乙类传染病流行病学个案调查表

1、精品文档传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码病例编码1一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码 :1.3性别：男女1.4年龄(岁)：1.5职业：1.5.1医院工作人员 :医 生护 士护工检 验行政管理人员其他1.5.2非医院工作者：幼托儿童散居儿童学 生教 师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民牧民渔 ( 船) 民 干部职员离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地 ( 详填) ：省市县（区）乡（街道）村1.6.1 联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地 ( 详填 ) ：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日1.10发病地点：省市县( 区)1.11初诊时间：年月日1.12初诊单位：1.13

2、初次诊断：疑似非典确诊非典其它1.14入院时间：年月日1.15所住医院名称：1.16住院号 :1.17入院诊断：疑似非典确诊非典其它临床表现：2.1发热有无2.1.1 体温 ( 入院时 )2.2咳嗽有无2.3上呼吸道卡他症状有无2.4胸闷有无2.5呼吸困难有无2.6腹泻有无临床及实验室检查：33.1 入院时白细胞计数 :/mm33.1.1 淋巴细胞计数：/mm3.2 胸部线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：是否.精品文档3.3 血清学检测结果：3.3.1第一份血清 阴性阳性3.3.2第二份血清 阴性阳性3.3.3第三份血清 阴性阳性3.4 病原学检测结果：阴性阳性流行病学史调查：4

3、.1 发病前 2 周有无外地旅行史：有无如果有 , 请填写下表 ,( 如果无 , 跳转至 4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2 如果两周内无外出史 , 则是否到过医院 是 否4.2.1是否到过农贸市场是否4.2.2是否到过超市或商场是否4.2.3有无外地人到家中是 否4.3 发病前 2 周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是否若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1. 与患者关系 : 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、

4、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触接触频率描述： 经常 有时 偶尔可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所其他4.4 发病后至住院前密切接触者：4.4.1 家庭、亲友主要联系人员：姓名年龄住址电话号码.精品文档4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.5 发病后有无外出旅行史 : 有无地点时间交通工具班( 车) 次座号备注转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1 转归 :痊愈 死亡若病例死亡 , 则填写 5.1.15.1.1 病例死亡时间年月日5.2 出院诊断：疑似非典确诊非典其它调查单位：调查时间：年月日调查者签名：附:

5、传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明请您用圆珠笔或钢笔填写 , 字迹要工整。凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、 1、 2、3、 。请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4.使用 6 位国标码，如吉林省为22 01 0 05.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003 年 4 月 5 日，则在相应的栏目中填写20030405。6 第 1.12 项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。第 4.1 及 4.5 项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8 第 1.13 、 1.17 、 4.3 及 5.2 项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的

6、简称。.精品文档传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码病例姓名：病例编码病例身份证号码 :病例所住医院：住院号：接触者序号一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码 :1.3性别：男女1.4年龄(岁)：1.5职业：1.5.1医院工作人员 :医 生护 士护 工检 验 行政管理人员其他1.5.2非医院工作者：幼托儿童散居儿童学 生教 师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民牧民渔 ( 船) 民干部职员离退人员家务待业其 他1.6 现居住地 ( 详填 ) ：省市县（区）乡（街道）村1.6.1 联系电话1.7 工作单位：1.8 户口所在地 ( 详填 ) ：省市县（区）乡（街道）村1.9 管理方式：家中

7、隔离观察医疗机构隔离观察留验站等地点隔离观察无隔离观察1.9.1 开始隔离或医学观察的时间 / / 1.10 转归 :解除隔离转为疑似病例转为确诊病例脱离隔离失访其它1.10.1 若解除隔离，则解除时间： / / 1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗是否( 若否, 跳转至 2)1.10.3 如是，则治疗医院名称1.10.4 开始隔离治疗时间 / / 可能的接触地点：2.1家是否2.2工作单位是否2.3学校是否2.4集体宿舍是否2.5医院是否2.5.1 若是，则医院名称2.6室内公共场所是 否2.7飞机、火车或轮船是 否2.7.1 若是 , 则具体班次.精品文档医务人员与非典病人接

8、触方式调查：3.1诊查病人是否3.2护理病人是否3.3检验标本是否3.4辅助检查是否3.5接触病人分泌物、排泄物等是 否3.6气管插管是否3.7病房及过道打扫是 否3.8探视病人是否3.9去其它医院是否3.10 其它方式其他人员与非典病人接触方式调查 :4.1与病人同进餐是否4.2与病人同处一室是否4.3与病人同一病区是否4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等是 否4.5接触病人分泌物、排泄物等 是 否4.6探视病人 是否4.7其他方式5. 最后接触时间 : / / 调查单位：调查时间：年月日/调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。凡

