继发性甲状旁腺功能亢进培训教学课件

1、继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)概述继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是由于肾功能下降，磷排泄受损以及活性维生素D生成障碍刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素（PTH）而引发的综合征。骨痛，骨折，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化SHPT临床表现SHPTPTHPTH加重Ca.P代谢异常皮肤、肌肉贫血神经系统异常心血管病变骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生新骨形成也增加免疫系统Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hype

2、rparathyroidism in Chronic Renal Failure发病机制John Cunningham, etc. Clin J Am Soc Nephrol 6: 913921, 2011.CKD患者甲状旁腺增生过程Tominaga Y, etc. Curr Opin Nephrol Hypertens 5: 336341,1996.钙受体(Ca+-sensing receptor, CaSR)Brown等1993年从小牛的甲状旁腺细胞中首次克隆出CaR跨膜的G - 蛋白耦联受体人体主要在甲状旁腺和肾小管上皮细胞表达，介导细胞外钙对PTH分泌的调节,以及影响肾脏钙的排泄，维持

3、钙稳态。激活CaSR-抑制甲状旁腺细胞增生CalcimimeticsCaSR激动剂可上调尿毒症大鼠甲状旁腺CaSR水平Immunohistochemical staining in control group (shamvehicle; A) , nephrectomized rats receiving either vehicle(5/6 Nxvehicle; B), the calcimimetic AMG641 (5/6 NxAMG 641; C), or calcitriol (5/6Nxcalcitriol; D).Mendoza FJ, etc. Am J Physiol Ren

4、al Physiol.2009 Mar;296(3):F605-13.维生素D受体(vitamin D receptor, VDR)VDR是一类核受体，存在于体内30余种组织中，包括小肠、肾脏、甲状旁腺、骨骼、胰岛细胞、单核细胞、T细胞、表皮角质细胞以及肿瘤细胞等，参与免疫反应、细胞生长和凋亡等多种过程。VDR与活性维生素D或其类似物结合后，再与视黄醇X受体(retinoid X receptor, RXR)形成VDR-RXR复合物，作用于靶基因启动子区上的VDR反应元件(VDRE)，从而调控基因转录，产生各种生物学作用。抑制甲状旁腺激素mRNA的转录，抑制PTH分泌。CKD时维生素D通路下调

5、维生素D治疗抵抗活性维生素D合成减少甲状旁腺细胞VDR及其共受体（RXR）减少与靶基因结合力下降活性维生素D类似物VDRA非选择性VDRAs骨化三醇(calcitrol)、a- 骨化醇(alfacalcidol)、度骨化醇(doxercalciferol) 选择性VDRAs帕立骨化醇(paricalcitol)、马沙骨化醇(maxacalcitol)钙磷甲状旁腺轴、骨骼系统、肾脏保护、预防动脉粥样硬化和心肌肥厚、免疫调控等。John Cunningham, etc. Clin J Am Soc Nephrol 6: 913921, 2011.发病机制 NaPi-2a/2cJohn Cunnin

6、gham, etc. Clin J Am Soc Nephrol 6: 913921, 2011.甲状旁腺增生的机制及治疗靶点甲状旁腺细胞低活性维生素D高磷低钙FGF23磷结合剂钙受体激动剂活性维生素D及其类似物控制高磷，维持血钙水平达标饮食控制 Diet充分透析 Dialysis药物治疗 Drugs合理使用活性维生素D及其类似物拟钙剂外科干预SHPT治疗措施“3D”原则2013年中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导KDIGO指南Ca、P、iPTH目标范围分期 钙、磷目标范围Ca*PiPTH目标范围3期2.1-2.5mmol/L(8.5-10mg/dl)0.87-1.45mm

7、ol/L(2.5-4.5mg/dl) 70pg/mL4期 同上 同上 timesHDFH-flux药物治疗含钙磷结合剂 建议使用CKD3-5期非透析患者，通过限制饮食磷摄入后，血磷水平仍高于目标值，血钙水平在正常范围或降低。CKD3-5期透析患者，通过限制饮食磷摄入及充分透析后，血磷水平仍高于目标值，血钙水平在正常范围或降低。限制使用CKD3-5期透析及非透析患者，若高钙血症持续存在或反复发生，不推荐使用含钙磷结合剂；若合并动脉钙化和/或无动力性骨病和/或血清iPTH持续偏低，建议限制含钙磷结合剂使用。不同含钙磷结合剂的特点含钙磷结合剂构成优点缺点碳酸钙40%元素钙有效，随时可用潜在的高钙血症

8、风险，包括骨外钙化及PTH抑制，消化道不良反应醋酸钙25%元素钙相比碳酸钙更有增强 结合的潜力，减少钙的吸收潜在的高钙血症风险，包括骨外钙化及PTH抑制，消化道不良反应使用方法 建议每日元素钙总量不超过2000mg（饮食+药物）。对于未接受活性维生素D及其类似物治疗，或低钙血症，或正在接受拟钙剂治疗的患者，钙摄入量可稍高。 每日元素钙摄入量超过2000mg，血钙超过正常范围的患者，建议联合使用非含钙磷结合剂。 小剂量开始，逐渐加量，餐中服用。药物治疗非含钙磷结合剂 使用指征禁忌使用含钙磷结合剂，或需要限制使用 含钙磷结合剂时 CKD5期透析患者伴高磷血症，血清校正钙2.5mmol/LCKD5期

