生育保险就医、支付等有关问题说明

1、.：.；生育保险政策及规定按照市中心有关文件精神，结合分中心的实践任务，为了尽快更好地完成参保职工生育保险的登记、申报和支付任务，我们对有关政策及规定进展了总结，希望各单位仔细领会和了解。一、蓟县生育保险定点医院只需二家：蓟县人民医院；蓟县妇幼医院。二、生育保险的享用条件： 自正常参保缴费之日起，可以享用生育保险待遇。 单位必需按月足额交纳生育保险费，对新参保的单位，必需从每年的1月份开场参保，不能欠缴。欠缴、补缴期间的费用都不予支付，并且涉及到全年的利益。 用人单位漏报、少报职工缴费工资或欠缴、中断交纳生育保险费，使职工生育保险待遇遭到损失得，由用人单位担任补偿。三、生育保险支付范围产前检查

2、费；生育医疗费分娩期外的妊娠并发症属根本医疗保险支付范围；生育津贴；方案生育手术费方案生育并发症由生育保险支付。四、生育津贴及计算方法一、女职工生育或终止妊娠按日享用生育津贴，符合方案生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外。生育津贴的规范：妊娠不满12周终止妊娠，享用15天生育津贴；妊娠满12周至不满16周终止妊娠的，享用30天生育津贴；妊娠满16周至不满28周终止妊娠的，享用42天生育津贴；妊娠满28周以上终止妊娠的，享用90天生育津贴；二、女职工生育如遇有以下情况时，添加生育津贴：难产的，添加15天的生育津贴；多胞胎生育的每多生育一个婴儿，添加15天的生育津贴；分娩时实施输卵管结扎术的，添加

3、14天的生育津贴；女职工晚育年满24周岁以上生育第一个子女并领取的，添加30天的生育津贴； 三、生育津贴的计算公式：本年度的缴费基数30.4享用天数五、生育保险支付规范定额支付的工程：自然分娩1800元；人工干涉分娩1900元；剖腹产不伴其它手术3600元；剖腹产伴子宫肌瘤切除术、子宫切除术和阑尾切除术的3800元；引产1000元；高危人工流产600元；流产260；放置取出宫内节育器术150元；女职工绝育术1000元；男职工绝育术600元。按工程付费的工程：符合支付范围规定的费用，由生育保险基金按工程付费方式100支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病发生的费用，由生育保险基金按照根本医疗

4、保险确定的支付比例审核支付。限额支付工程：女职工妊娠不满12周终止妊娠的产前检查费限额100元；满12周至不满16周终止妊娠的产前检查限额300元；满16周至不满26周终止妊娠的产前检查限额500元；满28周以上终止妊娠或分娩的产前检查限额800元。六、生育保险不支付以下费用一、违反国家或本市方案生育规定发生的医疗费用；婴儿发生的各项费用；超越定额、限额规范之外的费用；不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要务虚施剖腹产术的，超出自然分娩定额规范的费用；实施人类辅助生殖术如试管婴儿发生的医疗费用。二、因医疗事故发生的医疗费用；三、在非定点医疗机构发生的医疗费用；四、按照规定该当由职工个人负担的医疗

5、费用。七、关于登记问题生育保险的登记：包括妊娠登记、方案生育手术并发症备案登记、住院登记。前两项登记是要到分中心登记的，住院登记如今仍需到分中心登记，待以后软件完善后，可以到联网的定点医院登记。一、关于妊娠登记：、登记时间：市内已婚参保女职工在怀孕后周内，于本市生育定点医院开具日内，由各单位专管员所属社保分中心办理妊娠登记手续，同时填写津社保生登字2号表、并在该表的左上角单位代码处加盖单位公章。新参与生育保险的单位，可以如今补办妊娠登记；曾经生育的或或没有生育的要求各单位在2006年6月10日前必需补办妊娠登记，过期不在补办登记，费用也就无法报销。、提供的资料： = 1 * GB3 参保人员原

6、件和复印件A4纸； = 2 * GB3 定点医院开具的和妊娠实验化验单，均加盖医院的生育保险公用章。 = 3 * GB3 方案生育部门出具的生育效力证原件和复印件A4纸； = 4 * GB3 如委托他人办理，还应该提供代办人身份证原件及复印件A4纸。、登记手续，在所属分中心登记填表后，分中心将给参保人员一联登记表，待办理住院就医登记时放在登记资料中。、对未办理登记手续的，视同自动放弃，并且不予办理以后的各项费用报销。二、方案生育手术并发症备案登记：、登记时间：经市、区县方案生育鉴定机构鉴定后，由用人单位在参保首月，或在方案生育手术并发症确诊后当月，到所属分中心办理登记手续。、提供的资料： =