9、是数字，都填写阿拉伯数字如：0、 1、 2、3、 。请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4.使用 6 位国标码，如吉林省为 2 201005.所有涉及日期的填写到日，如 1.10.1项中“解除时间”为2003 年 4 月 5 日，则在相应的栏目中填写 2 0030405。表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。第 1.7 项中 , 若被调查者为医务工作者 , 则工作单位应详细填写至所在科室名称。第 1.10.3 项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。第 3 项中所指医务人员不包括指定的非典诊治

10、医院的医务人员。第 3、4、 5、 6 项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。.精品文档人禽流感病例个案调查表病例类型： (1)确诊 （ 2）临床诊断 （3）疑似国标码病例编码1一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码 : 1.4性别：男女1.5年龄(岁)：1.6职业：幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民牧民渔 ( 船) 民 干部职员离退人员家务待业其他1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户 籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病 ( 肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等 )有，病名：无不详1.11

11、流感疫苗接种史： 有 无 不详如有，最后一次接种日期：年月日2发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县( 区)2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：2.6住院号 : 2.7入院诊断：确诊临床诊断疑似 （4）2.8报告日期：年月日临床表现：3.1首发症状（描述）：3.2发热：有，体温 ( 最高 ) 无3.3咳嗽：有无3.4咳痰：有无3.5鼻塞：有无3.6流涕：有无.精品文档3.7头痛：有无3.8咽痛：有无3.9 全身酸痛：有无3.10乏力：有无3.11胸闷：有无3.12气促：有无3.13呼吸困

12、难：有无3.14腹泻：有无临床及实验室检查：4.1血常规：年月日 WBC:109/L ；N%；L %4.2胸部线检查：年月 日结果：4.3血清学和病原学检测：标本种类采样时间检测项目检测方法结果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等暴露因素和接触者情况：5.1 发病前 1 周内是否接触过禽流感病人和/ 或疑似禽流感病人：是否患者发病诊断与患者最后接接触接触接触姓名时间关系触时间方式 *频率 #地点注 :* 接触方式：共同进餐同处一室同一病区共用食具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.

13、2 发病前 1 周是否去过外地：（ 1）是 （2）否5.2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：省市县（区）乡（街道）村5.2.3当地有无禽流感疫情：（ 1）有（ 2）无5.3 环境状况调查5.3.1住宅情况： (1) 居民楼 (2) 合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3.3开窗通风： (1)经常(2) 偶而(3) 不开5.3.4如使用空调，小时/天5.3.5住宅附近农贸市场：（ 1）有（2）无5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1) 有，种类：(2)无.精品文档5.4 饮用水情况5.4.1饮水类型： (1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4

14、)河塘水 (5)其他5.4.3用水类型： (1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他5.5 发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：有无接触动物情况接触方式动物接触来数病死接触最后接饲销购屠捕烹食玩其名称地点 *源量数量频率 #触时间养售买宰杀饪用耍他注： * 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。5.6 发病至隔离治疗前的密切接触人员情况接触者性年与患者关接触方住址（或工作单电话姓名别龄系式*位）是否发病号码注 :* 接触方式：共同进餐同处一室同一病区共用食具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物

15、等诊治、护理探视病人其他接触转归与最终诊断情况：6.1最后诊断：确诊临床诊断排除（其它疾病名）6.2转归 : 痊愈 死亡 （3）转院（4）其他6.2.1若痊愈，出院日期年月日6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因6.2.3若转院，转院日期年月日转往医院调查小结 （诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等） :.精品文档炭疸流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男 （2）女口1.3年龄（岁）口口1.4民族（1）汉（ 2）少数民族口1.5职业（1）农民 （2）民工

16、（3）渔民 （ 4）工人 （5）学生 （ 6）干部职员1.6（7）医务人员 （8）家务及待业（ 9）不详口详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号1.7发病日期年月日1.8发病地点1.9住院日期年月日1.10住院单位1.11报告单位1.12报告日期年月日1.13死亡日期年月日主要症状体征2.1一般症状（1）发热 （2）头痛 （ 3）全身不适 （ 4）两项以上口2.2炭疽痈（1）有（个数） （2）天口2.3炭疽痈部位（ 1）手指 （2）手背 （3）上肢 （4）下肢 （5）足背 （ 6）面部（7）其他口2.4炭疽痈属于 （1）水疱期 （2）结痂期口2.5恶性水肿（1）有（部位）（ 2）无口2.6胃

