内科学教学课件：胃食管反流病的诊治

1、胃食管反流病的诊治GERD 并发症反流性食管炎Barrett食管反流性狭窄食管腺癌食管反流胃、十二指肠内容物症状食管症状食管外症状GERD定义Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920GERD表现及分型典型反流综合征反流胸痛综合征（NERD）食管表现食管外表现反流性咳嗽综合征反流性咽炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征喉炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌症状综合症伴食管并发症的综合征 已证实相关可能相关病因及发病机制食管抗反流防御机制减弱（TLESR，膈脚）反流物对食管粘

2、膜的攻击作用（酸，胆汁）食管感觉异常 胃排空延迟 Hp 与GERD 病因及发病机制食管抗反流防御机制减弱（TLESR，膈脚）反流物对食管粘膜的攻击作用（酸，胆汁）食管感觉异常 胃排空延迟 Hp 与GERD 食管抗反流防御机制减弱抗反流屏障：包括食管下括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角。食管清除作用：食管蠕动异常和唾液产生异常也参与致病。食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等构成上皮屏障；粘膜下丰富的血供构成后上皮屏障。抗反流屏障LES胃食管连接部位的平滑肌膈食管筋膜基础压 -6 to -10 mm HgLES (基础压 +15 to +

3、60 mm Hg)基础压 +6 to +10 mm Hg膈肌腹内韧带NERD（non-erosive reflux disease）2005年我国多中心的研究表明，NERD患者的临床表现甚至比RE患者还重，对PPI的治疗反应不如RE患者，且生活质量更受影响。这一结果提示，NERD患者还有酸反流以外的机制。在部分24 h食管pH监测阴性的NERD患者中，仔细分析24 h食管pH监测曲线发现，患者的症状伴随食管pH低幅度下降，提示存在内脏高敏状态。研究表明，与健康组比，NERD与RE患者LES功能均受损，但与NERD组比，RE患者的LES压和膈脚压受损显著，而NERD的膈脚功能完好，仍能较好地维持

4、EGJ区域的屏障功能。这一研究结果提示RE和NERD有不同的EGJ屏障功能基础，从病理生理上解释了为什么NERD患者不发生内镜下食管黏膜损伤。Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717GERD流行病学许国铭，潘国宗等. 中华消化杂志，1999;19(4):223GERD发病率 西方10%-20% 亚洲国家3.5%-10.5%,西亚最高 我国5.77%（北京上海1999年） 福建6.7%（2010年）Barrett食管检出率 西方2%13% 我国0.3-2% （2000年） 福建7.89 % （2006年）王 雯，等。中华内科杂志,2006,45（5）：393 Hiro

5、ta WK, et al. Gastroenterology,1999,116: 277 沈许德，王雯，等。中华消化杂志，2010，30(6)：386Hye-Kyung Jung.J Neurogastroenterol Motil. 2011; 17(1): 14高发人群中老年人肥胖者吸烟者饮酒者精神压力大的人遗传中华内科杂志.2007;46(2):170-173. 相关危险因素Ghoshal UC，et al. Indian J Gastroenterol. 2011 (5)： 12. 饱餐或睡前进食肥胖者紧张的工作节奏嗜酒或吸烟辛辣酸甜焦灼炙煎等食物高蛋白、高脂肪食物量的增加精神因素胃食

6、管反流病随着生活水平的日益提高，人们膳食结构发生变化、社会竞争激烈给人们带来巨大精神压力和人口老龄化等因素综合作用成为胃食管反流病以较快速度、较大幅度增长的原因。GERD在我国发病率上升的原因中华内科杂志.2007;46(2):170-173. 沈许德，等。中华消化杂志，2010，30(6)：386胃镜及活检 PPI诊断性治疗确定典型症状专项反流测试 GERD的诊断流程 胃镜及活检 PPI诊断性治疗确定典型症状专项反流测试 GERD的诊断流程 仔细采集病史，结合问卷调查表询问并确定典型症状是诊断GERD的重要基础烧心反流胃食管反流病的典型症状-起源于胃或下胸部向颈部延伸的 灼热感觉- 常于餐后

