粒缺发热抗感染治疗

1、关于粒缺发热的抗感染治疗第一张，PPT共四十页，创作于2022年6月案例M/53,诊断为DLBCL，R-CHOP一程化疗8天后出现发热，Tmax 39，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺听诊(-)CBC：WBC 0.8109/L,NEUT 0.3109/L,HGB 78g/L,PLT 42109/L。CXR、尿常规、便常规：均未见明显异常。PCT 0.18ng/ml(00.05)，G试验未见异常是否使用抗生素？用什么抗生素？单药or联合？第二张，PPT共四十页，创作于2022年6月案例入院后予以特治星抗感染、升白、IVIG等治疗治疗2天后仍

2、有发热，Tmax 38.839.0生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。复查胸部CT、尿常规、便常规均未见明显异常。CBC：WBC 0.8109/L,NEUT 0.4109/L,HGB 85g/L,PLT 33109/L。PCT 0.15ng/ml(00.05)，G试验1000pg/ml是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？第三张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺伴发热的抗感染指南美国感染病学会（IDSA）中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗指南（2010）欧洲肿瘤内科学会（ESMO）中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南（2010）NCCN肿瘤相关性感染预防和治疗指南（2015）亚太地区中

3、性粒缺乏伴原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（2005）中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2012）第四张，PPT共四十页，创作于2022年6月定义粒缺：中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5x109/L或预计未来48小时内ANC将减少至0.5x109/L“严重”粒缺指ANC1h。第五张，PPT共四十页，创作于2022年6月流行病学化疗导致粒减发热： 10-50%的实体瘤和80%的造血系统恶性肿瘤临床确诊感染：20-30%，大部分患者找不到感染部位，也无阳性培养结果菌血症：10-25%，大多数见于长期或严重的中性粒细胞减少Klastersky J. Clin Infect Dis

4、2004; 39(Suppl 1):S327.Bodey GP, et al. Ann Intern Med 1966; 64:32840.Rosenberg PS, et al. Blood 2006; 107:462835.Ramphal R. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 1):S2531.第六张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第七张，PPT共四十

5、页，创作于2022年6月发生严重感染并发症风险评估MASCC评分根据风险评估确定：oral or iv门诊或住院经验性抗菌治疗临床评估第八张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热患者临床风险评估方法（1）高危患者：符合下列任何一项者严重粒缺（ANC7天有任何一种合并症（包括但不限于）血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎引起吞咽困难或严重腹泻胃肠道症状：包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻新发的神经系统或精神症状导管相关性感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或潜在的慢性肺部疾病肝、肾功能不全低危患者：粒缺预计90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病4既往无霉菌感染史的实体瘤或血液恶性肿瘤4不伴有需静脉补液的

6、脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3门诊患者3年龄60岁2高风险患者：90%）能够耐受头孢菌素既往有速发型过敏反应（如荨麻疹，支气管痉挛）者，避免使用-内酰胺类可选用：环丙沙星+克林霉素；or 氨曲南+万古霉素第二十一张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第二十二张，PPT共四十页，创作于2022年6月何时调整初始经验性抗细菌治疗？粒缺发热者予以经验性抗菌治疗后，中位退热时间为5d（造血系统肿

7、瘤）或2d（实体瘤）在许多情形下，找不到持续性发热的来源，但当ANC增至0.5x109/L时，患者会自行退热用药2-4d后发热持续但病情稳定者，应当重新评估感染情况（包括影像学、感染指标的动态变化），不要急于更换抗生素注意非感染性发热的可能例外：门诊治疗的低危患者，如发热48h仍无好转，应入院再次评估并开始广谱静脉抗生素第二十三张，PPT共四十页，创作于2022年6月如何调整初始经验性抗细菌治疗？经验性抗菌治疗2-4d后处理发热持续但病情稳定暂不更换抗生素，重新评估感染情况门诊低危患者治疗48h仍无好转住院评估+静脉广谱抗生素已证实感染部位和/或微生物种类根据感染部位和药敏结果调整血流动力学不

8、稳定者覆盖耐药性G-，G+，厌氧菌及真菌高危患者应用广谱抗生素4-7d后仍反复发热且预计粒缺持续7d者加用抗真菌治疗第二十四张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第二十五张，PPT共四十页，创作于2022年6月经验性抗菌治疗疗程确诊感染：根据感染部位和病原体来决定抗菌治疗疗程发热病因不明：无发热至少2天，中性粒细胞计数至少有1次0.5109/L抗菌疗程已结束，感染症状和体征消失，但仍有中性