17、肠道症状（ 1）腹痛、腹泻（2）呕吐 （3）血水样便 （4）急腹症口2.7呼吸道症状（ 1）咳嗽 （2）血痰 （3）胸痛 （4）出血量 ml口口2.8呼吸困难（1）有 （ 2）无口2.9皮肤黏膜发绀（1）有 （2）无口2.10 最高体温（）口口口2.11 感染性休克（1）有 （ 2）无口2.12 临床类型 （1）皮肤型 （2）肠型 （ 3）肺型 （4）其他口2.13 转归 （1）痊愈 （2）死亡口3.消毒和处理情况（ 1）随时消毒（2）终末消毒口4.死尸处理（ 1）消毒 （ 2）焚烧（3）深埋 （ 4）两项以上口5.在本疫点病例发病时间顺序笫例6.可能感染来源（1）与病畜接触和 / 或剥食病死

18、畜 （ 2）加工病死畜皮毛等（3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃（ 4）两项以上口7.可能感染方式（1）接触 （2）食人 （ 3）吸入 （4）其他口8.既往炭疸病史（1）有（年月） （2）无口小结.精品文档调查者单位调查者审查者调查时间年月日.精品文档HIVAIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口一般情况：1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或 HIV抗体阳性报告编号：)1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（ 1）男（ 2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口

19、口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族 （3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员（ 5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部 （8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲 （2）小学（ 3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（ 6）不详口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻状况 （1）未婚（ 2）已婚或同居（ 3）离异或分居（ 4）丧偶（ 5）不详口供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至 3.1口2.2献血类型（1）全血 （ 2）血浆 （3）全血血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月2

20、.4首次献血（浆）地点（1）本县 （ 2）本市 （3）本省 （ 4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（ 1）本县 （2）本市 （ 3）本省 （4）外省口受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（ 2）无选 “（2）无 ”者，跳至 4.1口3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（ 1）有（2）无口3.7最近一次使用血液制品时间：年月性行为4.1有无性病史（ 1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（ 1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无 ”者，跳至

21、 5.1口4.4性伴为（ 1）同性（2）异性 （3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（ 1）本省 （2）外省 （3）不详口4.7是否使用避孕套（ 1）从不用 （ 2）偶尔用 （3）每次都用 （ 4）拒绝回答口5. 吸毒行为5.1是否吸过毒（ 1）是 （ 2）否 （3）拒绝回答选 “（ 2）无 ”者，跳至 6.1口.精品文档5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（ 1）口吸（2）静脉注射 （3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔 （3）从不口就医及其他行为6.1有无手术史（ 1）

22、有（2）无选“（ 2）无 ”者，跳至 6.4口6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（ 1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是 （2）否 选“（2）否”者，跳至 6.7口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（ 2）乡镇卫生院（ 3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9其他（注明）：临床症状7.1 目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2 有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降 10（1）有 （2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻

23、至少一个月（1）有 （2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有 （2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有 （2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有 （2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有 （2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有 （2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有 （2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有 （2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有 （2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有 （ 2）无口7.2.12反复感染（1）有 （2）无口7. 2.13儿童生长发育迟缓（1）有 （2）无口7.

24、2.14结核（1）有 （2）无口体格检查8.1身高：cm口口口8.2体重：kg口口8.3体重指数（1）消瘦 （2）正常 （ 3）超重 （4）肥胖口体重指数体重（ kg） / 身高 (m) 2（评价： 20消瘦； 20-23.9 正常； 24-27.9 超重； 28肥胖）8.4一般状况（1）较好 （2）中等 （ 3）较差口.精品文档8.5 皮疹（1）斑疹 （2）丘疹 （ 3）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他 :（6）无口8.6皮肤紫癜（1）有 （ 2）无口8.7皮肤感染（1）有 （ 2）无口8.8诊断（1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS口8.9是否死亡（1）是 （ 2）

25、否口8.10 死亡日期 :年月8.11 直接死因 :配偶或性伴基本情况9.1 配偶或性伴姓名 :9.2配偶或性伴性别（ 1）男 （2）女口9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族 （2）回族 （ 3）其他：口9.5配偶或性伴职业（1）农民 （2）工人 （ 3）个体商 （4）驾驶员9.6（ 5）娱乐餐饮服务员 （ 6）无业 （ 7）干部 （ 8）其他 （9）不详口配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸药瘾（1）是 （ 2）否口9.6.2静脉药瘾（1）是 （ 2）否口9.6.3卖淫或嫖娼（1）是 （ 2）否口9.6.4多性伴（1）是 （ 2）否口9.6.5

