麻醉学课件：麻醉学概论

1、麻醉学麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法产生的一种中枢神经系统或周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点是痛觉的丧失。麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、重症监测治疗、生命复苏、疼痛机制及诊疗的科学。一、麻醉学发展概况古代西方麻醉学发展史 1.古埃及人在清醒状态下进行截肢和睾丸切除术。 若病人难以忍受苦痛五花大绑按倒在手术台上。 2.西亚古国阿西利亚曾经用压迫颈部血管引起患者昏迷的方法，实施包皮环切术。 3.1562年法国医生Pare用绑扎四肢的方法，以压迫神经血管减轻手术的疼痛。 4.在中世纪曾经采用饮酒，在患者酩酊状态下实施手术。一、麻醉学发展概况

2、古代中国麻醉学发展史 1.公元前4世纪，列子汤问篇和史记扁鹊列传就有春秋战国时代著名医学家进行外科手术的记载。战国名医扁鹊以“毒酒”作麻药，为患者“剖腹探心”。 2.公元世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”，据后汉书华佗列传、三国志华佗列传中记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破服背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四、五日创（疮）愈，一月之间皆平复。” 说明在多年以前，华佗就已经使用全身麻醉进行腹腔手术。伟大的医学家 华佗 现代麻醉学的开始和发展1772年英国化学家约瑟夫普里斯特列(Joseph Priestley)发现氧

3、化亚氮（笑气），1778年Davy证明氧化亚氮有镇痛作用。1846年牙科医生Morton在医学家兼化学家Jackson的指导下，实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉的成功标志着近代麻醉史的开端。 在他的墓碑上写道：“在他以前，手术是一种极大的痛苦；因为他，手术的疼痛被攻克；从他以后，科学战胜了疼痛”。 起源和发展Painting (1882)by Robert Hinckley of the first successful public demonstration of surgical anesthesia, Octorber 16, 1

4、846, at the Massachusetts Gneral Hospital. Francis A. Countway , Boston Medical Library, CambridgeInternational Doctors Day and Lond1842年3月30日这一天，美国Georgia医生Crawford Long 为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了第一例乙醚全麻。但他的工作直到1848年才报道。美国很尊重发明，在确认long是第一位乙醚麻醉的施行人后，为他发行了一枚纪念邮票。他的家乡人又向国会提交议案，建议将他施行乙醚麻醉的这一天定为国家医生节。经国会参众两院通过后，

5、由美国总统布什于1993年签署总统令，3月30日这一天成为美国的国家医生节（National Doctors Day）。麻醉的发展，对促进人类健康发展、人类文明社会的进步具有划时代的意义。 现代吸入麻醉药1956年 氟烷halothane问世：对呼吸循环有抑制1959年 甲氧氟烷 ，有肾毒性1972年 恩氟烷enflurane1981年 异氟烷isoflurane1990年 七氟烷 sevoflurane1992年 地氟烷 desflurane 目前常用现代静脉麻醉药 1853年Pravaz和Wood发明了注射针筒，为静脉麻醉、局麻的应用提供了工具。 1872年Gre用水合氯醛做静脉注射产生全

6、身麻醉 1903年Fischer和Mering合成巴比妥（佛罗钠） 1909年Bier用普鲁卡因作静脉注射产生镇痛作用。 1933年Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉 羟丁酸钠（1962年）、氯胺酮（1965年）、乙托咪酯（1972年）、异丙酚（1983年）等静脉全麻药应用于临床，丰富了全身麻醉的用药内容。上世纪80年代以来临床麻醉学的特点及发展方向自20世纪80年代以来，临床麻醉学的特点是突出麻醉监测与麻醉安全问题，正朝着使患者更为安全的道路前进。ASA (American society of Anesthesiologists) 提出五个基本监测项目： P, BP, ECG, SpO2，

7、PETCO2 麻醉深度监测： 双频谱指数（bispetral index,BIS)分析 听觉诱发电位（auditory evoked potentials, APE)肌松监测：四个成串刺激(train of four,TOF)1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能 的监测、调节与控制3、重症监护病房ICU（intensive care unite）的建立与管理4、疼痛门诊及病房的建立, 向“无痛医院” 拓展 目前正处在信息化的时代，信息技术的发展十分迅速，将信息技术引入麻醉设备、监测仪器、麻醉管理系统已成为一种发展趋势，各方面的智能化水平正在不断提高。 相信

