质量与安全管理控制评价表

1、质量与安全管理控制检查评价表检查项目评价细则发现问题整改建议科室质控管理活动记录1、活动有效性：按照医院科室质量与安全管理小组管理办法开展质控活动，保证科 室主任、护士长、质控员参加，活动记录须真实，小组成员能联系本科室工作实际对本 科室质量进行实时监控，科室相关人员均知晓活动内容。2、质控活动报送及时性：每月15号前，将上月质控活动记录电子版报送至质控办。3、活动内容：按照小组活动内容要求进行，具体内容见医院科室质量管理小组活动管 理规定，要求数据真实，资料丰富，优缺点突出，整改措施到位。4、活动记录内容：活动内容记录简单、明了、真实，内容至少包括检查内容、存在问题、 原因分析、整改措施、效

2、果评价五部分。5、存在问题分析：对存在的问题结合工作实际，分析透彻，有明确的针对性。6、整改措施制定：根据存在问题分析，有针对性、逐条制定可行性的整改措施，体现持 续改进。7、整改效果评估：根据上个月活动的整改措施，在本月进行整改效果评价。评估方式为 对上个月整改内容进行检查。终末 病历抽取2份病历，查看是否完善，内容是否正确。危急 值登 记本1、登记是否符合要求；危急值报告是否及时；危急值报告制度及流程不知晓；2、查看 病历：病程记录中是否有记录和处置，处置结果是否有；危急值处置措施（医护）不到 位。（危急值记录不完善，存在漏记现象；对危急值界定范围不知晓；对出现危急值后 的观察及处置不熟悉

3、；）检查科室：检查时间：检查人员：交接班 记录本有尢缺少？疑难、危 虱死亡 病例讨论 记录1、查看病历：1）、疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论。2）、是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（主持人、记录人双 签字），每项不足扣分，无主持人签字可直接扣分。3 ）、讨论是否发言顺序为。低年资 至高年资依次发言，并记录每位发言人的具体意见，是否有主持人的结论性意见。4 ）、 讨论的原始记录是否保留。2、找到该病历的主管大夫，让其简述讨论过程。（附活动照片）院周会 记录本早丕主裁是否 J U-Lt-不良事件如有纠纷，科室是否讨论及讨论结果、照片。落头各项医疗质

4、量管理制度，重点是核心制度的情况医疗按照医院现行|临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管 理的执行情况的检查。关键环节（如危急重患者管 理、输血与药物管理、有创诊 疗操作等）的检查情况质疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况量严格按照手术分级管理权限手术控制手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作 的卫生技术人员的检查情况。执行入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查根据患者病情，选择适宜的|临床检查，并将检查结果记录、分析在病历中。三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的

5、规范性，及会诊意见的落实。根据|临床诊断、病情评估的结果与术刖讨论，制订手术治疗计划或方案。术后医嘱由手术医U师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因 及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过30天的患者的病情讨论。对患者的出院指导与随访记录的检查情况在架病历：至少查看3份住院病历记录的及时性、完整性、刖后内容保持一致性。患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实

6、情况。医患告知医情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后 情况。患沟对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。通择期手术患者在手术前完成各项术刖检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况告保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。知是否完成麻醉刖、麻醉后访视访视，是否签署麻醉知情同意书患者身份识别方式与查对制度执行情况对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。患者安全目标”的落实情况患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估医重大手术上报审批情况疗非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。安手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况全手术后并发症的风险评估和预防措施到位控急诊手术绿色通道的执行情况制急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理