26、性病病人（1）是 （ 2）否口9.6.6是否有供血（浆）史（ 1）是 （2）否口9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否口9.6.8其他：9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测（1）是（2）否选“（2）否 ”者 跳至 10.1口9.6.10 性伴或配偶检测结果（1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 （ 4）不详口9.6.11 配偶或性伴检测时间：年月9.6.12 配偶或性伴 HIV抗体阳性报告编号：子女情况10 1有无子女（1）有 （ 2）无 选“（2）无 ”者，跳至 10.9口10.2最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月）10.3最小子女性别（ 1）男 （ 2）女口10.4子女有无进行

27、HIV抗体检测 （1）有 （ 2）无 选“（ 2）无 ”者，跳至 10.9口10.5子女检测结果（ 1）阴性 （2）阳性 （3）可疑口10.6子女检测时间：年月10.7子女 HIV抗体阳性报告编号：10.8个案表报告日期：年月10.9若送检者为儿童（ 15岁），母亲有无 HlV或AIDS（1）有 （ 2）无口10.10母亲检测时间：年月10.11母亲 HIV抗体阳性报告编号：10.12个案表报告日期：年月调查者单位：调查者：审核者：调查时间：年月日.精品文档经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口一般情况 1.1 患者姓名1.2 家长姓名1.3性别 （ 1）男

28、（ 2）女口1.4年龄（岁）1. 5 患者职业（ 1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （ 6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他口6 单位：1.7 集体居住地址：1.8 家庭住址：9 联系电话：1.10 联系人：发病倩况2.1发病日期：口口口口口口口口2.2就诊日期：口口口口口口口口2.3住院日期：口口口口口口口口2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有 （2）无口2.5.2厌油（1）有 （ 2）无口2.5.3恶心（1）有 （ 2）无口2.5.4呕吐（1）有 （ 2）无口2.5.5腹痛（1）有 （ 2）无口2.5.6头痛（1）有 （ 2）无口2.5.7

29、巩膜黄染（1）有 （ 2）无口2.5.8尿黄（1）有 （ 2）无口2.5.9皮肤黄染（1）有 （ 2）无口2.5.1口发热（1）有 （ 2）无口2.5.11 体温2.5.12 其他症状（1）有：（2）无口2.6 诊断依据2.6.1症状体征（1）有 （ 2）无口2.6.2肝功能（1）正常 （2）异常 （ 3）未做口2.7 病毒感染标志（1）抗 -HAV IgM阳性 （ 2）抗 - HAV IgM 阳性口2.8 甲肝疫苗注射史（1）有 （ 2）无 （3）不详口2.8.1注射年月：（mmdd yy）2.8.2注射单位：流行病学调查（发病前 15-75 天） 3.1 进食冷饮史.精品文档3.1.1 冷

30、饮种类及品名：3.1.2 进食频次数量：3.2 零食嗜好3.2.1 种类及品名：3.2.2 购买地点或店名：3.2.3 迸食频次数量：3.3 在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数：口口口3.3.4发病人数：口口口3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4 生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲 （2）用手或手帕擦抹（3）其他口3.4.3消毒（1）有（2）无口3.5 饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无口3.5.

31、3喝生水（1）有（2）无口3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6 外出史3.6.1 地点：3.6.2 日期：3.7 传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食 （2）同住 （ 3）同玩 （4）护理 （ 5）其他方式口小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日.精品文档经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（ 1）男（2）女口1.5患者年龄（岁）：口口1.6与户主关系（ 1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （

32、4）父女 （5）母子（ 6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他口1.7患者职业（ 1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师（ 6）个体户（7）医护 （ 8）献血员 （9）其他口1.8患者文化程度（ 1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专（ 4）大专 （5）大学及以上口1.9婚姻状况（ 1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶口结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（ 1）有（2）无（3） 不清楚口1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月 第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（ 1）省级 （2）地（市）级 （ 3）县（区）级（ 4）乡（镇）级（5

33、）村级口1.15诊断依据1.15.1 症状体征（ 1）有（2）无口1.15.2 肝功能（ 1）正常 （2）异常 （3）未做口1.15.3 病毒感染标志（ 1） HBsAg阳性 （ 2） HBeAg阳性 （3）抗 -HBc阳性（ 4）HCV-RNA阳性（ 5）抗 -HCV IgM阳性（6） HDAg阳性（ 7） HDV-RNA阳性（ 8）抗 -HDV IgM 阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （ 3）不清楚口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （ 3）不清楚口l.18 本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （ 3）

