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文档简介

1、 病历书写规范 写好病历的重要性写好病历的基本要求写好病历的具体方法主要内容一.写好病历的重要性使用价值科研价值社会价值重要性二.写好病历的基本要求原则内容客观真实准确及时完整书写文字工整字迹清晰表达准确语言通俗标点正确细则二.写好病历的基本要求 病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文语言 English 中文二.写好病历的基本要求细则墨水取消医嘱：红墨水其它：蓝黑墨水二.写好病历的基本要求细则修改错字：应当用双线划在错字上，在空白处加以 改正添加：保持原记录清晰可辨认，在空白处书写要签名、注明修改时间、修改次数不得采用刮、粘、涂等方法掩

2、盖或去除原来的 字迹二.写好病历的基本要求细则签名实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并手加签名二.写好病历的基本要求细则时效（1）入院记录：24小时内完成首次病程记录：8小时内完成上级医师首次查房记录：48小时内完成主治医师查房记录：每周至少2次副主任医师查房记录：每周至少1次转出记录：出科室前完成 转入记录：24小时内完成2011-02-21 10:00时效（2）二.写好病历的基本要求细则病危：随时记录或至少每天1次病重：至少每2天1次抢救记录：在抢救结束后6小时内完成病情稳定：至少每3天1次二.写好病历的基本要求细则时效（3）术前小结和术前讨论：术前完

3、成术前：前一天应有病程记录术后：连续3天，每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录二.写好病历的基本要求细则时效（4）出院前病程记录：前一天和当天均应有病案首页：出院（或死亡）后24小时内完成出院（死亡）记录：出院后（死亡） 24小 时内完成死亡病例讨论记录：死亡一周内完成二.写好病历的基本要求细则无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成缺术前小结、讨论、手术记录或记录24小时未完成缺麻醉记录单或麻醉记录 手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例的知情同意书 无签名 有涂改或伪造行为丙级病历绝二.写好病历的基本要求细则乙级病历缺出院（或死亡）记录或未在患者出院 （或死亡）后24小时内完成非授权委托人签署的知情同意书缺死亡病例讨论记录非手术者书写的手术 记录缺授权委托书系拷贝行为导致的严 重错误防二.写好病历的基本要求乙级病历缺上级医师 首次查房记录 或未在患者入 院后48小时内 完成缺有创检查（治疗）操作记录或未在操 作结束后24小时内完成细则防三.写好病历的

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