皑行综合分析，蔼予以把优化调整办，确保组织机构板设置的合理性。搬（3）稗有效分配职责权颁限熬医院已制定并发皑布各部门职责条懊例管理文件及各八部门各类人员岗皑位说明书等内部霸管理制度，但目败前医院内

14、部环境胺有所变化，故应耙将发布的职责条岸例、制度、岗位版说明书等内容进鞍行更新与修改，暗对各部门职责权白限进行合理分解拜和有效配置，避癌免部门职责模糊跋、重叠或空白地佰带，确保权责对扒等、不相容职责搬相分离。 （二）发展战略1.控制目标 氨发展战略是医院办在对现实状况和斑未来趋势进行综皑合分析和科学预般测的基础上，制埃定并实施的中长绊期发展目标与战矮略规划。建立科版学、完善的战略办制定、战略实施班以及战略调整的败内部控制体系，芭为医院找准市场白定位、明确发展暗方向、实现发展案战略提供坚实保氨障。2.管控措施（1）职责权限1）管理委员会芭A版审议决定医院战懊略规划；佰B.败审议决定医院年靶度财务

15、预算、年爸度财务决算；艾C.斑审议决定医院年半度工作计划和年捌度固定资产投资般（修理）计划；傲D.败审议决定医院内芭部管理机构的设芭置，报公司人力百资源处备案；哎E.安提议聘任或解聘吧医院副院长及高靶级管理人员；摆F.办审议决定聘任或凹解聘医院管委会矮秘书；按G.拌审议决定医院哎薪酬分配方案翱；白H.办审议批准医院内隘部基本管理制度斑；坝I.疤医院及管理办癌法规定的其他版职权。2)院长靶医院院长行使下柏列职权：班A.邦主持医院的发展般、经营管理工作吧，组织实施管委八会决议；奥B.岸组织拟定医院年吧度工作计划、固爸定资产投资(修碍理)计划和新业搬务新技术的研发啊计划；艾C.佰组织拟定医院年岸度财

16、务预算、年叭度财务决算；半D.叭组织拟定医院内笆部管理机构的设案置方案；扳E.柏组织拟定医院基安本管理制度；败F.白组织制定医院的靶具体规章；拌G.凹向管委会提请聘扳任或解聘医院副芭院长及管理人员般；柏H.邦决定聘任或者解啊聘除应由管委会柏聘任或解聘以外蔼的管理人员；疤I.艾管委会授予的其氨他职权。伴3)办其他职能部门袄A.翱为战略环境分析安提供相关信息；爸B.白为战略风险分析敖框架提供相关建绊议；阿C.班按照分工分解战佰略目标，协调或办具体执行计划；(2)控制措施1)战略制定爱医院依照相关制挨度的要求和程序案，对医院的战略俺目标、战略规划白与业务计划进行般制定和调整，并熬组织战略的具体败实施

17、和后续评估矮工作。碍医院主要依据市瓣场发展趋势预测埃，综合分析内外案部因素对发展战扒略的影响，组织百各方面的专家对碍战略规划草案进靶行评审与修改，昂经医院管理委员盎会研究决定后，凹提交至医院。3)战略实施疤医院通过组织有皑关部门制定年度吧经营计划、编制碍全面预算等方式哎，将医院战略分昂解到医院各部门坝，并纳入年度绩懊效考核。通过培肮养与战略匹配的背医院文化，保证埃战略得以有效的疤贯彻实施。 邦 (三)人力资源1.控制目标哎医院应重视人力扮资源管理，建立巴科学的人力资源稗政策，规范人力叭资源管理机制，颁加强人力资源激邦励与约束机制，阿以充分调动整体矮团队的积极性、耙主动性和创造性办，全面提升医院

18、邦的核心竞争力。版 2.管控措施翱医院聘用的职工氨与西飞集团签订坝劳动合同，与医班院签订岗位合同斑。暗医院使用的劳务笆派遣工，与派遣翱机构签订劳动合百同，与医院签订跋岗位合同，并执挨行西飞集团医霸院使用劳务派遣班工暂行管理办法伴。稗医院院长、副院按长、院长助理的般岗位合同与管委阿会主任签订，其邦他员工的岗位合绊同与医院院长签靶订。肮新招大学生和专办业人才由医院提阿出招聘计划，管碍委会批准后，报板公司人力资源部拜审核，由公司人隘力资源部统一组摆织招聘。扳其他职能部门配坝合医院人力资源暗室做好人员的培癌训和管理工作；芭协助人力资源室拜拟定年度人力资捌源计划。（四）内部审计1.控制目标霸通过对医院日

19、常摆经营管理工作的拜再监督，强化内吧部管理控制，对版业务管理活动做翱出客观、公正的拜审计结论和意见把，及时发现问题按纠正错误，堵塞俺管理漏洞，减少翱损失，保护资产扳的安全与完整，扮提高HYPERLINK http:/ o 案会计资料跋拜会计资料颁的真实、可靠性白。 2.管控措施（1）职责权限1）管理委员会安2）盎审批内部审计制版度、年度内部审耙计计划，审核年唉度内部审计工作岸报告；扳3）巴决定聘用或解聘盎承办审计业务的般会计师事务所，拌并决定其报酬；胺4）拜审批医院经营者把经济责任审计结岸果、重大投资项岸目和财务开支的暗专项审计结果。(2)经管科斑1)扮负责制定医院内版部审计规章制度半，编制医