7、2小时内发生- 可伴有口腔内酸味或食物味道-胃内容物反流入口中或下咽部的 感觉- 常于餐后- 可伴有口腔内酸味或食物味道烧心和反流发生率分别为75%98%和48%91%症状特点：以烧心和/或反流为主的症状,使患者感到不适（较轻的症状每周出现2天或以上，或中重度症状每周出现1天以上），应考虑GERD的可能排除以下报警症状：体重下降、贫血、出血迹象、胃癌和/或食管癌家族史、NSAIDs类药使用史、进行性吞咽困难、吞咽痛、胃癌高发区40岁以上人群RDQ(Reflux Disease Diagnostic Questionaire量表)： 内容包括烧心、反酸、上腹饱胀及腹痛等7-34条目，调查其程度、

8、频度，最后得出计分，12分可诊为GERD你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适?这种不适是否常伴有胸骨后灼热感?抗酸剂能缓解你的症状吗? 过去1周内是否有4d上述症状发作? 如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%胃食管反流病问卷GerdQ由J Dent, N Vakil 等国际知名消化专家负责的DIAMOND研究，对GerdQ进行了严格的有效性验证1确定GERD诊断OO33OO评估GERD 患者生活质量监测GERD治疗效果A+B+C8分，提示GERD诊断C3分，提示 GERD 影响生活质量A与C任何一项评分1，提示治疗有效A与C任何一项评分2，提示

9、治疗方案需调整 初诊患者复诊PPI治疗患者S+ = positive symptoms(阳性症状), S- = negative symptoms（阴性症状）, I+ = positive impact（阳性影响）S+S+S-S-I+I+Jones R,et al, Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 15;30(10):1030-8. Epub 2009 Sep 8. 胃镜及活检 PPI诊断性治疗确定典型症状专项反流测试 GERD的诊断流程 对无报警症状患者进行PPI诊断性治疗(PPI test)是诊断GERD的合适策略PPI试验：12周高剂量的质子泵抑制剂（P

10、PI）治疗，如有效更证实GERD的诊断。 （如：奥美拉唑每次20mg，bid，7d）H+越来越多的研究证实, PPI诊断性治疗是诊断GERD最合适的策略之一以食管pH 监测诊断作为标准，PPI诊断性治疗对烧心的敏感性是75%，特异性为55%，对GERD诊断阳性符合率为81%PPI诊断性治疗对食管外症状也有显著的改善作用胃镜及活检 PPI诊断性治疗确定典型症状专项反流测试 GERD的诊断流程 有选择性地进行胃镜检查及食管活检 确定食管破损；排除其他疾病 明确诊断检查Barrett食管 癌变危险 随访?内镜明确食管炎严重程度 选择合适的治疗观察是否治愈 下一步治疗?仅15% Barrett食管 高

11、危 解除患者顾虑提供内镜下微创治疗内镜阴性GERDNERD内镜阳性GERD反流性食管炎 洛杉矶标准 烟台方案级 粘膜破损 范围 级 表现A 局限于粘膜皱壁 5 mm 糜烂、无融合 C 破损在顶部融合 50 岁诊断高危人群 (Barrett食管)手术前50 岁随访或治疗改变治疗方案治疗失败病程中需及时行内镜检查：消化道出血、缺铁性贫血、消瘦、进行性吞咽困难、持续性呕吐、上腹部包块、钡餐或其它影像学检查异常者考虑行内镜检查：消化道溃疡史、胃手术史、NSAIDs类药使用史、胃癌家族史等超过4周的PPI诊断性治疗无效NERD：在内镜观察无阳性发现，但食管粘膜活检可能有阳性发现。如：细胞连接减少，细胞间

12、隙增大等。Barrett食管：短段BE须活检病理提示有肠化者。仅特化型肠化与食管腺癌的关系密切。染色内镜、放大染色内镜、自身免疫荧光内镜、NBI放大色素内镜、共聚焦显微内镜等的应用内镜诊断慢性胃炎且食管黏膜无破损如伴有烧心 (胸骨后灼热感)、 反流(有液体或食物从胃部向上移动至咽喉或口中)上腹部疼痛、恶心、嗳气、反酸等非特异性消化不良症状GerdQ 评分阳性2 内镜诊断慢性胃炎并不能排除GERD Tack J, Talley NJ et al . Gastroenterology 2006; 130:14661479.GerdQ 评分阴性慢性胃炎诊断：GERD 慢性胃炎内镜诊断慢性胃炎时，对有

