2014年总额控制定点医院协议

1、 晋城市医疗保险管理中心定点医疗机构医疗服务议书甲方：晋城市医疗保险管理中心医院乙方：为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务， 按照山西省人力资源和社会保障厅、 山西省卫生厅 关于进一步加强完善城镇基本 医疗保险定点医疗机构管理的通知 （晋人社厅发 2010149 号） 和晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法晋市政发 201027 号）、晋城市城镇居民基本医疗保险试行办甲方确定乙方为城镇基法（晋市政发 200910 号） 的有关规定，本医疗保险定点医疗机构， 签定如下协议医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）第一章 总全面实行总第一条 甲乙双方应认真执行国家和省、

2、 市医疗保险的有关政策及各项配套规定。 积极推进医疗保险付费方式改革，提高医额控制。 引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制， 建立自我管 理，自我约束的良好机制， 有效控制医疗费用不合理增长， 保基金使用效率， 切实提高参保人员医疗保障水平， 住院医疗费用 实行总额控制与按项目、 按病种付费相结合的复合式付费方式，持年终考核、 激励约束、 风险共担的原则， 不断提高医疗保险管理 水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定， 有权向对方提出合理化建议； 有权检举和投诉 对方工作人员的违规行为。第三条 乙方依据国家有关法律、法

3、规及本协议为参保人员提供基本医疗服务， 积极开展定点医疗机构信誉等级活动。 加强内 部管理， 制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。 乙方必须明 确一名院级领导负责基本医疗保险工作， 并配备专 （兼）职管理人 员，乙方要成立医保科（医保办） ，并制定医保领导组职责、医保 审核制度、 医保科职责、 医保处理违规制度， 与甲方共同做好医疗服务管理工作； 乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等， 乙方应予以配合。第四条 甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料， 按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用， 及时向乙方通报基本医 疗保险政策

4、及管理制度、操作规程的变化情况。、“基第五条 本协议签订后， 乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌， 设置“基本医疗保险政策宣传栏 本医疗保险投诉箱和举报电话” 、“导医服务台” 、公布门诊和住院流 程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格， 提供医疗费用结 算清单，保证参保人员的消费知情权。 各种清单要及时、清晰、 确、真实。 甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考 核的依据。第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险 信息系统的对接，按照医疗保险管理规定按时、 准确录入并传输有 关信息，保

5、证信息的准确与完整， 协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，列入定点医疗机构考核内 容。网络费用由乙方自负，甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训，费用由乙方负担。乙方要安装相应的管理软件，杜 绝手工记帐，实现与医保软件进行对接。第七条 乙方要按要求参与甲方组织的“服务质量，医疗水平，诊疗成本”为主要内容的对 “定点医院”实施的社会公开评价 制度，并接受社会评判监督。第二章第八条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和抗菌药合理检查、物临床应用指导原则，做到因病施治或中医辨证施治， 合理治疗、合理用药

6、， 人与病、病与症、症与药、药与量、量与价五 相符，不断提高医疗质量。有以下行为的甲方有权作出以下处理：（一）有推诿拒绝收危、重病人或以各种借口使参保人员人为的提前出院实现分次住院（以次均统筹控制为基数）或延迟出院（以 超上年度人次均医疗费用 3倍及以上的大额医疗费用为基数）造成医保基金流失和不良社会影响的， 甲方有权从复审结算中扣除流失 基金的2-5倍，在年终考核酌情扣 2-5分。二）有开虚假处方或超规定剂量配药造成浪费的， 甲方有权从复审结算中扣除流失基金的 2 倍，在年终考核酌情扣 2-4 分。三） 有滥用检查、 重复检查， 加重参保患者个人负担和造成医保基金流失的， 甲方有权从复审结算

7、中扣除流失基金的 3 倍，在 年终考核酌情扣 1-3 分。四）执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。凡拒绝外配处方参保患者一例的，甲方有权在年终考核酌情扣除2-5 分。第九条 乙方应坚持“以患者为中心”的服务原则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员小病大治、搭车用药、 医德医风、 工作失职等方面内容的， 乙方应认真核查， 如情况属实， 按照有关规定予以处罚。第十条 参保人员在乙方就诊时发生医疗事故，乙方应自事故认定起十日内通知甲方。 本协议执行年度内乙方三次发生医疗事 故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。一）乙方在参保