9、透析患者伴高磷血症，血清校正钙1.78, 2.422.42, 2.26mmol/L，或需快速降磷以开始活性维生素D及其类似物治疗时，可考虑短期（疗程2-4周）使用含铝磷结合剂。为避免铝中毒，禁止反复长期使用。合理使用维生素D及其类似物使用指征CKD3-5期非透析患者，若iPTH超过正常上限，建议首先评估是否存在高磷、低钙血症及维生素D缺乏，通过积极控制上述因素基础上，若iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。CKD5期透析患者，若iPTH超过目标值，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。若iPTH在目标范围内出现快速增加或降低，应注意调整剂量。使用方法静脉或口

10、服，间断或持续给药方式均可选择。CKD3-5期非透析患者，建议首次使用活性维生素D及其类似物从小剂量开始。CKD5期透析患者，当iPTH在目标范围内有明显上升趋势时，建议使用小剂量活性维生素D及其类似物；若iPTH超过目标值上限，建议间断使用较大剂量活性维生素D及其类似物（最大剂量不超过7-ug/周，分2-3次给药）。指标监测CKD3-5期非透析患者，开始使用活性维生素D及其类似物的前三个月至少每月监测一次血钙血磷，以后每三月监测一次；iPTH水平监测在使用前6个月至少每三月监测一次，此后每三月一次。CKD5期透析患者或大剂量使用活性维生素D及其类似物患者，第一个月至少每2周监测一次血钙、血磷

11、，以后每月一次；iPTH水平监测每月至少一次，至少持续3个月，以后每三月一次。达到目标范围，剂量减少25-50%，根据PTH水平不断调整剂量，最终选择最小剂量间断或持续给药；未达目标范围，每周增加25-50%。常见副作用高钙血症、转移性钙化、可能导致低转运型骨病对策：严密监测钙磷及PTH若血磷升高，首先积极降磷若血钙2.54mmol/L，减少或停用含钙的磷结合剂，有条件的使用不含钙磷结合剂；若iPTH持续低于正常上限2倍，或严重高钙时，减量或停用活性维生素D及其类似物。可使用低钙透析液（1.25mmol/L）透析日睡前服用活性维生素D拟钙剂使用指征在使用传统治疗方法（纠正低血钙/控制高血磷及使

12、用活性维生素D及其类似物治疗）无法将iPTH控制在目标范围时，建议CKD5期透析患者可选择性使用拟钙剂。使用方法当血清iPTH高于目标值，血磷高，经降磷治疗效果欠佳，血钙2.5mmol/L，建议单用拟钙剂。当血清iPTH高于目标值，血磷正常，血钙2.5mmol/L，建议单用拟钙剂。当血清iPTH高于目标值，血磷、血钙正常，建议选择拟钙剂，或联合活性维生素D或其类似物。单用拟钙剂效果欠佳，且不存在高磷、高钙时，可加用骨化三醇或其类似物，反之，单用活性维生素D效果欠佳，在无低钙血症时，可加用拟钙剂。血iPTH低于正常值上限2倍时，建议减量或停用拟钙剂。低剂量开始，增量间隔3-4周，给药初期每周测定

13、一次血钙，维持期2周测定一次血钙。甲状旁腺切除术（PTX）手术指征 CKD3-5期透析及非透析患者药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进。PTH持续800pg/ml（正常范围16-62pg/ml）。药物治疗无效的持续性高钙 或/和高磷血症。以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。可伴有骨痛、皮肤瘙痒、肌肉无力、异位钙化等。具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据（颈部超声或颈胸部ECT或MRI、CT证实）。手术方式甲状旁腺全切除（tPTX）甲状旁腺次全切除（sPTX） 90年代后少用 切除三枚半腺体，原位保留增生相对较轻的最小腺体的1/2或1/3甲状旁腺全切除自体移植术（PTXAT） 非内瘘侧肱桡肌

14、切开甲状旁腺切片移植或注射移植术前准备常规+生化+PTHPT、APTT、传染病检查、血型ECG、胸片、B超、肺功能、冠脉钙化积分甲状旁腺彩超；甲状旁腺同位素（除外胸骨后异位结节）五官科查声带术前1天行血液透析治疗麻醉后留深静脉置管，签知情同意书术中监测10%葡萄糖酸钙5-10支+NS 500ml备用测血PTH、血钙四次（术中每摘除一枚甲状旁腺测一次）摘除的甲状旁腺称重，计算总重量术中血气分析监测血钙，如出现低钙，适当予葡萄糖酸钙静滴术后血钙、iPTH监测血钙：术后72小时内，每4-6小时监测一次血钙，以后改为每天1-2次，1周后每周监测1次，1月后每月监测1次。根据血钙调整补钙剂量，保持血钙1.8mmol/L，血磷1.0mmol/L。血清iPTH：术后第1天及第1周监测血iPTH，1周后每月监测1次，3个月后每隔3月监测1次。移植腺体成活的判定移植侧上肢iPTH与对侧之比1.5。 术后充足补钙，防止骨饥饿现象 补钙原则体重越重，补钙越多甲旁亢时间越长补钙越多切除的甲状旁腺组织越多补钙越多（切除的甲状旁腺组织=1g元素钙）根据血钙调整静脉补钙和口服补钙过渡术后充足补钙，防止骨饥饿现象术后开始每小时补钙1-2mg/Kg（10%葡萄糖酸钙10ml含90mg元素钙，N