老年人心房颤动抗凝治疗

1、关于老年人心房颤动的抗凝治疗第一张，PPT共四十二页，创作于2022年6月是否对脑栓塞有一级和二级预防作用?房颤导致的脑栓塞急性期的抗凝治疗是否能够获益?房颤的抗凝治疗第二张，PPT共四十二页，创作于2022年6月房颤的发生率60岁 人群总发生率为0.5-4% 70岁 人群总发生率为9% 75岁 人群总发生率为15%，其中男性为16.1%，女性为12.2%第三张，PPT共四十二页，创作于2022年6月房颤缺血性脑卒中发生率房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3发生在6个月以内)30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为36.2%非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患

2、者的5.69倍瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的19倍第四张，PPT共四十二页，创作于2022年6月房颤与非房颤患者的脑卒中房颤者非房颤者死亡率25.0%14.0%急性期严重神经损害73.3%32.5%6个月再发卒中47.0%20.0%一年后严重神经功能障碍30.0%10.9%第五张，PPT共四十二页，创作于2022年6月死亡率Framingham StudyBenjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-95255 - 74 岁75 94 岁第六张，PPT共四十二页，创作于2022年6月

3、脑栓塞第七张，PPT共四十二页，创作于2022年6月脑卒中出血性（15 %-20%）缺血性（80%85%）血栓形成性脑梗死（动脉粥样硬化性）（40% ）栓塞性脑梗死（20% ）腔隙性脑梗死（30% ）分水岭梗死（10%）其他病因脑梗死/原因不明脑梗死脑卒中的分类低灌注动脉-动脉栓塞67.1%为房颤患者第八张，PPT共四十二页，创作于2022年6月脑卒中危险因素的发生率及相对危险高血压高脂血症吸烟少动肥胖房颤010203040发生率 (%)RR 35RR 2RR 1.5RR 2.7RR 2RR 2RR 517Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441.

4、 颈动脉狭窄RR=相对危险第九张，PPT共四十二页，创作于2022年6月各种可改变危险因素对脑卒中的影响*Based on estimated 700,000 annual strokes.1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压胆固醇吸烟房颤Heavy EtOH在美

5、国每年大约700,000脑卒中第十张，PPT共四十二页，创作于2022年6月房颤发生栓塞的风险房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高；随年龄增高明显升高；有脑卒中病史者复发危险较高；持续时间超过一年伴器质性心脏病者发生率高；食管超声心动图发现左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高；栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高；第十一张，PPT共四十二页，创作于2022年6月脑栓塞-危险因素分层 危险因素栓塞率(%/年)高危1. 血栓栓塞或TIA 史12%2. 高血压病，SBP1606% - 7%3. LV功能，心衰6% - 7%4. 高龄 (

6、75)尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜中危1. 糖尿病8% - 9%2. 冠心病心功能代偿3. 65-75 岁4. 甲亢低危： 65岁，无以上情况(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年)第十二张，PPT共四十二页，创作于2022年6月 抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？ 如何评估每例患者用华法林风险/效益比例？预防栓塞性事件的措施第十三张，PPT共四十二页，创作于2022年6月华法令调整剂量与安慰剂比较AFASAKI (1)SPAF (3)BAATAF(9)CAFA (14)SPINAF (13)EAFT (16)All Trials (

7、n=6)100%-50%50%-100%0Warfarin BetterWarfarin WorseRelative Risk Reduction(95% CI)阿斯匹林与安慰剂比较100%-50%50%-100%0ASP BetterASP WorseAFASAKI (1)SPAF I (3)EAFT (9)ESPS II (14)LASAF (13)UK-TIA (16)All Trials (n=6)Relative Risk Reduction(95% CI)华法令与阿斯匹林比较Warfarin Comparedwith Aspirin100%-50%50%-100%0Warfarin

8、 BetterWarfarin WorseAFASAK I (1)AFASAK II (2)EAFT(9)PATAF (15)SPAF II (4)All Trials (n=5)Relative Risk Reduction(95% CI)华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较第十四张，PPT共四十二页，创作于2022年6月Relative risk reduction(95% CI)AFASAK I SPAF BAATAF CAFASPINAF EAFT All trials (n=6)Warfarin betterWarfarin worse100500-50-100%69%非瓣膜病房颤患者卒中