20、院内部按审计工作计划并按组织实施及考核矮；按2)疤负责组织和管理耙医院内部审计工笆作；拔3)邦负责管理医院财芭务收支审计、经佰济效益审计和内啊部控制制度评价办工作，根据需要奥开展专项审计工拔作； 八4)吧负责医院主要负班责人的经济责任氨审计工作；巴5)岸负责检查审计意疤见执行落实情况澳，督促被审计部爸门整改；盎6)绊负责指导医院的邦内部审计工作；翱7)跋配合上级机关对把医院的审计和检碍查；袄8)柏负责内部审计工捌作信息统计工作吧。扳3)爱其他职能部门爸医院各职能机构百应当积极配合内凹部审计工作。(1)管控措施靶1)伴建立规范的内部暗审计工作管理制霸度。巴医院按照上级有柏关规定，制定和把完善内部

21、审计工捌作制度，编制内巴部审计工作计划埃，定期向医院主案要领导和上级内搬部审计机构提交吧内部审计工作报扳告。 皑院办负责医院系氨统内部审计报告霸的收集、归类、八整理、保管、报俺送和反馈，并提耙出年度内部审计盎报告的重点和要扒求。 隘医院内部审计包埃括经济责任审计板、经济效益审计斑、管理审计、工芭程立项审计、工熬程预算审计、在傲建工程跟踪审计拔、工程竣工决算败审计、财务决算岸审计、财务收支扒审计、内部控制拔与风险管理审计扳、专项审计调查绊等。捌2)佰建立健全业务管罢理过程的内部审坝计机制。按通过开展重点建凹设项目过程跟踪埃审计工作，制定哀相关工作制度和案实施办法，将审巴计关口前移，对捌重点项目进

22、行跟唉踪审计，随时发班现问题随时纠正靶，避免因事后审八计，对造成的损唉失和存在的问题氨无法弥补或纠正拌。通过开展跟踪搬审计，加强对建稗设项目从立项、蔼施工、监理、合哎同、招投标、投蔼资、质量、工期挨、安全等各方面碍的动态管理。阿3)鞍加强审计整改意把见的落实监督，百切实保障审计整哎改的工作实效。疤医院对所有审计敖项目建立跟踪台罢账，对审计发现斑的问题要求各部百门明确责任人员拌，限期整改。院绊办定期将下发的爱审计意见汇总、叭整理、归类和分唉析，会同相关职扒能部门，采取审绊计联席会议的方白式，共同研究审肮计报告中发现的八问题，分析产生般的原因，针对性搬地制定措施。 (五)医院文化1.控制目标耙加强

23、风险防范意巴识和法制观念，扮医院管理层应该芭以身作则追求较袄高的诚信与道德摆标准，并规范员霸工的行为，全力拜营造良好的组织板文化。具体内容吧包括：敖（1）绊文化建设。医院办要培育积极向上癌的价值观和社会颁责任感，倡导诚叭实守信、爱岗敬昂业、开拓创新和皑团队协作情神，俺树立现代管理理袄念。翱（2）跋风险意识。包括案医院在介入新业拔务前，应经过仔摆细的风险和收益蔼分析后再采取行拔动；是应积极介熬入风险特别高的拌业务。 敖（3）奥法制建设。医院败应加强法制教育鞍，增强高级管理叭人员和员工的法版制观念，严格依爸法决策、依法办俺事、依法监督。敖 芭（4）颁管理层应该在言袄谈和行动的方式般中表现出对道德皑

24、标准一丝不苟的凹遵循，并向员工矮传达诚信与道德傲标准，以保证道哀德标准必须不折澳不扣地执行，具皑体包括：艾1）霸道德标准是全面啊的,针对利益冲白突、非法或其他般不当付款、反不把正当竞争准则、哎内幕交易。艾2）伴医院对道德标准霸进行有效地宣传案推广。凹3）摆员工知晓什么行翱为是可接受的，鞍什么是不可以接叭受的，以及当遇板到不当行为时应皑该采取的行动。2.管控措施 懊以西飞理念和稗西飞纲领为指芭引，秉承医院发哎展战略，在医院颁全面实施文化管版理，以文化启迪邦思想、把握方向袄，逐步完善、纵败深管理的有效机盎制，使广大干部矮对医院的发展目澳标、管理思路、隘管理办法在认同扮、领悟的基础上阿，不断渗透到各

25、俺部门、各班组，按使医院全体员工扒统一思想、统一胺认识，并付诸于笆行动，落实到具板体工作中，用文败化创造价值。整奥合价值观念，创败建学习型组织。蔼提高管理绩效，靶履行社会责任。氨 凹（六）半社会责任1.控制目标唉医院在经营发展隘过程中注重履行瓣社会责任肮,在日常管控中霸严格落实安全生胺产责任制，着力哎提升安全生产意佰识，保障员工安捌全生产；建立质佰量管理体系，强背化质量过程管理懊，提升质量信誉碍；加强环境保护佰与资源节约，营霸造良好的生态文绊明和社会文明；埃促进就业，保障耙员工权益，提高哎员工责任心和工扮作积极性；遵循碍法律法规，诚信百开展经营业务活爱动，履行应尽义绊务。通过将社会颁责任融入医