13、烧心或反流症状的患者应考虑合并诊断GERD胃镜及活检 PPI诊断性治疗确定典型症状专项反流测试 GERD的诊断及流程 有选择性地进行专项反流测试 食管pH监测食管阻抗测验十二指肠胃食管反流监测食管测压 核素闪烁照相检查 食管超声 Trop Gastroenterol. 2010;31(3):145-54. 食管pH监测 症状与反流是否相关?抑酸强度是否足够? 为什么做?治疗无效，同时内镜检查阴性正规治疗不能完全控制症状何时做?食管pH监测仍是诊断酸反流的重要手段经典的导管式食管pH监测已问世30余年,是被广泛接受并在临床普遍开展的技术无线pH监测胶囊有更好的耐受性，无需镇静，检测48H比24H

14、能更好的诊断GERD患者pH4%被认为有酸反流存在症状指数(SI)50%的GERD患者对抑酸药治疗反应良好Domingues GR, et al. Gastroenterol. 2011;48(1):24-9.常用Bechi非卧床胆汁反流检测系统目前胆汁反流检测常和食管pH监测联合同步进行，检测GERD病人的反流模式研究发现十二指肠胃食管反流出现在50%的NERD病人, 79%的糜烂性食管炎病人十二指肠胃食管反流监测通过电极记录管腔内电流阻力的改变可区分食管内液体和气体的顺行或逆行运输，但不能检测出酸含量及管腔内容物的体积可检测到92%99%食管测压检测的反流和97% 98%食管pH监测所发现

15、的酸反流联合食管pH监测，可以增加诊断GERD的敏感性食管阻抗测验应用食管内多导联液体或固态传感器可检查LES压力及食管体蠕动与食管内pH监测和/或食管阻抗检测同时进行可更加明确诊断GERD可确定LES的位置；对手术方式的选用及术后疗效判断有意义袖套式测压导管可进行长时间LES压力测定高分辨率测压( HRM) 通过大量紧密排列的压力感受器监测从咽喉到胃的压力分布，汇总描绘出三维的压力分布图. 从而准确地显示食管收缩力、廓清能力与对反流物的抵抗力之间的关系, 判断食管收缩是否为有效蠕动, 监测是否存在胃食管反流。该方法较传统测压具有更高的准确性和可重复性, 对于LES功能低下、食管裂孔疝的患者更

16、为适用.食管测压核素闪烁照相检查患者服用含核素的流食后，以照像机检测食管内放射活性反流与24小时pH监测相比敏感性低,仅为36%食管超声检查是评估食管解剖学、形态学和功能的综合性技术高频腔内超声(HFIUS) 探头可长时间置于食管内,与食管测压同步进行监测，对食管生理和病理信息检测起重要作用（多研究用）GERD诊断小 结（量表）除外报警症状反流症状为基础行专项反流检测难的GERD患者对诊断和治疗困它病变的主要手段管炎程度和排除其内镜检查是判断食予规范的PPI治疗缓解症状愈合病损GERD 治疗目的防治并发症防止复发GERD治疗方法改变生活方式药物治疗内镜治疗手术治疗GERD治疗方法改变生活方式药

17、物治疗内镜治疗手术治疗改 变生活方式戒烟停用某些药物茶硷抗胆硷药饮食少量禁夜宵脂肪减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重避免紧身衣GERD治疗方法改变生活方式药物治疗内镜治疗手术治疗药物治疗抑酸： PPI H2RA促动力：吗丁啉，莫沙比利其他：NSAIDs，精神药物抗酸：氢氧化铝，碳酸氢钠胆汁吸附：铝碳酸镁粘膜保护：硫糖铝药物治疗抑酸药： 1. H2受体拮抗剂(H2 RA)：主要有西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁，尼扎替丁和罗沙替丁。能减少24小时胃酸分泌的50%70%。用于轻中患者。法莫替丁和尼扎替丁为第三代，抑酸作用较西米替丁强30 100 倍，较雷尼替丁强6 10 倍，副作用较少， 不影响