34、不清楚口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人有关因素调查2.1 接受医疔服务情况 （发病前 1个月至半年内）2.1.1 住院（ 1）有（ 2）无口2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（ 2）地（市）级（3）县（区）级 （ 4）乡（镇）级口2.1.1.4住院科室（1）内科（ 2）外科（ 3）妇产科（ 4）小儿科（ 5）传染科（ 6）其他口2.1.2 手术（1）有（ 2）无口2.1.2.1何种手术 :.精品文档2.1.2.2手术时间 :年月2.1.2.3手术单位（1）省级（ 2）地（市）级（3）县（区）级 （ 4）乡（镇）级口

35、2.1.3受血史（1）有（ 2）无口2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量 :ml2.1.3.3受血起止时间 :年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（ 2）地（市）级（3）县（区）级 （ 4）乡（镇）级口2.1.4献血史（1）有（ 2）无口2.1.4.1献血次数 :次2.1.4.2献血单位 :2.1.4.3献血类型（1）献全血 （2）献血浆 （ 3）两者均献口2.1.5静脉输液（1）有（2）无口医疗单位（1）省级（2）地（市）级 （3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.6针灸治疗（1）有（2）无口2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级 （3）县（

36、区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（ 2）无口2.1.7.1一次性注射器（1）是（ 2）否（3）不清楚口2.1.7.2一人一针一管（1）是（ 2）否（3）不清楚口2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级 （3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.8预防接种（1）有（2）无口2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.3接种单位 （1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.9拔牙（1）有（2）无口2.1.9.1拔牙次

37、数 :次2.1.9.2拔牙时间 :年月日2.1.9.3拔牙单位 （1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.2 家庭接触情况（5）村（个体）口2.2.1家庭内乙肝病人或 HBV携带者（1）有（ 2）无（3）不清楚口与患者关系（1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （ 4）兄弟姐妹 （5）其他口2.2.2共用牙刷（l ）有（ 2）无口2.2.3共用刷牙杯（1）有（ 2）无口2.2.4共用剃刀（1）有（ 2）无口2.2.5家庭成员中痔疮患者（ 1）有（2）无口2.2.6月经血污染物品（ 1）有（2）无口3 其他2.3.1理发时刮面（1）有（ 2）无口2.3.2文眉（1）有（ 2）无口

38、.精品文档2. 3.3 文身（1）有（ 2）无口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日.精品文档急性弛缓性麻痹病例个案调查表填报单位编号a.病例编号：TlA口口口口口口口口口口口b.调查日期：年月日TlB口口/口口/口口c.调查单位（ 1）县级（2）地级 （3）省级TIC口调查人：基本情况病人姓名：b.性别（ 1）男（2）女T2B口c.民族：T2C口口d.出生日期（公历）：年月日T2D口口/口口/口口e.如无出生日期，年龄：岁月居住状况（ 1）散住 （2）集体（托、幼、学校） （3）流动人口（4）其他（请注明）：9.不详T2H口病人详细地址：家长姓名：家长工作单位：家长电话号码：k.病例

39、报告单位级别（ 1）村级（2）乡级 （ 3）县级（4）地级 （ 5）省级T2M口病例报告单位名称：m. 病例报告日期：年月日T2O口口 / 口口 / 口口临床症状和体征麻痹出现前症状a.发热（1）有 （ 2）无 （9）不知道T3A口b.腹泻（1）有 （ 2）无 （9）不知道T3D口c.颈项强直（1）有 （ 2）无 （9）不知道T3E口d. 肌肉疼痛（1）有 （ 2）无 （9）不知道T3F口e. 3 天内注射史（1）有 （ 2）无T3Nl口f麻痹出现日期：年月日T3R口口 / 口口 / 口口麻痹部位及程度g 左上肢（1）不能运动（ 2）轻微运动（3）能水平运动（4）能垂直运动（5）能抵抗外力运动

40、（ 6）正常运动（ 9）不详T3G口h.右上肢1.2.3.4.5.6.9（与 3g左上肢编码相同）T3H口i.左下肢1.2.3.4.5.6.9（与 3g左上肢编码相同）T3I口右下肢 1. 2.3.4.5.6.9（与 3g左上肢编码相同）T3J口k.呼吸困难（1）严重（2）中等 （ 3）轻微（4）正常T3K口1.肢体感觉障碍（1）有（2）无（ 9）不详T3N2口.精品文档m. 大小便失禁（1）有（2）无T3N3口n. 巴彬斯基反射（1）有（2）无（ 9）不能判断T3P口o. 踝阵挛（1）有（2）无（ 9）不能判断T3N4口p. 深部腱反射（1）消失（2）减弱 （ 3）正常 （4）亢进（ 9）不