8、人员办理门诊或住院手续时，应认真审查其城镇职工医疗保险证 城镇居民医疗保险证和社会保障卡 或医疗保险 IC 卡，并根据甲方提供的名单审查人证是否相符，因无效证件就诊所发生的医疗费用甲方不予支付；二）乙方发现参保就诊者所持医疗保险证件不符的，应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方三）对欠费单位及个人的参保人员，应按自费病人对待。四）乙方不得降低入院指征，收治病人。条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整。门诊处方至少应保存 2 年，住院病历至少 应保存 15 年，有以下行为的甲方有权作出以下处理：一）通过编造医疗文书、 出具虚假医疗证明、 办理虚假住院、虚开门诊发

9、票、冒名住院等方式， 骗取医疗保险基金的， 甲方有权首先对 骗取医疗保险基金给予追回； 其次 从复审结算中扣除流失基 金的 5倍；其三在年终考核扣除 20 分；其四情节严重的终止服务 协议，并建议人社行政部门取消定点资格。二） 有挂床住院 （住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房） 的，甲方有权从复审结算中扣除 （以挂床天数实际发生 费用的 85%计算）基金流失的 2-5 倍，在年终考核酌情扣 5-10 分。三）以患者治疗为名开具药品处方， 串通患者不取药品而套取现金或其他物品的， 甲方有权从复审结算中扣除流失基金的 倍，在年终考核扣 10 分，情节严重的终止服务协议。四）其它以医谋私，

10、 获取非法利益， 严重侵害参保人员权益，被举报查实的， 甲方有权从复审结算中扣除流失基金的 5 倍，在年 终考核扣 10 分或终止服务协议。第十三条 乙方应使用甲方印制的医疗保险专用处方和财政或税务部门统一印制的收据。第十四条 乙方必须保证为在本医疗机构就诊的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位， 要公开床位标准和医保床位支付标准。将参保人员安排在超标准病房时应首先征求参保人员或 家属同意。第十五条 乙方为参保患者就诊时应严格按照疾病分类名称，如填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不做人为“诊断升级” 实开具诊断证明， 严格执行病种目录。 不得将病种目录外的病种列 入病种目录内（如因交通事

11、故、酗洒、打架斗殴、自杀自残等）经查实， 甲方有权从复审结算中扣除流失基金的 5 倍，在年终考 核扣 5 分或终止服务协议。乙方应严格掌握急诊、 抢救病人支付相关规定。 不得将非急诊、抢救病人的费用列入医保支付范围，经查实， 甲方有权从复审结算中扣除流失基金的 2 倍，在年终考核扣 3 分。乙方要严格掌握住院期间外出检查、 购药审批，确因临床需要，而本院其他检查、 药品又无法替代的， 要在三天内开据 晋城市医，并疗保险管理中心基本医疗住院外出检查诊疗（购药）申请表 将检查项目和外出购药要在病程记录和医嘱中反映， 报告单原件归 档，复印件经医院医保科确认加盖公章可用于门诊费报销使用， 负责督促参

12、保患者及时审批备案，不按规定造成一例产生纠纷的， 甲方有权从复审结算中扣除 50元，在年终考核扣 1 分。乙方应严格掌握住院标准和入院条件， 如将不符合住院条件的参保人员接收入院， 其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒绝收入符合条件的参保人员， 有关责任由乙方承担。 参保人员住院， 乙方可 依病情及费用情况酌情收取住院押金。乙方要做好参保人员就医的满意度工作， 加大对 参保人员就医出院问卷调查表 发放和回收力度； 同时甲方要不定期组织人员，由住院深入医院随机抽查发放参保人员就医出院问卷调查表 患者或家属现场填表， 并当场回收， 为参保患者提供敢说真话的渠 道，参保患者满意率得到 95%以上。 对每

13、季度汇总在 90分至 94分的年终考核扣除 1分；85分至89分扣除 2分；85分以下对单位法人进行约谈扣除 3分，责令进行整改；对连续两季度在85分以下的单位停止住院网络结算、 解除服务协议， 建议人社行政部门取消定点资格。第十六条乙方应及时为符合的参保人员办理出院手续，故意拖廷住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付； 参保人员拒绝出院 的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理， 及时将有关情况通知甲方。参保人员在医疗终结后，定点医院必须如实反映医疗费用明细清单， 并经本人或亲属核对签字后， 作为结算依据， 否则视为无效。第十七条 参保患者的平均住院天数应控制在天以内并将此列入年

14、终考核的依据。第十八条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。 乙方将有能力诊治的病 人转出， 转出后的医疗费用由乙方支付； 对符合转院条件的， 乙方 未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。第十九条 乙方负责医疗保险的工作人员要尽职尽责，坚守岗位，否则， 造成参保患者不能及时办理有关手续或造成的其它损 失由乙方负责。条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围、基本医疗保险支付部分费用的医疗服务和向参保人员开出药品 目录范围以外的药品， 需由参保患者承担费用时， 应征得参保人员或其家属同意并签字。本年度人次医疗费用控制在（城镇职工医保元