18、肝及性功能， 对肝细胞内细胞色素P450 生物活性无抑制作用，尼扎替丁尚有促进胃排空的作用。罗沙替丁为第四代， 是长效品种。 2. 质子泵抑制剂(PPI)：疗效优于H2 RA，用于症状重、严重食管炎患者。 3. K 竞争性胃酸抑制剂(PCAB)：是一类正在开发新型抑酸药物，主要通过与K 可逆性竞争结合H 一K 一ATP酶而抑制胃酸分泌，其对激活状态和静止状态的质子泵均有抑制作用，这点与PPI不同。在药理研究中PCAB首剂后即显示快速的最大效果，而经典PPI则需数天才达到稳态效果。药物治疗促胃肠动力药：1、多巴胺受体拮抗剂：主要包括胃复安、多潘立酮和伊托必利等作用于多巴胺受体。2、5一H 受体激

19、动剂：5-HT4受体为G蛋白耦联受体。位于黏膜下神经丛内脏传入神经末端、肠肌间神经丛感觉神经元、平滑肌细胞和肠嗜铬细胞。5-HT4受体激动剂通过兴奋5一HT4受体，增加蛋白激酶途径的信号转导，促进降钙素基因相关肽、P物质、乙酰胆碱等的释放，从而改变胃肠动力和感觉增加LES压力，促进食管蠕动，加快胃排空 。此类药物包括莫沙必利、西沙必利和替加色罗。药物治疗抗酸药：仅用于症状轻症患者，缓解症状。胆汁吸附剂:铝碳酸镁粘膜保护剂：硫糖铝 Melatonin（褪黑素）：是松果体和肠嗜铬细胞产生的用来调节睡眠和胃肠活动的一种激素，还有保护食管胃肠粘膜免受氧自由基的攻击及抑制胃酸分泌的作用。可单独使用或联合

20、奥美拉唑治疗GERD，联合治疗显示协同作用，降低副反应，并有好的耐受性。低褪黑素水平可引起GERD ，及睡眠障碍。超氧化物歧化酶Tharwat S Kandil et al. BMC Gastroenterol. 2010; 10: 7. Oliveira Torres JD. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010 ,1(5):102维持治疗胃食管反流病有慢性复发倾向，停药半年复发率达70%80%维持治疗可减少复发，防止并发症停药后很快复发且症状持续者，往往需长程维持治疗并发食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定要长程维持治疗维持治疗方法：

21、连续治疗、间断治疗或按需治疗GERD治疗方法改变生活方式药物治疗内镜治疗手术治疗药物（PPI）是GERD治疗的首选部分GERD患者药物治疗无效或疗效不全较多研究认为药物治疗无法消除BE或并发的早期腺癌内镜治疗1.抗反流2. 消除异常粘膜3.狭窄扩张内镜下抗反流手术适应证 （1）GERD诊断明确 （2）有明显症状或并发症 （3）证实有LES缺陷 （4）药物治疗无效或长期需药物维持治疗？ （5）全身状况较差，不能耐受手术、麻醉等禁忌证 （1）重度食管炎 （2） Barrett食管 （3）大于2cm的食管裂孔疝 （4）食管体部蠕动障碍等 （5）有内镜治疗禁忌证者 方法：内镜下腔内粘膜缝合术内镜下射频治疗内镜下注射/植入治疗内镜下防反流支架置入术胃底折叠术（Nissen术）抗反流手术：适应症基本同内镜下抗反流手术食管切除术：有严重狭窄、重度异型增生或癌变等腹腔镜下抗反流手术的疗效与开腹手术相同甚至更优，而费用及住院时间均较开腹手术为低，且术后死亡率显著下降。美国胃肠病学会建议，抗反流手术不但适用于内科治疗失败及需手术的有并发症的GERD患者，而且对确诊为GERD的所有患者，有经验的外科医生进行抗反流手术可作