8、在不远的将来临床麻醉工作必将出现一个完全崭新的面貌。 二、麻醉学基本概念麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法产生的一种中枢神经系统或周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点是痛觉的丧失。麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、重症监测治疗、生命复苏、疼痛机制及诊疗的科学。麻醉概念的发展不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持机体内环境的稳态，以维护患者生理功能，为手术提供良好的条件，为患者安全度过手术提供保障，一旦遇有手术麻醉发生意外时，能及时采取有效的紧急措施抢救患者。此外，还承担危重患者复苏

9、急救、呼吸支持、休克救治、疼痛治疗等。 麻醉学专业的任务和范围临床麻醉危重病医学疼痛诊疗急救与复苏 1.临床麻醉学 范围已不局限于手术室内，手术室外如：麻醉门诊、无痛内镜、参与电复律、碎石术、电惊厥治疗、肿瘤热疗等。 2.危重病医学（critical care medicine) 临床阵地为重症监测治疗病室(intensive care unit, ICU） ICU主要收治可能威胁生命的各种危重病患者，如严重感染、严重创伤、大手术后以及心肺脑复苏患者。3.疼痛诊治及其机制的研究疼痛（pain）：与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种令人不愉快的躯体感觉和情感经历。 麻醉医师熟悉麻醉学的各种镇痛技

10、术，熟悉各种镇痛药物的使用，所以麻醉医师在疼痛诊治中一直起着组织和推动作用。 4.急救与复苏 心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral re-suscitation,CPCR) 广义的复苏：各种危重情况被逆转而恢复正常状态，如休克、昏迷、严重心律失常、高热的复苏等。 麻醉方法分类麻醉的分类根据麻醉药物与麻醉作用部位的不同将麻醉大致分为全身麻醉和局部麻醉麻醉方法的概念全身麻醉（general anesthesia） ：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经受到抑制，致患者意识消失而周身无疼痛感觉。基础麻醉（basal narcosis) ：应用全麻药使

11、患者入睡但麻醉深度尚不足于施行手术或操作。多用于小儿。椎管内麻醉 蛛网膜下隙麻醉（subarachnoid anesthesia) ： 将局麻药注入蛛网膜下隙而产生的蛛网膜下隙阻滞。简称腰麻。 硬脊膜外麻醉 (epidural anesthesia) ：将局麻药注入硬脊膜外隙而产生的硬脊膜外隙脊神经阻滞称硬脊膜外麻醉 。神经阻滞（nerve blockade)：将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时地阻断该神经的功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。如颈丛阻滞、臂丛阻滞。 局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。表面麻醉（topical ane

12、sthesia) ：将渗透作用强的局麻药与局部粘膜或皮肤接触，使其透过粘膜或皮肤而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。三、麻醉前准备及麻醉前用药目的：使患者在体格和精神方面均处于可能达到的最佳状态，以增强患者对麻醉和手术的耐受能力，提高患者在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。任务：1做好患者体格和精神方面的准备，这是首要的任务； 2 给予患者恰当的麻醉前用药； 3 做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备工作。患者的病情和体格情况评估ASA分级 （American Society of Anesthesiotogists,ASA) 1级：病人

13、的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好。2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑和风险。4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，。已丧失工作能力，经常面临生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。 该分类也适于急症手术。在评定的类别旁加一“E”，一般写作2E或E2。患者体格方面的准备1.改善患者的营养状况：如纠正严重贫血、低蛋白血症等2

14、.纠正紊乱的生理功能与治疗并存症：术前患者存在的生理功能紊乱与并存症可能涉及多个系统、器官，应根据其轻、重、缓、急的程度精心予以处理。 如休克患者多为低血容量性或感染性，均需采用适当补充血容量以及其他措施以改善循环功能和组织灌注。一般需待休克得到纠正后才能进行麻醉和手术；如境况紧急，可边纠正休克边进行麻醉和手术。患者体格方面的准备3. 及时停用在术前应停用的药物： 单胺氧化酶抑制药（帕吉林、异丙异烟肼等）、三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平doxepin）。 阿司匹林、肝素等抗血小板药或抗凝药，如无必须使用的理由，一般情况下均需停用。 利血平、ACEI、ARB类降压药根据血压情况停用或减量或改成