15、、城镇居民医保元），超出 2%以下（含 2%）的，扣减年终考核分值 0.2 分；超出 2-5%（不含 2%、含 5%）的，扣减年终考核分值0.5分；超出 5-10%（不含 5%、含 10%）的，扣减年终考核分值 1分；超出 10-15%（不含 10%、含 15%）的，扣减年终考核分值 1.5分；超出 15%以上（不含 15%）的，扣减年终考核分值 2 分。甲方每年对乙方转诊转院人次和参保患者检查、治疗、用药、收费、 服务等情况进行统计， 并同其他相同等级的定点医院进行比较、公开向社会公告。 原则上乙方每年的转诊转院人次 （住院人次）不得超过 % 。凡超 1个百分点， 相应扣减乙方一个定额结算费

16、用的 60%。第二条 乙方对未达出院指征的参保人员出院，主指住院时间达到 90 天的患者，需办理再次住院手续，没有特殊原因按 违规处理。第二十二条 乙方要协助甲方做好慢性病门诊治疗管理工作。根据甲方现开展的慢性病门诊推荐承担慢性病门诊病种医师， 主动接待甲方审批认定慢性病门诊患者的选定， 做好规范服务 （在 服务中可收取每次就诊的门诊挂号费用） ，首次为慢性病门诊患者 就诊要根据审定的病种制定治疗用药方案， 并填写记录在 门诊手册上，严格按甲方慢性病专用诊疗手册 规定为慢性病门诊患 者开据处方，每次就诊处方开据药量为 15 天，特殊病种或少数患 者治疗需一次多开的， 可由医师出据建议书经甲方待

17、遇审核科批准代诊所方可；慢性病医师因工作或请假不能为慢性病患者提供就诊服务 时，要经医院医保科协商指定本科室其他医师代负责接诊， 开据专用处方除由代处方医师签字外， 还需由医院医保科负责人签 字（王X X/吴XX。第二十三条 乙方要加大对临床治疗科室医师的管理工作。临床医师为住院参保患者重复检查、 不对症开药、 超量开药， 给出 院患者超量带药， 挂床住院和冒名住院等违规行为进行的， 甲方年 内第一次检查发现， 有权暂停医师医保处方权 3 个月，对已发生违规医保费用给予追回， 并从结算费用中扣除 500 元服务保证金； 年 医保费用给予追回，并从结算费用中扣除 1000 元服务保证金；并 建议

18、定点医疗机构对违规医师给予行政处分。内第二次检查发现， 甲方有权停止医师医保处方权，对已发生违规乙方不得对参保人员进行分解住院，同种疾病 15 天之内二次入院视为分解住院。 如有发生， 一经查实， 第二次住院发生的医疗 费用统筹基金不予支付 （特殊情况确因病情导致再次住院， 经甲方 审核后可视同一次住院，其费用合并计算）乙方不得无故推诿病人，严禁医院平均分解指标给医生，特别是推诿重症病人。 如有发生， 一经查实， 扣除当年年度统筹指标10 万元。第二十四条 乙方要积极做好省内参保人员异地就医结算工作。第三章 诊疗项目管理五条 乙方应严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定，执行山西省医疗

19、服务收费标准，未经物价和相关部门批准的诊疗项目医保不予支付。 （暂按晋城市城镇职工基 本医疗保险实施办法 、和晋城市城镇居民基本医疗保险试行办 法相关规定执行） 。第二十六条 参保人员在甲方其它定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。乙方应严格控制使用大型仪器的检查，并做好详细病程记录，避免使用过滥。大型检查的呈阳率须符合以下规定：500MA以上X光机阳性率50% CT扫描阳性率60%磁共振扫描阳性率70%阳性率低于上述指标部分年终清算时予以扣减: 低于标准 5%以内（含 5%）扣除总统筹额的 0.01%；低于标准 5.1-10%含 10%）扣除总统筹额的 0.05%

20、；低于标准 10.1-15%（含 15%）扣除总统筹额的 0.1%；低于标准 15%以上（含 15%）扣除总统筹额的 0.2%。第二十七条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医务人员收入直接挂钩， 乙方违反本条例规定的，甲方可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外， 情节严重的， 甲方可单方面 终止协议。第二十八条 本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料， 并为甲方进行实地考察提供方便； 于乙方提供