7、1 * GB3 参保人员原件和复印件A4纸； = 2 * GB3 经市、区县方案生育鉴定机构开具的方案生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，分中心医保科留存复印件A4纸。这个证明的有效期是三年，超越三年的需求重新鉴定并办理备案登记。、登记手续，在蓟县医保科登记填表后，将给参保人员一份登记表留存联。、对未办理登记手续的不予办理以后的相关费用报销。三、住院登记：、登记时间：可以在联网医院的医保科办理，特殊情况也可以到分中心办理，要求在住院当天，或天内办理终了。、提供资料： = 1 * GB3 ； = 2 * GB3 原件和复印件A4纸； = 3 * GB3 生育住院的需求提供原件和复印件A4纸； =

8、5 * GB3 方案生育手术流产、引产住院的需求提供的“参保人员留存联和定点医院开具的住院方案生育手术证明； = 6 * GB3 需终止妊娠的提供的“参保人员留存联； = 7 * GB3 方案生育并发症住院需求提供的“参保人员留存联； = 8 * GB3 他人代办的需求代办人的身份证原件及复印件A4纸。 = 9 * GB3 、绝育术后复通的需提供区、县方案生育部门出具的符合方案生育政策的证明留存复印件A4纸和定点医院开具的方案生育手术证明术前、外地登记的职工住院要求日内办理登记手续，其他同本地职工。、对未办理住院登记手续的，不予报销。四、如今如何办理住院登记手续： 如今由于软件的缘由，还不能按

9、照上面的方式来登记，必需到蓟县分中心医保科办理登记手续。新参与生育保险的单位，曾经生育的可以如今补办住院登记，在2006年6月10日前必需补完登记，过期不在补办登记，费用也就无法报销。未生育的要在住院3日内登记。登记的资料： = 1 * GB3 或盖医院的生育保险公用章； = 2 * GB3 原件和复印件A4纸； = 3 * GB3 需终止妊娠的提供的“参保人员留存联； = 4 * GB3 他人代办的需求代办人的身份证原件及复印件A4纸； = 5 * GB3 方案生育部门出具的生育效力证原件和复印件A4纸。填写津社保生登字1号表，并在该表的左上角单位代码处加盖单位公章，将参保人留存联交给单位，

10、报销时放在申报单据中。八、结算问题：1、生育津贴的结算：用人单位该当按月给生育职工发放工资。女职工生育或终止妊娠后，由用人单位向社保机构申领生育津贴。如生育津贴高于职工工资，该当将高出部分足额发放给职工本人。2、定额支付工程结算：参保人员发生定额支付工程的医疗费，由社保按定额规范与定点医疗机构结算。参保人员发生规定工程以外及生育保险基金不予支付的费用，由个人与定点医疗机构结清。3、按工程付费工程结算：参保人员发生按工程付费工程的医疗费，由社保按工程付费方式与定点医疗机构结算。参保人员发生规定工程以外及生育保险基金不予支付的费用，由个人与定点医疗机构结清。4、定点医疗机构为参保人员提供规定工程以

11、外的医疗工程和生育保险规定不予支付的工程，并收取相应费用的，事先必需征得参保人员赞同。5、参保职工在异地发生的产前检查费、门诊终止妊娠医疗费、门诊方案生育手术费和门诊方案生育手术并发症医疗费，办理了“其他住院登记后在定点医院发生的全额垫付医疗费，先由个人垫付，由用人单位一致向社保办理结算。十、衔接问题：1、在参保月之前曾经生育并出院的，按规定可享用相应天数的生育津贴。2、在参保月之前曾经生育未出院的，可以报销生育医疗费和生育津贴。十一、生育保险就医管理：一、产前检查费：参保职工应在可提供产前检查效力的医疗机构及生育保险定点医疗机构进展检查；二、生育：参保职工应在生育保险定点医疗机构实施分娩；三

12、、方案生育手术含终止妊娠：参保职工应在生育保险定点医疗机构和市、区方案生育效力站实施手术；四、方案生育手术并发症：参保职工应在指定的方案生育手术并发症鉴定机构进展鉴定，在生育保险定点医疗机构进展治疗；五、长期派驻异地参保职工：应在本人事先选定的2家当地生育保险定点医疗机构1家一级医院、1家二级医院就医，也可在上述的本市医疗机构就医。六、在津参保人员，家居外地可回当地分娩。需由单位提供本市无亲属的证明，选择当地生育保险定点医院并向所在分中心备案登记，其生育保险待遇按照本市的规范进展支付按在本市就医办理登记、审核支付。实施方案生育医疗的只允许在本市。十二、生育保险的产前检查费、生育津贴、生育医疗费