41、能判断T3Q口q. 最初麻痹时伴发热（1）有（ 2）无（9）不详T3S口麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数（1）1次（2）2次（3）3次（4） 3次T4Nl口b. 本次就诊日期：年月日T4N2口口/口口/口口c. 本次就诊的诊断结果（1）AFP （2）非 AEP （ 9）无临床诊断T4N3口d. 麻痹后第一次就诊1）就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3. 县级医院 4. 地区级医院 5 省级医院T4Al 口2）就诊日期：年月日T4A2口口/口口/口口3）诊断结果（1） AFP（ 2）非 AFP （9）不详T4A3口4）是否报告（1）是（ 2）否T4N4口麻痹后第一次到县及县级以上

42、医院就诊1）就诊日期：年月日T4N5口口/口口/口口2）诊断结果（ 1） AFP （ 2）非 AFP （9）不详T4N6口3）是否报告（ 1）是 （2）否T4N7口如住院治疗1）医院类别 1. 村级卫生所 2. 乡级医院 3. 县级医院 4. 地区级医院 5. 省级医院 T4El 口2）医院名称：3）病案编号：初步调查结果a. 是否是 AFP病例1.是 2.否T5A口1）如是1.脊髓灰质炎2.吉兰一巴雷综合征3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他（请注明）9. 待查T5B口2）如否1.外伤2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病6.5.其他：T5C口免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数

43、：次（ 99. 不详）T7A口口b. 服苗依据1.接种卡2.接种证 3.询问T7Nl口C.最近一次服苗1）日期：年月日T7N2口口/口口/口口2）服苗形式 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他：9.不详T7N3口d未全程免疫的主要原因1.未接到通知2.生病不能接种3. 无接种人员4. 家长拒绝5. 其他：9.不详T7I口7.实验室资料a. 第一份粪便标本1）采集日期：年月日T9Al口口/口口/口口2）采集人姓名：3）采集人单位：4）省级实验室收到粪便日期：年月日T9ANl口口/口口/口口5）标本是否带冰运送1.是2. 否T9AN2口.精品文档6）标本状态1.好2.差T9AN3口7）标本量约克，

44、 99. 不详T9AN4口口8）是否进行病毒分离1.是2.否T9AN5口9）标本接种日期：年月日T9AN6口口/口口/口口10）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型1.是2.否T9AN7口11） I 型病毒 1.是 2.否T9A4口12）型病毒 1.是 2.否T9A5口13）型病毒1.是 2.否T9A6口14）其他肠道病毒1.是 2.否T9A7口15）检验结果报告日期：年月日T9AN8口口/口口/口口16）国家实验室收到分离物日期：年月日T9AN9口口/口口/口口17）收到国家实验室结果日期：年月日T9ANl口口/口口/口口b. 第二份粪便标本1）采集日期：年月日T9Bl口口/口口/口口2）采集人姓

45、名：3）采集人单位：4）省级实验室收到粪便日期：年月日T9BNl口口/口口/口口5）标本是否带冰运送1.是 2.否T9BN2口6）标本状态1.好 2.差T9BN3口7）标本量约克， 99.不详T9BN4口8）是否进行病毒分离（ 1）是 （2）否T9BN5口9）标本接种日期：年月日T9BN6口口/口口/口口10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型1. 是2.否T9BN7口11） I 型病毒（1）是 （2）否T9B4口12）型病毒（1）是 （2）否T9B5口13）型病毒（1）是 （2）否T9B6口14）其他肠道病毒（1）是 （2）否T9B7口15）检验结果报告日期：年月日T9BN8口口/口口/口口16）国

46、家实验室收到分离物日期：年月日T9BN9口口/口口/口口17）收到国家实验室结果日期：年月日T9BNl0口口/口口/口口国家实验室鉴定结果1）毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒1.是 2.否T9CN1口型脊髓灰质炎野病毒1.是 2.否T9CN2口型脊髓灰质炎野病毒1.是 2.否T9CN3口I 型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是 2.否T9cN4口型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是 2.否T9CN5口型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是 2.否T9CN6口其他肠道病毒1.是 2.否T9CN7口待定1.是 2.否T9CN8口2）国家级实验室鉴定报告日期：年月日T9CN9口口 / 口口 / 口口8. 最后诊断及分类（省疾病控制中

47、心填写）T11A口1. 脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4待定.精品文档如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据1）无合格粪便标其或无标本（1）是 （2）否T11N1口2）发病 60天后无其他病因仍残留麻痹（1）是 （2）否TllB5口3）病例失访（1）是 （2）否TllB6口4）病例死亡（1）是 （2）否TllB7口5）省级专家诊断小组认定（1）是 （2）否TllN2口b. 如为排除病例1）病毒学分类依据1. 合格粪便标本， 脊髓灰质炎病毒分离阴性2、临床不怀疑为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）T11D口为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）贯性脊髓炎 3创伤性神经2）临床