21、的资料，甲方有保密义务；三）甲方接到乙方申请后应在 20 个工作日内完成审查过程不含乙方因资料不齐补报的时间） ，如不同意申请，应及时通知 乙方，并说明理由；如同意申请，应及时确定给付标准，及时通知 乙方；如甲方超过期限未答复视为同意。第二十九条 特殊诊疗项目乙方必须告知参保患者， 并经参保人员或其家属同意签字后方可进行， 并按规定由参保患者本人自付定比例费用。（暂按 晋城市基本医疗保险实施细则 晋城市城 镇居民基本医疗保险试行办法相关规定执行） 。否则，发生的医 疗费用全部由乙方承担。第四章 药品管理第三十条 乙方要积极做好国家基本药物制度在基层医疗机构的落实工作，让参保人员真正享受到医改制

22、度带来的实惠。同时 必须 应达到 65%。对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应保证基本医疗保险药品目录内的药品备用率，西药在 90%，中成药选择疗效好、价格低、在药品集中采购中中标或成交的品种。乙方应严格执行山西省基本医疗保险药品目录的规定，超出规定的费用甲方不予支付。乙方医师开具专用处方时，要按山西省基本医疗药品目录号，及修订后增补的部分儿童药品目录开具。药品名称前要注明编 药品名称使用通用名，标明剂型、价格、使用方法。乙方医师为参保患者开具处方时，必须以山西省基本药品目录中的为主， 为每位参保患者开具自费药的比例一般不能超过 所开药品的 10%，抗肿瘤辅助用药不得超过 20%，且

23、必须告知参保人员并由其本人（家属）签字。乙方医师对临床确需使用的目录外药品，告知参保人员签字同意。第三条 乙方应按照急性疾病 3 天量，慢性疾病 7 天量， 最长不超过 2-4 周量的原则带药。 不得开具与本次住院所患疾病无 关的药品。 对住院超量的处方、 出院超量带药、 清单超病历医嘱药 品，甲方有权从结算复审中扣除超量用药费用的 2 倍，在年终考核酌情扣 1 分。参保人员药品费用占医疗总费用的比例一类医院在45%以下含 45%），二类医院 50%以下（含 50%）超出部分年终清算时予以扣减： 超出 5%以下（含 5%）扣除总统筹额的 0.01%；超出 5.1-10%含 10%）扣除总统筹额

24、的 0.05%；超出 10.1-15% （含 15%）扣除总统筹额的 0.1%；超出 15%以上（含 15%）扣除总统筹额的 0.2%。第三十二条 乙方应允许参保人持本医疗机构医师所开门诊处方到定点零售药店外购药品， 不得干涉参保人员的购药行为， 购药品的门诊处方应书写规范， 使用汉字， 字迹工整， 并加盖乙方门诊专用章。第三十三条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于药品剂量的规定。第三十四条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好，价格低的品种。第三十五条 乙方有以物代药等行为，甲方有权从结算费用中扣除以

25、物代药的金额 5 倍；在年终考核扣10 分，情节严重的中止服务协议，建议人社行政部门取消其定点资格乙方有出售假药的行为，甲方有权从结算费用中扣除出售假药的金额 5 倍；并中止服务协议， 建议人社行政部门取消其定点资 格。第三十六条乙方违反物价政策，所售药品价格超过国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。第三十七条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药，由此而发生的相关医疗费用甲方不予给付， 并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员收取药品回扣的，经查实， 甲方应扣除该种药品的全部费用。第五章 费用给付第三十八条 甲乙双方暂按晋城市城镇基本医疗保险总额控制结算管理办法 的有关规定执

26、行。 本年度城镇职工医保实行总控指标：统筹总额控制额为万元，服务量（出院人次） 为 人次，次均统筹为元。本年度城镇居民医保实行总控指标：统筹总额控制额为万元，服务量（出院人次）为人次，次均统筹为元。第三十九条 乙方应按甲方要求，逐日定期通过计算机管理系统向甲方传送医疗保险有关信息， 并在每月 5 日前， 将参保人员月的门诊刷卡费用明细、住院费用清单报送甲方，供甲方审核。乙方对参保住院患者实行住院费用每日明细清单制，且明细清单和结算单须有参保患者或家属签字，否则视为无效。乙方必须严格控制参保职工的个人自付比例，一般应控制在医疗费用的 25%以内。第四十条 甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的 5%，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。参保人员在乙方就诊发生医疗事故的， 按照国家和省市医疗事故管理办法处理， 由于医疗事故及后遗症增加的医疗 费用甲方不予支付。第四十二条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。第四十三条 甲方查实乙方应报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的， 应在偿付时