9、的预防华法林与安慰剂比较第十五张，PPT共四十二页，创作于2022年6月SPAF研究*INR事件发生率*低剂量华法令+阿斯匹林1.21.3平均1.37.9%/年调整剂量华法令2.41.9%/年 P75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血4.2%1.6%颅内出血1.6%0.8%第十八张，PPT共四十二页，创作于2022年6月中国RCT研究中的出血事件Event Rate (% )严重出血严重 + 轻微出血P0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%颅内出血INR 2.0-3.0150-160mg第十九

10、张，PPT共四十二页，创作于2022年6月华法林抗凝并发出血的危险因素p=0.25965 62OR=3.73 (p=0.001)第二十张，PPT共四十二页，创作于2022年6月华法林治疗出血事件108642%INR01.0-1.9 3.002.0-2.5123456789卒中率严重出血率7.52.0 2.7 9.0靶标范围 2-3老年人1.6 - 2.5%INR第二十八张，PPT共四十二页，创作于2022年6月预防脑卒中的建议组别无危险因素者有危险因素者*75岁华法令(INR2.0-3.0）证据级别1A 华法令（INR 1.6-2.5） *具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高

11、血压）第二十九张，PPT共四十二页，创作于2022年6月 心房扑动=心房颤动（证据级别： 2C） 房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别： 1C） 房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别： 1C）注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.53.5），高于常规的 目标值2.5（范围2.03.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。 开胸术后短期发生的房颤48小时，口服华法林，INR2.5（范围2.03.0）（证据级别： 2C）恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别： 2C）心房颤动/心房扑动抗栓治疗第三十张，PPT共四十二页，创作于2022年6月二级预

12、防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级AF对伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用剂量调整（目标INR= 2.5，范围2.03.0）华法林进行抗凝治疗Class I, Level A对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推荐给予阿司匹林325 mg/dClass I, Level A第三十一张，PPT共四十二页，创作于2022年6月二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级风湿性二尖瓣病变对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，长期华法林治疗（目标INR=2.5，范围2.03.0）都是合适的Class IIa, Level C不

13、应在华法林基础上常规加用抗血小板药以避免额外的出血风险Class , Level C对于伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，如在服用华法林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司匹林81mg/dClass IIa, Level C第三十二张，PPT共四十二页，创作于2022年6月 脑栓塞急性期的抗凝治疗 第三十三张，PPT共四十二页，创作于2022年6月StudiesRef. #MedicationsControlPt #BenefitRetrospectiveDuke at al. 1986IV heparinPlacebo225NoTOASTJAMA 1998IV

14、 danaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet 2000SQ dalteparinASA449NoTAISTLancet 2001SQ TinzaparinASA1486NoISTLancet 1997SQ heparinASA/placebo19435NoTOPASStroke 2001SQ certoparinDosing404NoFISSNEJM 1995SQ nadroparinPlacebo 312YesFISS-bisCerebrovascular Dis 1998SQ nadroparinPlacebo766NoLarge artery occlusive

15、 diseaseLancet Neurol. 2007 SQ nadroparinASA353NoCardioembolic Stroke(Meta-Analysis)Paciaroni et al. Stroke 2007Heparin or LMWHPlacebo4624NoThe effects of Emergent Anticoagulation on Acute Ischemic Stroke第三十四张，PPT共四十二页，创作于2022年6月心源性栓塞与抗凝治疗急性栓塞性卒中肝素试验（ Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST）结果提示

16、急性期抗凝治疗没有可证实的整体获益AF患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗凝更容易诱发严重的颅内出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205-1210第三十五张，PPT共四十二页，创作于2022年6月心源性栓塞与抗凝治疗快速抗凝预防缺血性损伤试验（RAPID）平均治疗开始为6小时，接近了某些溶栓临床试验的时间窗，但是仅入选了67例即中止对于这一小部分病例的分析提示，90天时的mRS评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比，抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有达到统计学上的显著性差异（P=0.71） Chamorro A. cerebrovasc Dis 2005;第三十六张，PPT共四十二页，创作于2022年6月不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。AHA指南(2007)第三十七张，PPT共四十二页，创作于2022年6月中国脑血管病防治指南建议 急性脑梗塞一般不推荐常规立 即使用抗凝剂； 溶栓患者，一般不推荐24h内使用抗凝；第三