48、分类1.吉兰 - 巴雷（格林 - 巴利）综合征2.横贯性脊髓炎 3.创伤性神经炎4. 其他：T11N4口炎 4. 其他（请注明） - 1本土脊灰野病毒病例 2. 输入脊灰野病毒c. 如为脊髓灰质炎确诊病病例， 依据： 1.本土脊灰野病毒病例2.输入脊灰野病毒病例3. 输入脊灰野病毒再传病例4. 待定T11N3口省级疾病顸防控制中心收到本表的时间：年月日T0口口/口口/口口单位负责人（签字）：，填表人：，报告日期：年月日.精品文档急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表填报单位：编号a. 病例编号：TlA口口口口口口口口口口口基本情况a.病人姓名：b.性别1.男2.女T2B口C. 出生日期：年月

49、日T2D口口 / 口口/ 口口病人详细住址：麻痹 60天后随访a.是否进行病例随访1.是 2.否Tl0A口b.随访单位1.县级 2.地区级3. 省Tl0B口C. 随访日期：年月日Tl0C口口/口口/口口d.随访名人名称：Tl口 E 口e.病例死亡1.是 2.否T10E口f.病例失访1.是 2.否Tl0N1口g.是否残留麻痹，麻痹部位1.是 2.否T10G口h.左上肢1.不能运动2. 轻微运动3.能水平运动 4.能垂直运动5能抵抗外力运动6. 正常运动Tl0G1口i.右上肢 1.2.3.4.5.6（与 9h左上肢编码相同）Tl0G2口j.左下肢 1.2.3.4.5.6（与 9h左上肢编码相同）T

50、l0G3口k.右下肢 1.2.3.4.5.6（与 9h左上肢编码相同）Tl0G4口l.肢体感觉障碍（1）有（2）无（3）不知道Tl0N2口部位 :m. 如有大小便失禁，持续时间：天Tl0N3口n.巴彬斯基反射1.有2.无 9.不能判断Tl0H口o.踝阵挛1.有2.无 9.不能判断Tl0N4口p.肌肉萎缩1.有2.无 9.不能判断Tl0N5口部位 :q.深部踺反射异常1.是2.否 9.不能判断Tl0N6口如果异常跟腱1.消失2.减弱3.正常4.亢迸9.不详Tl0N7口膝1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详Tl0N8口肱二头肌1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详Tl0N9口r.行走能力1.

51、不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4. 未到行走年龄，不能判断5. 正常行走 9.不详Tl0K口s.检查医师1.防疫站医师2.儿科医师 3. 神经科医师4. 其他（请注明）Tl0L口t.随访表送达省疾病预防控制中心日期：年月日Tl0M口口/口口/口口单位负责人（签宇） :填表人 :报告日期：年月日.精品文档疑似麻疹病例个案调查表省地县乡村国标码口口口口口口病例编码口口口口一. 病例调查情况1.报告日期：年月日口口口口口口口口2.调查日期：年月日口口口口口口口口3.病例姓名：，联系人姓名：4.性别 1.男2. 女9.不详口居住地址：6.是否为流动人口1.是 2.否9.不详口如果是，则

52、来自哪个省：口口口口口口7.出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口8.出疹出疹日期：年月日口口口口口口口口9.发热发热日期：年月日口口口口口口口口10.咳嗽1.是 2.否 9.不详口11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详口12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详口13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详口14.是否接种过麻疹疫苗1.是 2. 否 9，不详口如果接种过，则a.免疫史来源1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他口b.接种剂次1.1剂2.2剂3.2剂以上 9.不详口C. 最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口15.是否暴发1.是2.否9.不详口16.是否采集标本

53、1.是（填写实验室检测部分）2. 否（到笫三项）口二.实验室捡测17.采集血标本1.是2.否 （到第 20项）口a. 实验室级别1.省级 2.地市级口b. 采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d. 标本状况1.合格 2.不合格9.不详口e. 实验室结果麻疹 IgMl.阳性 2. 阴性 3. 待定口风疹 IgMl.阳性 2. 阴性 3. 待定口f. 实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g. 是否送上级实验室检验1.是 2.否口如果是，为哪级实验室1.省级 2. 国家级 3. 其他实验室口上级实验室结果麻疹 IgMl.阳性 2.阴性 3.待定口风疹 IgM