26、院经耙营管理之中，百不断提高医院治摆理水平和可持续斑发展能力，提升叭医院社会熬责任竞争力，创办建良好的瓣医院伴形象。2.管控措施碍医院根据国家有袄关安全生产的规爱定，并结合医院白实际情况，建立碍了严格的安全事搬故应急预案，落懊实日常安全监督扮，采用多种形式百增强员工安全意傲识，重视生产岗百位安全培训，对翱于特殊岗位实行袄资格认证制度，霸同时强化安全生胺产责任追究制度肮，切实做到安全拔生产。三、风险评估邦风险评估指医院挨为了实现发展目疤标，按照特定规绊范和标准要求，奥评估影响医院目罢标实现的各种不哎确定因素，并采埃取应对策略的过耙程。风险评估是绊内部控制的重要叭环节，主要包括败目标设定、风险捌辨

27、识评估、重大白风险应对、风险绊管理监督与改进袄。跋（一）霸风险框架结构稗1拔风险框架介绍瓣遵循中国航空巴工业集团公司内八部控制应用指引澳的风险分类方昂法，公司风险框半架分三级，分别跋是一级风险、二坝级风险与三级风绊险。搬（1）搬一级风险分为战跋略类、运营类、扒财务类、人力资绊源类、质量类、拌市场类、外部环叭境类、对外投资扮类、保密安全类扮、法律类和廉洁挨类共11个类别肮。翱1）拜战略类风险：主隘要指医院所处的耙战略环境变化或跋战略管理过程中癌的不确定因素，吧对医院造成影响扳的风险，包括宏袄观环境变化、相凹关政策调整、行佰业周期性影响等背系统性风险，以挨及在战略研究、昂制定、执行、调熬整过程中策

28、略、阿程序和执行问题肮等。败2）稗经营类风险：主唉要指医院在经营叭过程中，由于外哀部环境的复杂性坝和变动性以及主捌体对环境的认知八能力和适应能力稗的有限性，而导啊致的运营失败或百使经营活动达不柏到预期的目标的傲可能性及其损失办。包括研发设计肮、基建技改、采碍购、生产销售等败。佰3）拔财务类风险：主艾要指医院财务结肮构不合理、融资岸不当使医院可能案丧失偿债能力而半导致预期收益下班降和陷入财务困皑境甚至破产的风爱险。包括预算管隘理、融资、资金柏管理、税收管理昂、资产管理、会拌计核算、财务报暗告、保险等环节岸的管理程序、管半理策略或执行中芭的问题等。盎4）肮人力资源类风险百：主要指由于人暗力资源引进

29、、退芭出或者激励机制暗不合理，造成人昂力资源缺乏或过霸剩、结构不合理昂、开发机制不健拌全、关键岗位人板才流失、经营效叭率低下或关键技奥术泄密。扳5）颁质量风险：主要蔼指服务质量低劣叭，侵害消费者利俺益，可能导致医碍院巨额赔偿、产扳生严重社会影响昂、形象受损甚至懊关闭。碍6）岸市场类风险：主捌要指市场环境因唉素变化，对医院伴造成影响的风险把，包括服务需求按变化，市场竞争拜状况、服务/服把务价格波动等。板7）坝外部环境类风险半：主要指医院宏把观外部环境变化耙造成的对医院战巴略目标实现的不扮确定性，主要包胺括：国家政策风坝险、国际政治风败险、宏观经济风叭险、自然环境风叭险等。皑8）版对外投资类风险靶

30、：主要指对外投扮资项目未经科学芭、严密的评估和坝论证或未经适当哀审批或超越授权癌审批或对外投资捌项目缺乏有效的把管理，导致决策敖失误或投资收益败受损。主要包括颁投资立项风险、捌投资管控风险及懊投资退出风险。拔9搬）氨保密安全类风险皑：主要指医院保鞍密安全措施不到斑位，造成医院知按识产权秘密泄露摆或安全事故，给百医院财产或声誉罢造成损失。埃10板）哀法律类风险：法碍律风险是指医院啊在运营过程中因澳自身经营行为的巴不规范或者外部颁法律环境发生重袄大变化而造成的胺不利法律后果的爱可能性，以及因绊违反法律或监管氨要求而受到制裁隘、遭受经济损失扮以及因未能遵守靶所有适用法律、跋法规、行为准则半或相关标准

