肩关节评分及分级

1、肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定(shoulder instabili-ty , SI) 一词，并首次描述了复发 性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵 逐渐扩大。Cofield将SI定义为：创伤或非创伤弓I起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上 方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。Thomas将复发性SI分两大类：TUBS ( Trauma、Unidirectional. Banka

2、rt、Surgery )此类肩关节有明确创伤史，为单 向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。AMBRI(Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior )此类无明 显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的 关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如 下分类：随意性SI :多发生于青少年，男女之比为2:1,无明确创伤史，不存在Bankart及Hill -Sachs损伤。伴有情感、性格障碍

3、，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治 疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95%, PSI发生率只有2%4%,其中96%由创伤引起，4%由 积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。Rockwood将前者分4类：I.无脱位史的创伤性半脱位；H.有脱位史的创伤性半脱位；ma.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；mb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；IV.非随意性半脱位。MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组肩峰下撞击综合征(shoulder impingement syndrome )可以是MDI的首发症状。Blazina首

4、次提出复发性短暂性半脱位(recurrent transient subluxation )概念。多发生 于投掷、网球、游泳运动员，肩强力夕卜旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨 头滑动。Rowe称之为死臂综合征”(dead arm syndrome )，并报告其病理改变Bankart 损伤占64%,关节囊松弛占26%,冈上肌与肩胛下肌间隙增大占54%.肩锁关节脱位Allman分类法：I级：肩锁关节损伤；H级：肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带ACL,喙锁韧带CCL损伤）；B级：肩锁韧带ACL,喙锁韧带CCL全脱位。肩锁关节脱位目前多采用Rockwood分类法：I型指肩锁韧带挫伤

5、，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；II型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；III型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25% -100% ；IV型指为III型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌;V型指为III型伴喙锁间隙增大100% -300%；VI型指为III型伴锁骨夕M则端向下脱位于喙突或肩峰下。相对于Allman分类法，Rockwell分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗Tossy的分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同单纯扭伤（I度）；半脱位（H度），包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂；全脱位（B度），喙锁韧带、关节囊和肩

6、锁韧带完全撕裂肩关节后脱位根据肱骨头脱出后的位置分为三型。盂下型，肱骨头位于关节盂下方，此类少见；冈下型，肱骨头位于肩胛冈下，亦少见；肩峰下型，肱骨头位于肩峰下方，关节面朝后，位于肩胛盂后方，此类最常见肩关节后方不稳定(Posterior shoulder instability , PSI)相对较少见，因此诊断和治疗难度较大。它通常表现为复发性肩关节后方半脱位，而急性肩关节后脱位不常见PSI的分类由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的PSI可表现为完全脱位或半脱位。肩关节后脱位通常被分为急性或慢性：创伤后时间短于6周的肩关节后脱位是急性；创伤后时间长于6周的肩关节后脱位是慢性。肩关节

7、后方半脱位可分为创伤性或非创伤性，而后者又可被分为随意性或非随意性。Bowen证实：在复发性肩关节后方半脱位的病例中，近50 %是由于创伤导致的。Ramsey等在 解剖学的基础上对复发性肩关节后方半脱位进行了分类。在PSI的分类中，值得注意的是随意性 PSI。它在10-20岁年龄段多见，可随自身意志，在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复 位，不存在盂唇剥离(Bankart损伤)等损伤。肩锁关节脱位术后疗效评分标准Karlsson术后疗效评分标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙5mm ;良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5 - 10mm。差：疼痛

8、，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。Lazzcano标准评定患者术后功能，优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；良：肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到180;差：活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍，力量减弱。针对肩关节手术后的功能结果,目前存在很多评分系统，如ucla评分、 neer评分、constant-murley评分以及美国肩肘医师评分(ases)等。这些评分的设计都是将疼痛、日常功能、活动度以及肌力等方面进行综合评价,但由于各个评分 系统对不同方面权重的不同，导致应用不同评分所得到的结果不尽相同,因而不能在不同病例系列 之

