置换液以及枸橼酸应用

1、关于置换液及枸橼酸的应用第一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月血液滤过置换基础液第二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月主要内容1. 置换液的基本概念2. 置换液的配方选择3. 国内置换液现状4. 青山利康公司的置换液5. 置换液的应用第三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月置换液的基本概念置换液的概念： 就是血液净化时，经滤器前或滤器后输入的液体，以替代出血液内有毒物质的超滤液，保证体内各种物质在正常范围内。是连续血液净化专用药物，用于血液滤过治疗时置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能。CBP治疗中透析液和置换液的配置及要求相同，可以统一由置换液代替。第四张，PPT共

2、七十七页，创作于2022年6月置换液的基本概念血液净化的概念：血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称；血液净化包括RRT、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等；RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）；单次治疗持续时间 5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19级证据。摘自ICU中血液净化的应用指南第九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月置换液的配

3、方选择乳酸盐配方： 乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20级证据。摘自ICU中血液净化的应用指南第十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月置换液的配方选择柠檬酸盐配方： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗21级证据 。摘自ICU中血液净化的应用指南第十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月置换液的配方选择置换液的

4、无菌要求： 因与血液直接接触-细菌学（内毒素）质量要求；置换液的无菌包括：液体生产过程的无菌、置换液配制过程的无菌；商品化的成品置换液其细菌学质量可能较自行配制液体好；CRRT治疗过程中使用自配置换液时，若出现发热、寒颤等不良反应，可能是被细菌感染，当立即更换置换液，对剩余置换液进行封存和细菌学检查。摘自临床输液药品的生产标准第十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月生理浓度和若干置换液的配方浓度对比（mmol/L）血液滤过置换基础液说明书葡萄糖钠离子钾离子钙离子镁离子乳酸盐醋酸盐碳酸盐氯离子磷酸盐生理浓度下限3.861353.51.050.75-251020.8上限6.111455.5

5、1.301.25-351161.5乳酸钠林格-130.334.031.36-27.66-109.42-Port69.44153-1.70.81-文献配方 *-1351453.01.750.75-830106.5-青山利康配方*1014105.51.50.75-3511001.5*: 为公告号CN1173709C的中国专利血液透析液的配方组成；*: 是与250ml碳酸氢钠配合使用时形成的最终离子浓度；置换液的配方选择第十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月国内置换液的现状1商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸盐两种。有国药准字号批文。2血液透析滤过机在线生产的online置换液。无国药准字

6、号批文。3医院制剂室配置或临床科室营养袋自配。无国药准字号批文。第十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月国内置换液的现状自行配置和online生产的置换液保存时间短，一般都8min);无热原：细菌内毒素0.1EU/ml(普通输液产品细菌内毒素5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行加钾。为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品4000ml(即一包装袋）每加入10%氯化钾注射液1ml，钾离子浓度提高0.335mmol/L。第二十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月置换液的应用置换液的成分精细调整钠： 正常生理浓度（钠）：135155mm

7、ol/L。本品配合5%碳酸氢钠250ml后钠离子终浓度为：141mmol/L。（两者不能直接混合使用）调整置换液中的钠浓度：每增减5%碳酸氢钠50ml后可改变置换液中钠浓度约6mmol/L。第二十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月置换液的应用置换液的成分精细调整钙： 正常生理浓度（钙）：1.051.30mmol/L。本品置换液配合5%碳酸氢钠250ml后钙离子终浓度为：1.5mmol/L。使用本品置换液时一般不需补充离子钙。若血液净化前游离钙12h超滤量：个体化定制第二十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月置换液的应用用于4%枸橼酸钠抗凝时： 血流量：130180ml/min

8、置换液量：20004000ml/h4%枸橼酸用量：130220ml/h10%KCL用量：1014ml/4L5%碳酸氢钠用量：0350ml/h治疗时间：12h超滤量：个体化定制治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换方式：前置换、后置换、前后置换透析量：10003000ml/h第二十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT的基本认识第三十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月主要内容1. CRRT的原理2. CRRT的抗凝选择3. CRRT的监测第三十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT原理第三十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT主要模式