31、而给挨医院信誉带来的班损失的可能性。爸11般）白廉洁类风险：主版要指由于医院人伴员个人行为规范拌或职业操守问题班，故意违反法律袄法规、医院规章挨制度或职业规范板的风险。笆（2）笆二级风险是一级拔风险的细化，主疤要根据风险在不隘同业务类别或流埃程上的分布划分岸，具体划分如下凹表所示：百1）耙在战略类风险下爸设置了战略制定胺风险和战略实施败风险两项二级风捌险；白2矮）坝在经营类风险下拜设置了研发设计百风险、基建技改斑风险、采购风险凹、经营风险、技阿术风险、服务风挨险、安全风险、斑审计风险、信息班化风险、综合事爱务风险、医院文颁化风险、新闻舆岸论风险等十二项班二级风险；耙3捌）版在财务类风险下啊设置

32、了资金管理爸风险、信用风险敖、预算风险、成阿本控制风险、汇扳利率风险、资产案管理风险、担保熬风险、财务信息扒风险、债务风险啊、税务风险等十白项二级风险；昂4耙）哎在人力资源类风扮险下设置了人力柏资源规划风险、哎人才引进风险、耙岗位设置风险、啊人才激励与考核爸风险、教育培训傲风险、人力资源鞍退出风险、人力败资源日常管理风癌险等七项二级风靶险；斑5扳）翱在质量类风险下瓣设置了质量体系斑风险、服务质量芭风险、质量检测按风险等三项二级伴风险；隘6拌）稗在市场类风险下版设置了需求波动盎风险、供给波动案风险、竞争风险斑等三项二级风险佰；凹7吧）埃在外部环境类风俺险下设置国家政傲策风险、国际政傲治风险、宏观

33、经肮济风险、自然环瓣境风险等四项二爱级风险；昂8）靶在对外投资类风案险下设置投资立耙项风险、投资管唉控风险、投资退矮出风险等三项二办级风险；半9）安在保密安全类风氨险下设置了保密蔼风险、安全风险皑、节能环保风险叭等三项二级风险罢；哀10）扮在法律类风险下绊设置合规风险、敖合同管理风险、班诉讼风险、知识班产权风险等四类哀二级风险；板11）摆在廉洁类风险下安设置了廉洁风险斑等二级风险。拜（3）暗三级风险是对二绊级风险的进一步懊细化。结合公司半实际业务特点，安分别在二级风险白分类框架下定义拌了研发规划风险安、技术研发风险佰、技术执行风险绊等共18项三级八风险。澳2.碍医院风险结构图板根据医院的目标靶

34、体系和业务特点把，目前的风险结俺构包括风险类别邦和风险事件。风办险分类结构如下邦图3-1所示。稗风险分类结构根爸据所处发展阶段翱、业务结构、管罢控模式以及风险邦特点变化，进行隘动态调整。西飞医院风险分类框架耙图3-1 风险哎分类结构（二）目标设定拌风险是不确定因傲素对医院目标的跋影响。目标设定懊是风险辨识、风拔险评估和风险应坝对的前提。开展拜风险管理与内部拜控制工作，需综盎合考虑医院的战伴略、经营、报告碍、合规等多种目岸标。绊战略目标反映了稗医院的使命与愿暗景。扮经营目标与医院半经营的效果和效八率相关，包括业傲绩和利润性目标傲，这类目标与医拌院结构和经营业稗务的选择相关，伴需要反映医院运霸营所

35、处的特定的埃经营、行业和经扳济环境。把报告目标与报告吧可靠性相关，包邦括内部与外部报拔告。疤合规目标涉及医白院必须遵守的法袄律法规，主要取奥决于外部因素，盎某些情况下所有班医院的此类目标爱都基本相似，但昂在另一些情况下碍，医院也面临一搬些特殊的行业性肮的合规目标。胺医院通过有效的办风险管理与内部办控制工作，制定拔相关制度与流程袄，确保战略、经阿营等目标与医院隘使命相协调，并百根据设定的控制版目标，全面系统暗持续地收集相关斑信息，结合实际俺情况及时进行风傲险评估。（三）风险辨识1.信息收集碍根据医院风险分靶类结构，医院应半持续关注并收集败与医院风险和风靶险管理相关的各胺类信息，通过对扳初始信息进

36、行必哎要的筛选、对比罢、统计分析，总隘结提炼现有及潜板在的内外部风险袄，熬为风险败识别和颁评估提供依据和百基础。（1）收集方法耙风险信息收集是隘风险管理的常规叭性工作，也应体俺现在战略研究、俺投资分析、项目按评价、市场决策把等重要经营管理扒活动中。板医院可通过实地板调研、问卷调查凹、专题研讨、专挨家访谈、日常经癌营管理数据分析绊等方式，或利用袄外部信息渠道、爱借助外部力量定哎期开展信息收集岸。（2）收集要点扮结合风险框架分叭类结构，进行八战略、财务、运阿营、绊市场、法律等哎各类信息昂收集的要点如下靶所述：1）战略类信息拔医院收集稗战略方面矮信息，罢应关注并收集下叭列各项基本数据袄及内外部相关案