9、粒细胞减少（0.52109/L）的患者，可以口服喹诺酮直至ANC完全恢复第二十六张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第二十七张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺不伴发热患者预防性抗细菌治疗对于预期中性粒细胞减少7天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗药物：氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星)不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药疗程：从粒缺开始至ANC 0.5x109/L第二十八张，

10、PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第二十九张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热的抗真菌治疗预防性(prophylactic)抗真菌治疗：对于某些粒缺发热者，一开始就给予抗真菌治疗。经验性(empirical)抗真菌治疗：对于广谱抗菌治疗4-7天后仍有发热且预计粒缺持续7天的高危者，立即给予抗真菌治疗。先发性(preemptive)抗真菌治疗：对于上述高危者，进行真菌感染评估（临

11、床、血清学G试验Gm试验、影像学），对于有真菌感染证据者再给予抗真菌治疗。第三十张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热的抗真菌治疗经验性治疗先发性治疗可以早期开始干预广谱抗菌治疗4-7天后持续发热与IFI相关(回顾性数据)以血清标志物、影像学作为依据更窄谱、更有针对性减少不必要的抗真菌药物使用仅以“发热”作为依据治疗缺乏病原针对性大多数患者可能接受了不必要的抗真菌治疗花费和毒性大现有的真菌血清标志物敏感性和特异性有限何时开始治疗没有统一标准等待检查结果（影像学）可能延误治疗Still on debate!第三十一张，PPT共四十页，创作于2022年6月预防性抗真菌治疗预计粒减持续时间

12、2周HSCT前有较长时间中性粒细胞减少者预防性给予抗霉菌药物年龄13岁行AML/MDS化疗者预防性给予抗侵袭性曲霉菌药物 (泊沙康唑)第三十二张，PPT共四十页，创作于2022年6月常用抗真菌药物第三十三张，PPT共四十页，创作于2022年6月案例M/53,诊断为DLBCL，R-CHOP一程化疗8天后出现发热，Tmax 39，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺听诊(-)CBC：WBC 0.8109/L,NEUT 0.3109/L,HGB 78g/L,PLT 42109/L。CXR、尿常规、便常规：均未见明显异常。PCT 0.18ng/ml(

13、00.05)，G试验未见异常是否使用抗生素？用什么抗生素？单药or联合？第三十四张，PPT共四十页，创作于2022年6月案例入院后予以特治星抗感染、升白、IVIG等治疗治疗2天后仍有发热，Tmax 38.839.0生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。复查胸部CT、尿常规、便常规均未见明显异常。CBC：WBC 0.8109/L,NEUT 0.4109/L,HGB 85g/L,PLT 33109/L。PCT 0.15ng/ml(00.05)，G试验1000pg/ml是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？第三十五张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者

14、？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题第三十六张，PPT共四十页，创作于2022年6月抗病毒治疗异体HSCT或白血病诱导化疗的粒缺伴发热患者，若HSV血清学阳性，应接受阿昔洛韦抗病毒预防治疗（A-，用至白细胞恢复或黏膜炎恢复）其余，仅当临床及实验室有HSV or VZV的活动性感染证据时，才开始抗病毒治疗（C-）推荐化疗患者每年进行流感疫苗接种第三十七张，PPT共四十页，创作于2022年6月粒缺发热患者G-CSF/GM-CSF的使用预防性使用推荐用于预期发热且粒缺的风险20%的患者已发生粒缺发热者是否使用？2010版IDSA指南：不推荐对已确诊为粒缺发热的患者使用G-CSF/GM-CSF(B-II)2015版NCCN指南：获益证据不足，但粒缺患者合并肺炎、侵袭性真菌感染和进展性感染时应考虑给予G-CSF/GM-CSF(2B)2015版ASCO升白治疗指南：粒缺伴发热者不推荐常规使用G-CSF/GM-CSF，但对于有感染并发症高风险者或有不良预后因子者可以考虑：包括预计粒缺10天，ANC65，原发肿瘤未控，肺炎，低血压，多脏器功能不全，侵袭性真菌感染，或因发热住院第三十八张