54、l.阳性 2.阴性 3.待定口18.采集第二份血清标本1.是2.否（到第 20项）口a. 实验室级别 1.省级 2. 地市级口b. 采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口.精品文档d. 标本状况1.合格 2.不合格 9.不详口e. 实验室结果麻疹 IgM l.阳性 2.阴性 3.待定口风疹 IgM l.阳性 2.阴性 3.待定口l. 实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g. 是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.省级 2.国家级3. 其他实验室口上级实验室结果麻疹 IgM l.阳性 2.阴性 3.待定口风疹 IgM l.阳性 2.阴性

55、 3.待定口19. 采集病毒分离标本1.是 2.否（跳到第三项）口a. 实验室级别 1.省级 2.国家级口b. 标本类型1.血 2.尿3.鼻咽拭子4. 其他口C.采集日期：年月日口口口口口口口口d. 收到标本日期：年月日口口口口口口口口e. 标本状况1.合格2.不合格 9.不详口f. 病毒分离方法 1.B 95A2.Vero细胞 3.其他口g. 细胞融合病变1. 阳性2.阴性口h. 实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口i. 是否送上级实验室检验1.是2. 否口如果是，为哪级实验室1.国家级 2.其他实验室口麻疹病毒鉴定1.阳性2.阴性3.待定口基因型鉴定结果1. Hl2. A3.其他口三

56、. 分类20. 病例分类结果1.确诊 2.排除 3.待定 9. 不详口如果是确诊病例，依据1.实验室确诊 2.流行病学联系 3. 临床确诊口如果是排除病例，依据1.风疹 2.其他 9.不详口病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日.精品文档流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口一般情况 1.1 病人姓名1.2性别（1）男 （2）女口1.3年龄（岁）口口1.4民族（ 1）汉 （2）少数民族口1.5工作单位1.6职业（ 1）农民 （ 2）民工 （3）渔民 （ 4）工人 （5）学生 （ 6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待

57、业（9）不详口1.7详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号1.8发病日期年月日1.9发病地点省市县乡（镇）村（街）1.10确诊日期年月日1.11确诊单位主要症状体征2.1发热天数口口2.2最高体温（）口口. 口2.3疼痛部位（1）头痛 （ 2）腰痛 （3）眼眶痛口口口2.4消化道症状（1）腹泻 （ 2）恶心 （3）呕吐口口口2.5皮肤潮红（1）面（ 2）颈（3）胸口口2.6眼结膜充血水肿（ 1）有（ 2）无口口口口2.7皮肤出血部位（1）腋下 （ 2）上臂 （3）胸部（ 4）其他口口口2.8出血点形 态（1）散在 （2）条状 （ 3）淤斑（4）其他口口口2.9黏膜出血部位（1）口腔 （ 2）

58、眼结膜 （ 3）鼻腔口口口口2.10其他出血情况（1）血尿 （ 2）便血 （3）呕血（ 4）咯血口口2.11低血压天数2.12最低血压mgHg2.13少尿天数:2.14尿液检查 (1)尿膜状物 （ 2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型口2.15第病日白细胞计数最高最高数量109L2.16第血小板计数最高最高数量2.17第血清 IgG阳性 1 ：检测方法2.18第血清 lgM阳性 1 ：检测方法2.19确诊病名疑诊病名2.21临床型 (1)危重型(2)重型(3) 中型 (4)轻型 (5) 非典型2.21血清型 (1)汉滩病毒型 (2) 汉城病毒型 (3)未定型出院2.22出院年月日2.23

59、死亡年月日接触史3.1发病前 2个月内是否外出（1）是 （ 2）否口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是 （ 2）否口.精品文档4.疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种 年 月 日 ，针次加强免疫 年 月 日小结诊断可能的传染源可能的感染场所可能的传播途径调查者单位 :调查者 :审查者:调查时间:年 月 日.精品文档狂犬病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名1.2性别（1）男 （2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家长姓名1.5职业1）幼托儿童 （ 2）散居儿童 （3）小学生 （4）中学生 （ 5）大学生（ 6）农民 （7）工人8）干部 （9）教师 （

60、10）家务或待业 （11）饲养员或屠宰工 （ 12）其他（ 13）不详口口1.6文化程度（1）学龄前儿童 （2）文盲 （ 3）小学 （4）初中 （ 5）高中 （6）大学（7）不详口1.7住址县（区）乡（镇）村（居委会）感染途径2.1肇事动物种类（1）狗 （2）猫 （ 3）鼠 （4）其他（ 5）不详口2.2户主姓名2.3肇事动物免疫（1）否 （2）有月日 （3）不详口2.4肇事动物伤人（1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人（ 3）同时咬伤多人口2.5肇事动物伤人后（1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪（5）病死 （ 6）出卖 （ 7）出卖时间（8）不详口2.6其他途径 (1)