37、凹例：百经济政策以及经办济运行情况、本拌行业状况、国家颁产业政策；罢行业竞争形势、安主要竞争对手及哎战略合作伙伴的百情况；白医院、医院稗战略规划、经营白计划及重大投资盎的执行情况、经皑验总结及问题分蔼析；2）财务类信息胺医院收集盎财务方面版信息，佰应关注并收集下半列各项基本数据稗及内外部相关案办例：跋国内会计准则、笆医院癌会计准则；合规要求；稗医院艾的财务结构、资盎本成本、偿债能摆力、现金流及投百资收益情况；扳成本核算、资金袄结算和现金管理瓣业务中曾发生或把易发生错误的业蔼务流程或环节；氨环保费用、政策蔼优惠费用；艾同行或其他因财耙务风险导致医院哀危机的案例。3）运营类信息般医院收集爸运营方面

38、板信息，瓣应关注并收集下霸列各项基本数据熬及内外部相关案搬例：按医院组织效能、瓣管理现状、组织巴文化，高、中层耙管理人员和重要袄业务流程中专业鞍人员的知识结构摆、专业经验； 熬质量、安全、环翱保、信息安全等佰管理中曾发生或胺易发生失误的业澳务流程或环节；扮因医院内、外部唉人员的道德风险百致使医院遭受损背失或业务控制系啊统失灵；半对现有业务流程案和信息系统操作傲运行情况的监管扒、运行评价及持啊续改进能力；佰医院风险管理的拔现状和能力。4）市场类信息爱医院收集市场坝方面办信息，哎应关注并收集下靶列各项基本数据肮及内外部相关案柏例：啊产业链上下游供板需关系变化及对拌医院罢的影响；5）法律类信息办医院

39、收集爸合规方面白信息，巴应关注并收集下碍列各项基本数据败及内外部相关案艾例：案与癌医院艾相关的政治、政耙策和法律环境，百包括对其现状的扳分析和变化及影熬响的分析；疤 瓣影响医院的新法败律法规和政策；稗医院疤签订的重要合同岸和协议的订立、翱执行情况；坝医院扒发生的重大法律鞍纠纷、重大诉讼昂案件；同行业内暗其他伴医院霸发生的重大纠纷把和诉讼案件；矮医院芭内部人员道德操百守的遵从性拔。2.风险识别爸依据风险信息收背集情况，医院应伴及时识别各业务氨板块、各项重要袄经营活动及重要凹业务流程中对业摆务和管理目标有斑影响的风险事件澳，形成风险事件摆库，昂为风险拔评估背提供基础资料。（1）识别思路班结合医院既

40、定战拌略目标、经营目芭标、报告目标和扒合规目标，医院敖各部门运用不同肮的识别方法，查俺找自身业务活动皑或工作流程中涉笆及的风险事件，安并对产生原因、昂可能给医院带来坝的影响进行分析岸，最终按形成版医院霸整体层面的风险办事件库澳。叭在进行风险识别按时，医院应关注癌以下事项：澳1）昂准确拜识别内扳部和俺外部风险板：对拔商业、政治、社瓣会、摆法律傲等外部因素熬和氨管理、财务、安八全环保等内部因跋素扒予以综合考虑埃，准确识别邦医院笆内部风险和外部碍风险。白2）拜关注历史数据和颁未来预测爸：一方面，医院奥应案关注历史数据，隘对本败医院搬和行业常见的风傲险和叭过去版发生的历史事件按进行整理、分析懊和总结，

41、为防范艾和减少风险事件叭反复提供依据安；另一方面，医哎院也应关注对未拜来风险的预测，搬提前预防，跟踪扳其发展趋势。 霸3）捌区分纯粹风险和艾机会风险坝：医院按应明确扒区分摆纯粹风险和机会案风险，对纯粹风敖险加以应对和控癌制，对机会风险般应当充分把握和蔼利用。皑 （2）识别方法版风险盎识别案常用的方法和工碍具包括盎：八问卷调查法、研败讨会法、流程图捌法、情景分析法翱、风险结构分解白法、PEST分傲析法等。伴1）叭问卷调查法盎：碍问卷调查法是用瓣来记录和整理数敖据的常用工具俺。医院通过啊确定辨识范围半、傲下发风险辨识问鞍卷，广泛收集颁、半识别伴医院各白层面及业务开展佰中所存在的风险拜；巴也可将拌医

42、院碍可能发生搬的拔风险列于一个表袄上，供识别人员隘进行核对伴确认啊。拌2）俺研讨会扒：懊研讨会是风险管伴理中比较常见的盎有效工具。把跨蔼部门澳、癌不同级别的管理绊人员召集到一起斑，班对笆风险事件识别进奥行讨论昂；瓣头脑风暴是研讨办会的一种形式。胺3）氨访谈瓣：凹访谈是对领导、扮专家、相关管理笆人员等进行面对芭面或者电话交流背，了解其对风险罢相关问题的看法扮、建议等。扳4）办流程图法拌：瓣流程图法俺通过艾对流程的分析，跋帮助安发现和识别风险颁所处的具体环节霸以及扮各环节之间存在般的风险拜、唉风险吧动因皑和影响。懊5）芭情景分析法叭：爸情景分析法通过暗有关描述、数字埃、图表和曲线等矮，对未来的某个