15、其他类型降压药。 如因急症手术不能按要求停用，则施行麻醉以及术中处理要非常慎重。患者体格方面的准备4.术日晨应继续应用药物心血管活性药物：钙离子拮抗剂、倍他乐克、硝酸酯类等（ACEI、ARB类、利血平除外）控制哮喘药物甲状腺素片等患者体格方面的准备5. 严格执行临麻醉前禁饮禁食 目的在防止术中或术后返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。 胃排空时间正常人为46 小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。 成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿术前禁食时间（h）固体食物、母乳或牛奶糖水、果汁36个月84精神方面的准备 多数病人在手

16、术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中或术后容易发生休克。 对过度紧张而不能自控的病人，术前数日起即开始服用适量安定类药，晚间给睡眠药，手术日晨麻醉前再给适量镇静睡眠药。 麻醉前用药麻醉前用药的目的使患者情绪安定、合作，减少恐惧、解除焦虑，产生必要的遗忘；减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加、局麻药毒性作用；调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射；缓解术前疼痛；总的目的是通过以上相应用药使麻醉过程平稳。 麻醉前用药常用药物（一）镇静安定药 (sedativ

17、es)1.苯二氮卓类药：均有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有顺行性遗忘作用。无镇痛作用。其镇静、催眠作用呈剂量依赖性，但个体差异很大。（1）地西泮（diazepam,安定）（2）咪达唑仑 (midazolam) 0.05 0.1 mg/kg，诱导前半小时肌注咪达唑仑的消除半衰期较短（14 h），随年龄增长，咪达唑仑的半衰期可延长为8 h。咪达唑仑与地西泮一样，都在肝内被微粒体氧化酶（microsomal oxidative enzymes）几乎完全分解，与地西泮一样其分解产物仍有活性，但相对较弱。因此，咪达唑仑较适用于门诊病人，取其残余效应可被较早解除的特点。 （一）镇静安定

18、药 (sedatives)2. 丁酰苯类：具有较强的镇静、安定、解焦虑和止吐作用。有轻度的-肾上腺素受体阻滞作用，静脉用药时可致轻度血压下降，在低血容量者则降压显著。可出现椎体外系症状（中枢失平衡，表现肌痉挛、颤抖、舌僵硬震颤、上肢抽搐、头后仰或偏斜、吞咽困难及巴彬斯基征阳性，统称为“椎体外系综合征”）。常用者为氟哌利多，成人一般用2.55mg肌注。3.吩噻嗪类：常用异丙嗪，取其有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用。成人剂量25 50mg肌注。少数患者用药后可出现谵妄。如将异丙嗪与哌替啶（度冷丁）合用，习称度非合剂。（二）催眠药（hypnotics）主要为巴比妥类药，有镇静、催眠、抗惊厥的作用。

19、常用于预防局麻药的毒性反应。常用长效（69h）的苯巴比妥钠（鲁米那钠），成人12mg 、小儿24 mg/kg，于术前1h肌注。 （三）抗胆碱药(anticholinergics)均为M胆碱受体阻滞药。能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，抑制迷走神经反射。Anticholinergics常用药物 1.阿托品 常用剂量0.5 mg，对心脏迷走神经反射的抑制作用并不明显；剂量增至1.53 mg才能完全阻滞心脏迷走反射。可引起心率增快，但老人或新生儿心率增快并不明显。迷走神经亢进型病人麻醉前使用足量阿托品，具预防和治疗心动过缓和虚脱的功效。原先已心率增快如甲

20、亢、心脏病或高热等病人宜避用。阿托品具有直接兴奋呼吸中枢的作用，可拮抗部分吗啡所致的呼吸抑制作用。减轻因牵拉腹腔内脏、压迫颈总动脉窦，或静注羟丁酸钠、芬太尼或琥珀胆碱等所致的心动过缓和（或）唾液分泌增多等副作用。扩张周围血管，因面部血管扩张可出现潮红、灼热等副作用，但不影响血压。麻痹虹膜扩约肌使瞳孔散大，但不致引起视力调节障碍；对正常人眼内压影响不大，对窄角青光眼可致眼压进一步升高。促使贲门关闭，有助于防止返流。抑制汗腺，兴奋延髓和其他高级中枢神经，引起基础代谢率增高和体温上升，故应避免于甲亢、高热病人。Anticholinergics2. 东莨菪碱常用剂量为0.30.6 mg麻醉前30 min皮下或肌注。可与吗啡或哌替啶并用。东莨菪碱除具有阿托品作用外，