生命体征的评估及护理

1、第8章生命体征的评估及护理什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标 异常情况下？正常情况下？第一节体温的评估及护理学 习 目 标知识目标1、掌握生命体征的正常值及异常体温的护理2、掌握体温的测量和记录方法3、熟悉体温的异常变化4、了解体温的生理性变化技能目标1.会为病人测量生命体征情感目标1.体现对病人的人文关怀学 习 内 容一、正常体温及其生理变化二、异常体温的观察及护理三、体温的测量一、正常体温及生理变化体温：通常指的是身体内部（胸、腹、中枢神经）的温度，又称为体核温度。 特点：温度较皮肤温度高且相对稳定。体表温度：皮肤的温度特点：受环

2、境影响 不稳定一、正常体温及生理变化体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节体温的生理变化产热与散热产热过程 产热方式：化学方式产热包括：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温省高等。产热器官：肝脏、骨骼肌产热与散热散热过程 物理方式散热散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、粪）：1%产热与散热散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式体温调节自主性体温调节行为调节自主

3、性体温调节温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位行为调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的行为调节以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充 体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.036.337.297.399.0肛温37.536.537.797.799.0腋温36.536.037.096.898.6换算公式：9/532(32)5/9影响因素一般波动范围不超过0.51.0年龄性别 昼夜 其他 环境体温

4、的生理变化体温的生理变化昼夜周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化体温的生理变化性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其它二、异常体温观察与护理体温过高(hyperthermia，发热)致热原作用于体温调节中枢或调节中枢功能障碍，使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高原因(1)感染性发热（常见)(2)非感染性发热二、异常体温观察与护理发热的判断(口温为例）低热37.338.0（99.1100.4）中等热

5、38.139.0（100.6102.2）高热39.141.0（102.4105.8）超高热41.0以上（105.8以上）二、异常体温观察与护理人对高热的耐受程度 人体最高的耐受热为40.641.4直肠温度持续升高超41，可引起永久性脑死亡。高热持续在4224小时可致休克及严重并发症 高达43极少存活二、异常体温观察与护理发热过程：体温上升期高热持续期退热期常见热型：体温上升期特点：产热 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式 骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等 高热持续期特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、

6、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期特点：散热 产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常发热过程 常见热型稽留热（constant fever）定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒常见热型弛张热 (remittent fever)定义：体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病常见热型间歇热 (intermittent fever) 定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正

7、常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾常见热型 不规则热(irregular fever) 定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热4. 热型驰张热稽留热 体温过高的评估间歇热4. 热型驰张热稽留热 体温过高的评估不规则热间歇热4. 热型驰张热稽留热 体温过高的评估想一想 病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。测T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2

8、：00体温升至39.8 。 请问：1.李某发热呈何热型？ 2.入院时的发热程度？ 3.请根据病人情况提出护理措施。 二、异常体温的观察与护理体温过高的护理措施：降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml二、异常体温的观察与护理体温过高的护理措施：促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）

9、室温适宜，环境安静，空气流通二、异常体温的观察与护理体温过高的护理措施：心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养1、定义：体温低于正常范围。35以下。2、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷体温过低（hypothermia）4、分类轻度：32-35中度：30-32重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25体温过低（hypothermia）护理措施收集资料 ：一般情况，体温过低的原

10、因去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置温箱中密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定心理护理体温过低（hypothermia）三、体温测量体温计种类1.水银体温计2.电子体温计3.可弃式体温计4.感温胶片5.远红外线测温仪6.报警体温计水银体温计玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2. 电子体温计 3. 可弃式体温计体温的测量三、体温的测量体温计的种类与构造感温胶片（temperature sensitive tape）（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适用

11、于小儿三、体温的测量体温计的种类与构造远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温报警体温计（1）一种能够连续监测患者温度的器械（2）一般用于危重者体温计的消毒及检查1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用（三）体温计的消毒及检查2.检查检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以下；在40以下的水中测试3min后取出检视；误差在0.2以上不能使用。三、体温的测量体温测量的方法【操作前准备】评估患者并解释患者准备：？护士自身准备

12、用物准备？环境准备 （二）测量体温的方法1.操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量护士准备用物准备口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内34cm ；时间：3min2、操作步骤 测量体温的方法步骤 核对解释 测量体温 读数记录 整理归位三、体温的测量体温测量的方法【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、

13、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外三、体温的测量体温测量的方法【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 三、体温的测量体温测量的方法【健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力 测量体温的方法三防 防碰碎爆裂 防测量不准 防意外发生注意事项课 堂 练 习A1型题：1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是A.36.0 B.36.837.3 C.37.338.0 D.38.038.5 E.38.539.0 课 堂 练