43、败状态或某种情况拔进行详细地描绘埃和分析，从而识唉别引起风险的关唉键因素及其影响傲程度。暗6）拔风险结构分解法暗：懊风险结构分解法岸将风险按照其内爸在结构进行逐层挨分解芭，白形成结构示意图吧，把各级风险的肮地位与构成直观叭地表示出来易于邦检查和管理风险埃事件。氨7）奥 伴PEST分析法霸：把PEST分析法鞍是调查组织外部奥影响因素的方法鞍，其每一个字母袄代表一个因素，爱可以分为政治因叭素(Polit埃ical)、经翱济因素(Eco盎nomic)、百社会因素(So隘cial)、技颁术因素(Tec岸hnologi捌cal)四大因白素，吧从这四个因素出哀发摆分析霸医院拜所面临的外部风坝险状况。（3）

44、识别结果半医院对识别出的靶风险事件进行系暗统性整理、筛选扒、归纳和整合，扒建立风险事件库背，总结历史经验拜、教训，坝反映目前面临的班主要风险摆，有效提升风险稗预控和应对能力叭。碍各唉部门挨应当在癌医院隘的统一政策和方啊法论指导下建立唉风险事件库，保凹持班医院矮系统内风险事件坝库的统一协调，柏避免重复工作，巴实现佰医院办系统内风险事件傲库的共享。（四）风险分析般医院应结合风险摆识别情况，依据奥风险复杂程度和安重要性选择适当捌的分析技术和方佰法，按照风险发拌生的可能性及影啊响程度进行分析版、评价和排序，肮从而确定医院当佰前的重大风险，蔼为医院高层的风埃险管理决策提供唉依据信息。 1.定性分析 斑定

45、性分析是对风啊险事件的各项定拌性描述的属性信坝息进行整理和分爸析，包括动因分按析、影响分析、邦责任岗位分析、俺风险与内部控制扮对照分析、KP稗I分析等拌。扳（1）柏动因分析：分析跋风险发生的深层柏次动因，确定风疤险产生的关键性稗驱动因素，从而奥从根源上控制风颁险，提高风险管耙理效率和水平。搬（2）扳责任岗位分析：半明确风险的控制八和监督等的责任耙归属，提高风险板管理的整体效率艾，为完善岗位考澳核体系提供信息奥依据。矮（3）懊风险与内部控制捌对照分析：将风搬险与管控风险的哎内部控制活动进板行对应，明确胺医院俺面临的风险、主碍导责任部门、相吧关制度流程，从唉而将风险管理融柏入日常工作，实奥现风险管

46、理和内俺部控制的结合。奥（4）扮 摆KPI分析：分耙析某一风险事件拜影响到的各项绩隘效考核指标，为矮未来确定各个风跋险的监控指标、阿达到风险预警和白监控的目的提供半信息癌依据。2.定量分析罢定量分析是对风搬险的各项定量描颁述的属性信息进肮行整理和分析，懊包括风险影响程靶度分析、发生可埃能性分析、风险耙水平分析等芭。白（1）敖风险事件影响程笆度瓣：指该伴风险会对埃医院昂经营目标所产生背影响的大小。凹医院根据自身版实际情况，设置笆不同的影响维度扳；岸根据对不同维度八的影响程度，又暗可分为5个等级凹，分别赋予1分疤至5分，表示影哀响程度依次加强跋。板（2）笆风险发生的可能芭性把：耙指在吧医院耙目前的

47、管理水平暗下，风险事件发暗生概率的大小或靶者发生的频繁程柏度。风险事件发哀生的可能性分为隘 5个等级，分邦别赋予 1 分班至 5分，表示芭可能性逐渐增加耙。矮（3）奥风险水平疤：颁指风险事件的影皑响程度与发生可半能性的乘积，通伴过风险水平的大靶小可以对所有风昂险进行总体分析罢，判断各个风险艾的重要性特征。（五）风险评价疤医院应根据风险暗分析结果，结合熬医院自身的风险癌偏好和风险承受稗度，对各风险进氨行排序，确定重鞍大风险、重要风碍险以及一般风险办。对于评价出的伴重大风险，应将爸其作为当年风险癌管理工作的重点靶。巴1.啊风险偏好与风险瓣承受度柏风险偏好是指跋医院碍在承担风险的种啊类、影响程度限拔

48、额等方面的基本罢态度，是管理层坝、员工等利益相矮关者期望和要求百的集中体现，反笆映了风险与收益柏的平衡。风险偏哀好要解决的是埃“颁医院愿意承担什斑么风险哎”吧的问题，是板医院翱在实现其战略目百标的过程中愿意敖接受风险的描述拌。罢风险承受度是指拜医院傲愿意承担的风险稗限度，也是风险拜偏好的边界，它佰清楚表达风险偏暗好的内涵。风险奥承受度一般通过芭具体指标来体现疤或衡量。伴医院应综合考虑唉自身业务目标、版管理能力和资源挨条件，皑正确认识和把握岸风险与收益的平挨衡扳，确定风险偏好扒和风险承受度，隘并据此确定风险熬的预警线及相应伴采取的对策。爸（六）扒重大风险唉应对靶医院应在风险评绊估的基础上，结暗合

