病案质量管理考核细则2015版

1、WOR格式未填写或填写错误，扣1分/项病案质量管理考核细则（未填写或填写错误，扣1分/项考核内容考核标准考核力 法备注严禁涂改、伪造病历记录后涂改或伪造病历，按乙级病案处埋修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改门期及修改人签名 各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他 人修改不规范扣3分记录缺医生亲笔签名或北本人签名二口3今签名病历病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误填写不完整或记录有误扣1/项书写基本字迹清楚，贝囿整洁，病历排序正确，不缺页、少页 病历内容应客观准确不得互相矛盾或不一致字迹不清楚、缺页、少页，扣5分病历中后互相才盾或不一致，扣5-10

2、分，情下严重原则按乙级病案处理病历中严禁拷贝错误各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，眉注清楚，异常项目应有红 笔标拷贝导致严重错误，按乙级病案处理化验单张冠李戴扣 5分，每缺少一张化验单扣2分病案杜绝由现乙级或丙级病历（病历评分A 90分为甲级病历；80分w科室每由现一份乙级病案扣科室500元；每生现一病历评分7 90分为乙级病历；病历评分780分为丙级病历。）份丙级病案扣科室1000 兀病案病案首页项目要填写完整、无误专业资1整理WOR格式首页病历归档三周缺科主、副主任医师、主治医师人员签名缺签名，扣3分/份生院诊断要正确无误，无漏诊生院诊断有误，每漏诊扣1分/项由院（死亡）记录由院（死亡）

3、24小时内完成未在由院（死亡）24小时内完成，按乙级病案处理记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、由院情况、由 院（死亡）诊断、生院医嘱。死亡记录内容同上要求外，应记录病情演 变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分生院诊断要依据充分，全面，无遗漏诊断依据不充分、每漏诊一项扣1分生院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、 门诊复杳时间、俾康官教等内容记录有缺陷扣1-3分入院记录患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内由入院（死记录按乙级病案处理黑者一般项目填写八全项目不全或有误有 1分/项上诉简明加要.能导出第

4、一诊断有缺陷扣3分现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症 状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有 鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及未描述或记录有缺陷扣5分效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、一便等）既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病未记录或记录有缺陷扣1-3分史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等记录不全或有误扣 1-3分个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻专业资料整理WOR格式史、生育史，女性患者月经史等豕庭史记求与疾病侣大的遗传史，直系豕族成员的健

5、康、疾病及夕匕L情记录不全或有缺陷扣1-3分况体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示；肿瘤需查相关区域的淋巴结辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、记录不全或有缺陷扣3-5分未记录或记录有缺陷外院检查注明医院名称初步诊断合理、诊断名称规范、主次排列有序、对于诊断不明的疾病至扣3-5分少有两个考虑的疾病；确定诊断要及时；有医师签名。仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣3-5分小日寸大完“将/须病拿方卜首次病程记录运8小时内完成首次病程记录未在8理将入院病史、体检及辅助检亘归第提烁，与山病例

6、将要求生妥夬出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检亘，不归第提烁扣3-5分上级医师首于以彩工、叱出余川泄1列将总，与由双 彩断的加、忻宓三世住，用g彩断侬州及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、分析讨论不够，扣5-10分针对病T青制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用客套话、无计对性、不具体1-3分次查房记 录上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成小时内完成，未在患者入院48扣5分记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现记录不完整扣3-5分专业资3整理WOR格式记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断诊据与鉴别诊断分析）及诊 疗计划和具体医嘱无分析

7、讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中白内容有相似扣3-5分日常 上级 医师 查房 记录按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每k次，病重至少 每两次，病情稳定每周至少一次）对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录，扣5分危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣5分主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措 施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣3-5分按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）； 副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意 见一周无科主任或主（副主）任医师查房记录，扣5分副主任以上医师查房