9、间进行有效的比较.neer评分是应用最为广泛的评分系统,尤其是北美地区,其特点是评分中包括了对解剖结构重建 的考虑。neer百分制评定标准.疼痛:35分，功能:30分，运动限制:25分，解剖复位:10分。术后总评 定分数在90分以上为优,8089分为良,7079分为可,70分以下为差。constant-murley评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统,其特点为对主观评估结果和客观评估 结果存在不同的权重。ucla评分包括了疼痛（10分）、功能（10分）及活动度（10分）等3项内容的评估，并附加了患者的 满意度（5分）。其特点是给予3项评估内容相同的权重,因此某一项评估的优良结果不能掩盖 其他项评

10、估的较差结果。ases评分是为统一标准化评分系统而制定的一套评分，包括患者自我主观评估和医师客观评估2 个部分，最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出。目前国际上最常采用的是neer评分 和 constant-murley 评分。值得注意的是,ases评分的应用也日趋广泛，希望其能够成为一个公认的肩关节功能评分系统。下次再说！突然发现以前有类似的帖子,但是,我保证，这个帖子能有所不同.工程浩大啊!慢慢来吧.值班熬夜，再次整理!不睡了!下面开始肩关节功能评价全面综述：肩关节外科医生Codman于1913年提出医院的数据应该标准化。首先是第一次评估必须标准 化这样可以比较不同医院和不同治疗方

11、法之间的差别,同时强调结果的评价应该以病人的感觉为 主。根据使用目的不同,肩关节的功能评估可以分为全身评价的健康测定系统(Health global system) s全肩关节评估系统(Global shoulder system) 特殊疾病评估系统(Disease specificsystem)。一个评估系统必须符合下列标准：有效性(Validity)，可靠性(Reliability)，敏感性(Sensitivity)和反应性(Responsiveness)。肩关节功能相关的全身健康测定系统这类评估系统其原始目的都是用来评价全身的功能，包括体力、脑力、社交及幸福感等生活质量 评价,都是问卷形

12、式。调查评估可以通过电话或者信函形式进行，也可以用于门诊或病房的病人。两个最常用的系统。36 条简短医疗结果调查问卷(The36 - item short form of the Medical Outcomes Study questionnaire)。所以又称 MOS SF - 36。SF - 36 表来源于 Rand Corporation of Santa Monica医疗保险公司用于慢性疾病的医疗结果研究问卷。其原始问卷由245条问题组成。 Ware和Sherbourne从中选出了 36条组成SF - 36。包括一般健康问题、体力功能问题、 由于体力而造成的日常生活限制、身体疼痛、社

13、交能力、心理压抑和幸福感以及情绪问题造成的 功能限制等方面的问题。SF - 36后来被美国健康研究院(Health Institute)采用。于1998年 发行了第2版。诺丁汉健康描述表(Nottingham Health Profile ,NHP)由诺丁汉大学的Hunt主持的研究小组 完成。简要描述生理、社交、及情感方面的健康问题。最初想用于医疗保健的健康评定，也曾用 于临床试验。第1版NHP叫做诺丁汉健康指数(Nottingham Health Index) ,33个条目，曾 经用于康复治疗和人工髋关节置换的健康评估。后来修订时改为现在的名称,分两部分共45个 问题。第一部分包括生理能力，

14、社交孤立感，情绪反应，活力感;第二部分简要描述职业,家务,个人关 系，社交生活,性生活，个人爱好及度假方面的障碍。以上两个健康评估系统的制定都有流行病学家的参与，在发表时都有有效性,可靠性和敏感性的研 究。2全肩关节功能评价系统此类评价系统着重于肩关节功能障碍的描述，不局限于某个或某种疾病，可用于各类疾病造成的肩 关节功能障碍。其中分两类，一类是由病人使用的问卷形式评价系统，另一类是由医生使用的包括 临床症状、体征与功能的综合评价系统。问卷系统肩关节疼痛和功能障碍指数(Shoulder Pain and DisabilityIndex ,SPADI)。系主观问卷式评分 系统，由患者自己完成。有

15、5个疼痛问题和8个功能问题组成。问题的答案是开放式的,例如第 1个问题是你的疼痛有多厉害？”，答案是一标条有两个极端的横线，病人在横线上划出位置。积分从0 -100 ,0分为正常。每个问题均采用10分的VAS方式评分，最终通过公式换算，满 分为100分。分数越高表示肩关节功能越是0分为正常。Cook等在研究中发现SPADI评分 重复测试可信度差。另外,Placzek等统计研究表明SPADI评分虽然与ASES评分有较好的相 关性，但其疼痛与功能活动两个子量表的相关性大，疼痛量表中的内容亦包含于功能活动量表之 中，造成重复评价。肩关节病情指数(Shoulder Severity Index):由法

