生命体征的观察与护理

1、第二节 生命体征的 观察与护理生命体征定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。一、体温的观察与护理体 温定义：人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。体温的产生：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生正常体温部位平均温度正常范围口温37.0（36.337.2）肛温37.5腋温36.7（36.537.7）（36.037.0）正常体温的生理变化昼夜：26时最低，1420时最高年龄： 婴幼儿成年老年性别：女性男性。女性排卵后排卵前运动、进食后体温升高其他：环境、情绪发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。异常体温低热 37.3

2、38.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41 发热程度的判断 发热过程及症状高热持续期退热期分为三个阶段： 体温上升期特点表现 产热散热，体温上升。皮肤苍白、干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱体温过低体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温体温过高病人的护理观察保暖降温口腔护理补充营养和水分皮肤护理卧床休息病情观察测量体温：高热病人每

3、4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，发热的原因及治疗效果采取药物和物理降温较好的是物理降温： T39冰敷 T 39.5酒精擦浴降温补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的种类电子体温计可弃式体温计玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表电脑数字式体温计：电子感温探头口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽 （区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计腋表：盛水银

4、端长而扁。 体温计浸泡于消毒液中浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用体温计的清洁消毒法 腋表消毒法：常用消毒液：含氯消毒剂体温计的检测甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。测量体温的方法口温腋温肛温舌下热窝闭口，勿咬方法：时间：3min口温 测量体温的方法先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温 方法：时间：7-10min测量体温的方法注意事项1、婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温2、如有进食、冷热敷，间隔30再测3、咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入粗纤维食物4、腋

5、窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温5、 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测6、直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温7、坐浴，灌肠后间隔30min8、甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎注意事项二、 脉搏的观察与护理随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏 脉搏的定义脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱脉搏的紧张度正常脉搏速脉：成人脉率每分钟超过100次发热大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于60次 颅内压增高房室传导

6、阻滞频率异常异常脉搏的护理心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效及不良反应协助诊疗检查测量脉搏的方法 部位 操作步骤 注意事项测量部位操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上注意事项不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min三、血压的观察与护理血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差： 收缩压和舒张压之差血压定义正常血

7、压： 收缩压 90139mmHg 舒张压 6089mmHg 脉压差 3040mmHg生理变化年龄性别昼夜睡眠正常血压及生理性变化 环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等高血压 收缩压140mmHg，和（或） 舒张压90mmHg低血压 收缩压90mmHg，舒张压24次/分高热、缺氧病人呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒频率异常潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突

8、然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人频率异常深度异常深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖尿病浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人音响异常异常呼吸的护理心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据病人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育用物准备 ：手表 、体温单、笔病人准备 ： 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态呼吸测量测量呼吸要点为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置观察病人胸廓的起伏，测30