8、无分析及指导诊疗意见，扣1-3分无查房医帅确认签字，扣1分日常 病程 记录上级医师查房应有查房医师签号确认记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无 分析及处理措施等，扣3-5分采取的处理措施及效果按规定书写病程记录（病危随时记至少每k次，病重至少每两k次， 病情稳定至少每三k次 ）对一般患者未按规定书写病程记录，扣3-5分对危重患者未按规定书写病程记录，扣5-10分记录异常的辅助检查结果及临床意义T看分析理意见及效果记录所采取的重要诊疔措施与重要医嘱更改的理主爰效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录，扣1-3分.未记录所米取

9、的重要诊疗措施；未对更改的药物，治疗方式讲行说明，扣 1-5分专业资4整理WOR格式记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是 危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知 的相关情况，扣5-10分对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知 的相关情况，扣5-10分未执行扣5分死者病历中要有相应的心电图无心电图或心电图记录不完整，无患者姓名和具体死死者病历中要有相应的心电图亡时间扣3-5分。有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成未按规定完成者，按乙级病案处理。有创治疗操作（介

10、入、胸穿、骨穿等）记录应记录本操作过程，有无不 有创治疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录本操作过程，有无不 良反应，注意事项及操作者姓名未记录操作过程、有无不良不反、注意事项及操作者姓名，扣3 5分抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成,抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成扣5-10分抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务抢救记录有缺陷，扣3-5分人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致交、接班记录，转科记录、阶段小结应地规定时间内完M无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定缺上级医师同意由院的记录，扣 缺上级医师同意由院的记录，扣 2分病

11、历书写有其他欠缺、缺项、漏项#1-14时间内完成，扣5分出院前一天应有上级医师同意由院的病程记录术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简单病情、术前诊断、无术前小结或有缺项、漏项等，扣 1-5 分手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等围手术期记录专业资5整理WOR格式专业资6整理WOR格式应启于木者木前查看患者记录无手术者术前查看患者记录，扣5分手术记录应在术后 24小时内由手术者完成，由术者亲自书写手术记录，特殊情况可以 助书写，术者签字。内容包般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理，术中由血及输血、标本

12、等情况无手术记录或未在患者术后 24小时内完成，按乙级 病案处理缺项或写错或不规范，扣1-5分一助书写无手术医生签字扣5分术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时 间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措 施、术后应当特别注意观察的事项等3-5缺术后病程记录或记录不规范，扣分应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺犬后每天一次、法线3天的病程记录.扣 3-5分术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录， 七口二八手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情 同意书手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知，卜

13、士匚二T二-l-t*4 / 2zTZ.Ar L TlXl知情同意 书手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名 称、闩 |IJE、|J，勿夕木乂LEb缺项或写错或不规范，扣 1-3分/项目的、可能由现的并发症、风险、患者签名、医师签名等患者病危，应将病情告知患者家属并发病危（重）通知书病危（重）通知书末发，扣5分放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书，扣10分选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书非患者签名无授权委托书，扣TW非患者签名的应签署授权委托书专业资7整理WOR格式医 嘱 单 及 辅 助 检 查诊化验结果，扣医 嘱 单 及 辅 助 检 查诊

14、化验结果，扣3-5分检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记张缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单分/张应书写住院病历（如重度做不到，扣 5-10分也未转抄门，扣1分/每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止非医嘱 内容 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签字住院48小时以上要有血尿常规化验结果辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记住院期间检查报告单完整无遗漏住院孕妇患有严重产科并发症或内科合并症妊高征、IUGR妊娠合并心脏病、糖尿病等医嘱开具或停止时间不明确，扣1-3分医嘱内容不规范或有非医嘱内容，扣1-3分 医嘱无医师亲笔签字，扣 1-3 分 住院48小时以上无血尿常规化验结 果，产科病历管理做不到，扣 产科病历管理做不到，扣 5-10分/项漏填或错填项扣1分/项需要静点催产素引产者，必须在产房进行，并填写统一的催产素静点表做不到，扣3-5分格，按要求认真观察并做好记录。临产孕妇须认真观察产程，正确填写产程图，记录胎心、宫缩、入室 实验、胎心监护情况，测血压（临产后4小时1 次，妊高征2小时1次）。做不到，扣3-5分/项做不到， 产程异常须及时处理并做好相关记录，杜绝滞产的发生自然分娩者由助产士完整填写分娩记录，剖宫产者由手术医师完整填 写