16、国肩关节外科医师Patte最早用于肩关节慢性 疼痛和功能障碍。包括疼痛、功能、力量和满意度。是一个比较全面的肩关节问卷式评估系统。 可惜由于Patte医生的早逝,该系统没能被广泛传播。LInsalata肩关节问卷,由纽约特种夕卜科医院运动医学科肩关节组设计。由21个问题组成,其 中第1个问题是对肩关节的总体评价，第25的问题是关于疼痛，第611是关于日常活 动,1214关于业余和体育活动,1519关于工作，第20个问题是对肩关节的功能有多满意,第 21的问题是选择你最希望得到改进的两个方面，答案分别是疼痛、日常活动、体育活动和工作。 该问卷的可能总分数是17 -100分,其中第20和第21不计

17、入总分。SPADI和LInsalata问卷在发表时就有有效性,可靠性，敏感性及反应性的检验。SST在后来 的应用中有可靠性和敏感性的检验。包括症状和体征的综合评估系统Constant肩关节评分系统:1987年Constant发表了一个由医生使用的综合评估系统,该系统 是基于Constant的外科硕士学位论文研究工作。Constant在调查了 1 000位10-100岁 10个年龄组（每组100位）的正常人群后提出正常值和随年龄变化的正常值，又名年龄修正 Constant评分。同时观察了大量的不同年龄组肩部骨折和脱位，以及肩袖疾病的功能参数。该 系统是一个简单的百分制系统，不需要换算。主观和客观

18、成分的比例是35/ 65。其中疼痛15分, 日常活动20分，肩关节活动范围40分，力量测试25分。该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统。是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分分。该评分满分100分，分别由疼痛（15分）、 肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）四个子量表组成。分数越高表明肩 关节功能越好。其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力（共65分）,主观评价指标包括疼痛 和功能活动（共35分）Jennifer和Timothy认为CMS评分存在以下不足:（1）疼痛量表只 是简单用等级表示，不能够全面反应患者的疼痛状况。（2）功能活动量表不够具体，只是简单地 按照活动

19、平面来划分，比较抽象，患者不易理解。（3）肌力量表忽视了成年男性、妇女、老年人 的个体差异，因而导致不同人群得分有较大差别。Patel等在随访关节镜治疗肩峰下减压的病例 时，将CMS评分去除肌力量表，调整为总分75分的评分，被称为调整的CMS评分（adjusted Constant-Murley score）或缩减的 CMS 评分（abbreviated Constant-Murley score）,这样 可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异，为多数研究者所认同。美国肩与肘协会评分系统（American Shoulder and ElbowSurgeons Form ,ASES）:该系统是

20、1993年美国肩与肘协会研究通过的肩关节功能评价标准。该系统是一个需要换算的百分制系统, 病人评估部分的疼痛（占50 %）和累计日常活动（50 %）构成计分部分。病人自己评估部分有疼 痛，稳定性旧常活动;医生评估部分有活动度，体征，力量测试，和稳定性。该系统是基于Neer的工 作发展的。历史上曾有过两个版本：早期评分方法是基于患者和医生主客观综合评价；目前评分 方法采用基于患者的主观评分，包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分100分，分 数越高表示肩关节功能越好。疼痛量表采用VAS的方式评价。生活功能量表概括了 10个日常 生活中的活动项目，包括穿衣服、梳头、如厕等。Placze

21、k等通过统计分析发现ASES评分与年 龄相关性低,可信度较高。American Shoulder and Elbow Surgeons Scale美国肩肘外科评分评分疼痛（占总分的36%）无5轻度4一般活动后3中度2重度1完全残废0稳定（占总分的36%）正常5恐惧感4很少半脱位3复发性半脱位2复发性脱位1完全脱位状态0功能(占总分的28%)正常4轻微受限3行动不便2需他人帮助1丧失功能0摘自：Richards RR, An K-N，Bigliani LU，et al. A standardized method for the assessment of shoulder function. J Bone Joint Surg(