9、缓慢连续超滤（SCUF）连续性静静脉血液滤过（CVVH）连续性静静脉血液透析（CVVHD）连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）第三十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT模式选择SCUF：主要用于清除过多水分CVVH：主要用于清除中分子物质CVVHD：主要用于清除小分子溶质CVVHDF：兼顾清除中小分子溶质第三十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT抗凝的选择1全身抗凝2局部抗凝3无抗凝剂第三十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月全身抗凝肝素抗凝优势可以监测（APTT）可以拮抗（鱼精蛋白）劣势存在HIT（肝素相关性血小板减少症）发生风险低分子肝素抗凝优势

10、比较安全劣势：监测相对困难（Xa因子）无明确的拮抗剂第三十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月局部抗凝枸橼酸局部抗凝机理体外：螯合钙离子后降低钙离子浓度体内：钙离子浓度正常监测与调节：滤器后钙离子浓度：离子钙0.20.4mmol/L调节方式：枸橼酸流速、血流速血钙浓度：离子钙1.0mmol/L调节方式：静脉泵钙速度第三十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月无抗凝无奈的选择需关注的几个问题液体平衡的把控滤器寿命的延长加大前稀释的量盐水冲洗滤器（冲进去的盐水要超滤出来）第三十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT过程中的监测基本生命体征和血流动力学监测体液量的监测电解

11、质、酸碱平衡和血糖的监测管路凝血状况和凝血功能监测CRRT机器安全监测第三十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT的优点（与IHD相比） 血流动力学稳定，临床耐受性好等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度降低体温可清除中大分子炎症介质膜生物相容性好、吸附能力强。 第四十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月抗凝血用枸橼酸钠溶液第四十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月主要内容1. 枸橼酸抗凝原理2. 青山利康公司的枸橼酸3. 枸橼酸的应用第四十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月第四十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6

12、月钙浓度与凝血关系第四十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月枸橼酸的体内代谢原理第四十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月成都青山利康药业有限公司第四十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月成都青山利康药业有限公司第四十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月Company Logo 枸橼酸的应用4%枸橼酸BECDA用于CRRT抗凝用于SLED抗凝用于IHD抗凝用于封管液用于DFPP抗凝第四十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月 枸橼酸的应用用于CRRT抗凝第四十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月通普肝素低分子肝素无肝素其它枸橼酸CRRT主要抗凝方式

13、第五十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT不同抗凝技术的比较抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切易检测-特异拮抗剂CRRT过程中不易被清除高出血风险血栓性血小板减少药代动力学多变低分子肝素钠HIT/出血风险降低拮抗剂不易中和潜在出血风险无肝素抗凝出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂存在不良反应风险第五十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月滤器管路凝血一直是CRRT停机的主要原因CRRT抗凝方式的选择第五十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT抗凝方式的选择第五十三张

14、，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT抗凝的选择枸橼酸抗凝文献、指南首选普通肝素低分子肝素无抗凝剂枸橼酸第五十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月 对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸第五十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸第五十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月 Standards and Recommendation for the Provisi

15、on of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝； 与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率；英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠第五十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月Standards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom国内指南

16、推荐CRRT抗凝首选枸橼酸挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美第五十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月华西医院的CRRT抗凝选择枸橼酸低分子肝素 或肝素 联合抗凝 无抗凝剂78%12%7%3%第五十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT抗凝方式的选择国内CRRT抗凝使用枸橼酸商品主要有：4%抗凝血用枸橼酸钠溶液（纯枸橼酸钠）；ACD-A液（含枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖）；3%、4%两种。国际通用标准浓度：4%枸橼酸钠第六十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月CRRT抗凝方式的选择不建议使用ACD-A液，因为：4%抗凝血用枸橼酸钠