13、报销如今，产前检查费、生育津贴、生育医疗费等费用均由用人单位担任申报，等以后软件完善后，住院医疗费不再由单位申报。产前检查费、生育津贴、生育医疗费采取一次性申报制，也就是说待职工生育完后再进展费用的报销。一产前检查费：门诊医保公用收据“社保报核联蓝联，必需是检查相关的费用；2、相关的检查报告可以是复印件A4纸二、生育住院医疗费：1、住院公用收据“社保报核联；2、住院费用清单；3、出院小结必要时需复印住院病例A4纸；4、医院出具的诊断证明术后三生育津贴： 1、参保前生育分娩的，只申报生育津贴的需提供下述4项，连同医疗费申报的可提后3项，因第1项曾经提供了。1、医院出具的手术证明术后2、出院小结3

14、、原件、复印件留存复印件A4纸4、晚育独生的需提供原件、复印件医保科留存复印件A4纸2、生育或终止妊娠医疗费由医院与分中心结算的需，单位申报津贴的提供：1、出院小结必要时复印住院病例A4纸2、晚育独生的原件、复印件留存复印件A4纸3、定点医院出具的相关手术证明术后4、原件、复印件留存复印件A4纸以上费用申报还需医疗保险证复印件一份。A4纸十三、生育保险的门诊费用报销一、方案生育上环、取环报销需提供:1、复印件A4纸2、门诊公用收据“社保报核联 3、费用机打明细4、处方底联按工程审核时提供5、相关的检查报告6、相应门诊病例7、定点医院出具的方案生育手术证明术后二流产、引产的报销需提供：1、复印件

15、A4纸2、门诊公用收据“社保报核联 3、费用机打明细4、处方底联按工程审核时提供5、相关的检查报告6、相应门诊病例7、定点医院出具的方案生育手术证明术后8、妊娠登记表登字2号表“参保人留存联符合生育条件的，可以一同申报生育津贴。参保前终止妊娠，申报剩余产假天数生育津贴的需提供：1、医院出具的手术证明术后2、门诊病例或出院小结三、治疗方案生育并发症门诊医疗费：1、复印件A4纸2、门诊公用收据“社保报核联 3、费用机打明细4、处方底联相关的检查报告相应门诊病例7、定点医院出具的方案生育手术并发症诊断证明十四、长期派驻异地参保职工提供的门诊、住院收据应为当地财政部门监制的医疗机构一致收据，其他资料同

16、本市就医。以上资料预备齐全要求一切由医院出具的资料均加盖生育保险公用章后，由单位人员填报表单，填生支字5号、6号、8号表。在表的左上角单位代码处加盖本单位的公章，并按医疗保险的粘贴要求，粘贴好一切的单据，同时要求单位将准确的银行帐号信息开户行称号、开户行单位称号、账号提供应蓟县分中心登记科备案。十五、关于生育保险经办过程中需求留意的几个问题：一、在生育保险登记、申报的过程中所提供的复印件一概运用A4纸。二、诊断证明：诊断证明由生育定点医院出具，也可由公布的方案生育效力站开具与妊娠月相符的诊断证明。三、妊娠实验报告单：补办登记可以B超检查报告单替代，以后要用尿TT的化验单来登记。四医疗费：在非定

17、点医院发生的生育和终止妊娠及方案生育手术、治疗方案生育并发症的医疗费用，生育保险基金不予以支付。自正常缴费之日起，只对发生在定点医院和公布的计生效力站医疗费予以支付。五产前检查费：自正常缴费之日起发生的定点医院和公布的计生效力站的产前检查费生育保险予以支付。十六、关于的两点阐明：一持外地生育效力证的也可以进展妊娠登记。二符合国家政策生育的，妊娠早期未领取就发生流产的，应及时向分中心备案登记，分中心思解情况属实上报业务二处，由业务二处担任与计生委协调处理后，补办妊娠登记，支付产前检查费、医疗费、生育津贴。十七、妊娠合并症办理住院凡因治疗妊娠特有疾病如妊娠剧吐、妊娠高压综合症等和妊娠合并内科疾病如糖尿病、心脏病等住院的，应按照医保病人须在同时具备医疗保险和生育保险定点资历的医院办理住院登记手续，在生育或终止妊娠前办理出院手续的，住院费用由根本医疗保险金