49、风险偏好和风班险承受度，针对氨评价出的重大风邦险选择风险管理颁策略，制定应对伴措施和解决方案邦，并通过风险监靶控与报告，确保佰风险管理策略和绊应对的有效实施唉。 懊1.阿风险案管理拜策略伴医院应针对不同案风险特点，结合耙自身风险偏好和班风险承受度，研霸究确定风险管理笆策略。艾风险斑管理傲策略主要包括以暗下几种：哎（1）败风险承受：斑医院搬对埃自身斑发展所必须承担爸的相关风险，在拔权衡收益和成本瓣之后，准备依靠翱内部自身资源不坝采取降低风险的坝控制措施来实现柏抵御风险的各项癌措施。耙（2）板风险规避：败医院昂对超过自身风险罢承受能力的风险哀，采用放弃或者拔停止与该风险相爸关业务活动以减邦轻和避免

50、损失的袄方法。埃（3）板风险分担：爱医院拔对于可以外部力岸量来转移或分担佰的啊相关风险，爸采用绊业务外包、购买瓣保险等昂方式，疤使风险能够控制八在柏医院霸可以承受范围之霸内。败（4）摆风险降低：医院罢通过综合采取战捌略、运营、财务耙等各项旨在减少邦和控制风险发生叭可能性和影响程皑度的各种方法埃。啊医院应结合不同般发展阶段和业务敖拓展情况，持续跋收集与风险变化坝相关的信息，进疤行风险识别和风俺险分析，及时调邦整风险管理策略疤。俺2.佰风险应对邦措施和解决方案背医院版应根据风险管理按策略，针对俺每一项坝重大风险挨，柏从战略和运营、叭制度和流程、人袄员和组织架构、蔼技术与数据、绩昂效监督以及风险佰理

51、财等方面入手癌，般梳理现有解决方癌案捌，蔼制定风险管理应挨对方案。矮医院院办根据评鞍估出的重大风险巴，确定对应的重奥大风险主导部门熬以及相关责任部傲门，并组织开展挨制定重大风险应奥对方案。院办白应定期对重大风凹险应对计划和方背案的执行情况进稗行跟踪检查，并绊协调跨部门的重邦大风险管理事宜隘。叭同时，医院笆还应建立重大风捌险预警机制和突艾发事件应急处理耙机制，明确风险袄预警标准，对可瓣能发生的重大风敖险或突发事件，斑制定应急预案、板明确责任人员、埃规范处置程序，绊确保突发事件得背到及时妥善处理班。蔼（七）敖风险啊管理监督与改进岸医院各部门应以坝重大风险、重大俺事件和重大决策拔、重要管理案和般业务

52、流程为重点柏，对办风险管理策略、昂关键控制活动及唉风险管理解决方傲案的实施情况进奥行蔼监督，根据变化矮情况和存在的缺暗陷及时予以改进暗，并将风险管理败工作开展情况和班风险监控分析结啊果定期报送院办绊。 1.风险监控哎医院各部门实施搬风险监控时应氨重点啊关注以下风险信氨息：般本部门新出现的艾风险或原有风险巴的重大变化；挨既定风险应对伴措施和解决方案碍的执行情况及执板行效果。佰医院将疤逐步建立和完善熬指标化的风险监袄控体系，通过对巴关键风险指标的芭持续跟踪、记录按和分析，提高管哎理效率和效果。2.风险报告敖风险管理报告是岸风险信息沟通的办有效机制。爱医院应规范风险肮报告机制，瓣通过风险管理报澳告靶

53、促进案上下级单位之间翱的双向沟通、平澳级部门之间的信伴息共享和专业研扳讨。暗院办将暗定期胺组织各部门癌开展风险评估工白作，并根据风险白评估结果编制邦风险评估报告班，报送院长，确办保风险应对策略伴及应对方案的及皑时制定和落实。白各部门应氨定期或不定期编拌制风险应对措胺施表，就风险按管理及内部控制柏工作开展情况岸向阿院办报告扒。叭院办应盎汇总绊各部门风险应对爸措施和解决方案霸的落实情况，并氨结合医院年度内白部控制评价结果八，安定期编制蔼年度风险管理芭监督与改进报告吧扳，向巴管理委员会案报送本医院年度懊风险及内部控制拌管理情况。四、控制活动埃控制活动指医院白根据风险评估结败果，结合风险应昂对策略所采

54、取的胺确保医院内部控扮制目标得以实现隘的方法和手段，罢其存在于整个机疤构内所有级别和耙职能部门，以流颁程及其配套制度白为载体，是实施傲内部控制的具体败方式。（一）控制目标俺控制目标是管理瓣活动的基本要求熬，也是评价内部坝控制的标准。医版院应根据管理要岸求和业务特点确般定控制目标，据吧以选择适合的内扒部控制要素，建笆立和评价内部控佰制体系。通过夯敖实内部控制管理案基础，完善制度盎流程建设、规范扳业务流程内部控哎制，形成巴“佰管理制度化、制版度流程化、流程拔表单化、表单信安息化捌”邦的业务流程管理袄机制，实现耙“霸层次清晰、职责芭明确、流程合理拔、管理科学佰”岸的工作目标。（二）控制措施半通过采用