17、（纯枸橼酸钠）是国际推荐的标准浓度；ACD-A液主要用途是血液保存；ACD-A液含有枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖，计算和调节离子成分（如钠离子、钙离子、碱基等）非常繁琐，不利于临床操作；ACD-A液是器字号品种，属于医疗耗材，非药准号，不是药品，直接入血使用不符合医疗规范，存在潜在医疗纠纷风险；CRRT治疗时置换液/透析液已经配有符合生理浓度的葡萄糖，ACD-A液中的葡萄糖会增加肝脏代谢负荷，特别是对术后及重症患者；ACD-A液中的枸橼酸可能引起酸碱失衡、代谢紊乱；本品4%抗凝血用枸橼酸钠溶液在湖北属于医保乙类药品。第六十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月STEP 2：常规药品准备：抗凝

18、血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）血液滤过置换液枸橼酸抗凝准备工作STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气分析单管路预冲-通常肝素盐水预冲第六十二张，PPT共七十七页，创作于2022年6月用于4%枸橼酸钠抗凝时： 血流量：130180ml/min置换液量：20004000ml/h4%枸橼酸用量：130220ml/h10%KCL用量：1014ml/4L5%碳酸氢钠用量：0350ml/h治疗时间：12h超滤量：个体化定制治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换方式：前置换、后置换、前后置换透析量：1000

19、3000ml/h枸橼酸的应用第六十三张，PPT共七十七页，创作于2022年6月64枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠4%枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml 5% 碳酸氢钠第六十四张，PPT共七十七页，创作于2022年6月 枸橼酸的应用用于SLED抗凝第六十五张，PPT共七十七页，创作于2022年6月 SLED的概念和特点1、血流动力学较IHD稳定2、溶质清除比CRRT迅速3、对抗凝要求较CRRT低4、费用相对更低，易于维护持续性低效率透析（SLED）1988年首次由堪萨斯医科大学提出。SLED是将

20、传统IHD与CRRT“杂合”，形成一种介于二者之间的新型持续性血液净化模式。第六十六张，PPT共七十七页，创作于2022年6月 SLED枸橼酸抗凝的华西模式推荐用量：置换方式：前置换血流量：150200ml/min血液透析器：低通或中通，不推荐高通4%枸橼酸用量：130180ml/h10%KCL用量：010ml/h10%葡萄酸钙用量：40ml/h治疗时间：8h超滤量：个体化定制透析液量：200250ml/min第六十七张，PPT共七十七页，创作于2022年6月 枸橼酸的应用用于IHD抗凝第六十八张，PPT共七十七页，创作于2022年6月枸橼酸抗凝应用与IHD4%枸橼酸钠透析液含钙有：1.25、

21、1.5、1.75mmol/L几种均有用于枸橼酸抗凝案例，但目前还没有权威性指导方案，需要根据自身经验及设备条件，个体化定制用量方案。推荐用量：血流量：200250ml/min血液透析器：低通或中通，不推荐高通4%枸橼酸用量：280330ml/h10%KCL用量：010ml/h治疗时间：4h超滤量：个体化制定透析液量：500ml/min第六十九张，PPT共七十七页，创作于2022年6月 枸橼酸的应用用于DFPP抗凝第七十张，PPT共七十七页，创作于2022年6月枸橼酸用于DFPP 适应症等同于血浆置换，对于高敏的肾移植围手术期患者，DFPP 可能优于 PE。相对于 PE，其优势在于：每次血浆用量减少，便于开展，而且减少了输注血浆相关不良反应；治疗效率较高（治疗血浆量优于 PE）；可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器，治疗更具有针对性；注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的 TMP，防止破膜。治疗前可给与钙剂及地塞米松 5mg iv避免过敏反应。第七十一张，PPT共七十七页，创作于2022年6月枸橼酸用于DFPP 机器