55、手工控哎制与自动控制、矮预防性控制与发皑现性控制相结合班的方法，结合具败体的控制措施，胺将风险控制在可芭承受度之内。具半体措施一般包括稗：不相容职务分皑离控制、授权审百批控制、会计系肮统控制、财产保安护控制、计划控哀制、预算控制、芭合同管理控制、奥资金支付控制、吧信息技术控制、笆运营分析控制和敖绩效考评控制等矮。具体如下：翱1.阿控制手段分类稗控制活动可分为叭人工控制和自动半控制。拜（1）鞍人工控制是以人佰工方式执行的控俺制；按（2）挨自动控制是由计埃算机等系统自动背执行的控制。氨2.皑控制作用分类艾控制活动可分为俺预防性控制和发敖现性控制。疤（1）败预防性控制是指坝为防止错误和非霸法行为的发

56、生，背或尽量减少其发蔼生机会所进行的败一种控制，是一跋种事前控制。坝（2）啊发现性控制是指拔为及时查明已发绊生的错误和非法癌行为，或增强发胺现错误和非法行板为机会的能力所俺进行的各项控制八。一般通过检查哀、补偿、指导、笆纠错等形式发生疤，是事中或者事哎后控制。唉一般认为预防性百控制的控制力要八强于发现性控制阿，即事前控制的盎控制力要强于事俺中及事后控制。柏3.摆控制措施分类肮（1）佰不相容职务分离埃控制指全面系统搬地分析、梳理业案务流程中所涉及八的不相容职务，办实施相应的分离拔措施，形成各司翱其职、各负其责唉、相互制约的工熬作机制。爱（2）班授权审批控制是芭指根据常规授权白和特别授权的规爸定，

57、明确各岗位隘办理业务和事项隘的权限范围、审俺批程序和相应责败任。颁（3）阿会计系统控制是拔指按照国家统一瓣的会计准则编制澳内部会计制度，皑加强会计基础工奥作，明确会计凭敖证、会计账簿和叭财务报告的处理安程序，并有效控稗制与此相关的信俺息系统，保证会邦计资料真实、完办整。俺（4）唉财产保护控制指芭建立财产日常管拔理制度和定期清白查制度，作好财拔产记录、实物保叭管、定期盘点、矮账实核对等工作扒，确保财产安全爸。佰（5）疤计划控制是指各岸级管理部门根据暗专业管理目标，般结合市场和内部凹资源作出合理预碍测，通过年度、挨季度、月度等计袄划形式加以约束暗，履行控制职能岸。跋（6）摆预算控制是指明版确各责任

58、单位在隘预算管理中的职澳责权限，规范预凹算的编制、审定把、下达和执行程扳序，强化预算约翱束。鞍（7）疤合同管理控制是柏通过推行合同示叭范文本，规范合翱同审批、签署、摆履行、监督等程摆序，合理约束生班产经营活动。绊（8）叭资金支付控制指啊通过资金集中管拌理、资金支付审扒核、审批等方式靶，履行财务监督癌职能，保证资金版支付安全。罢（9）靶信息技术控制指败通过信息系统各岸种功能的有效应肮用，对相关业务癌实现自动控制。阿（笆10疤）奥运营分析控制指扒建立经济活动分佰析制度，综合运白用生产、购销、吧投资、筹资、财蔼务等方面的信息碍，通过因素分析吧、对比分析、趋霸势分析方法，定案期开展经济活动癌分析，发现

59、问题芭，及时查明原因肮并加以改进。把（11）板绩效考评控制指凹建立和实施绩效翱考评制度，科学蔼设置考核指标体扳系，对内部各责捌任单位和全体员按工的业绩进行定半期考核和客观评碍价，将考评结果翱作为确定员工薪霸酬以及职务晋升班、评优、降级、澳调岗、辞退等的疤依据。（三）控制文件矮1邦公章使用管理流绊程（1）流程目标埃根据医院相关制挨度，对印章管理鞍流程加以规定，岸明确了各类印章暗管理的具体要求傲。败（2）埃流程管理部门院办公室佰（3）伴规章制度及管理靶标准拔公章使用管理奥制度（4）流程描述（5）流程图一澳（6）半风险控制矩阵按风险点编号白风险点办风险分类爸控制点编号八控制措施背控制方法佰控制频率懊

60、实施证据白制度索引坝一级风险耙二级风险搬R1罢用印事由不充分摆、用印需求不合柏规、用印申请资斑料不完备颁运营风险按综合事务风险阿C1暗审核用印申请的敖规范性、合理性柏和合规性，对于扳发现问题的及时盎驳回疤人工/预防懊无规律矮用印申请按公章使用管理制艾度拜2.皑文件管理流程（1）流程目标笆明确医院内部各艾类文件的控制体胺系，以及文件的半编写、审批、发半放、更改的程序搬。扳（2）颁流程管理部门院办公室稗（3）袄规章制度及管理扳标准坝文件管理制度稗叭（4）拜流程描述唉癌编号唉责任部门/岗位皑流程步骤描述白输出文档半1柏文件使用部门霸起草文件内容埃2班文件使用部门巴领导审批按3拔院办公室澳组织相关人员