气胸的诊断和外科治疗

1、第三节 气 胸(pneumothorax)本章重点、难点重点气胸的诊断和外科治疗开放性、张力性气胸的急救原则难点开放性气胸的病理生理改变大体时间安排及教学方法1. 归纳总结：将气胸的特点和临床表现、诊断、治疗归纳总结。2. 前沿探索：紧跟学科前沿，将气胸治疗的最新进展介绍给同学们。3. 案例教学：通过本科的真实案例，讲解气胸的特点和治疗方法。4. 课后复习：给学员布置作业，启发思维。气胸(pneumothorax) 胸膜腔内积气，称为气胸。 在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。其发生率在钝性伤中约占1550，在穿透性伤中约占3087.6。 一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。 病因：

2、多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。气胸发生后的病理生理改变(pathophysiology) 呼吸系统(respiratory system)：肺受压萎陷，有血流无通气，引起通气血流比值（V/Q）失调，从而引起低氧血症，临床上病人感呼吸困难，出现呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。 循环系统(circulatory system)：胸腔积气使胸腔内压力升高影响静脉血液回流心脏，中心静脉压升高，但心输出量下降，循环不稳定。临床上可发现病人颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张，但血压下降甚至休克，补充血容量难以纠正。 闭合性气胸、

3、开放性气胸和张力性气胸均会在不同程度上对呼吸和循环产生不利影响。相比而言，张力性气胸的危害最大，开放性气胸次之，闭合气胸危害较小。临床上应首先明确诊断，辩症施治。 闭合性气胸(closed pneumothorax)多为肋骨骨折的并发症，肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或者破口自动闭合，不再继续漏气。此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。小量气胸，肺萎陷在30%以下者，影响呼吸和循环功能较小，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状。一、闭合性气胸(closed pneumothorax) 检查(check)：气管向健侧移

4、位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量积液。治疗(therapy)：小量气胸（肺压缩30%）不需治疗，可于1-2周内自行吸收。大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，促使肺及早复张，同时应用抗生素预防感染。 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内，形成开放性气胸(open pneumothorax)。二、开放性气胸(open pneumothorax) 空气出入量与裂口大小有密切关系。一般来说，裂口小于气管口径时，空气出入量尚少，伤侧肺还有部分呼吸活动功

5、能;裂口大于气管口径时，空气出入量多，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。病理生理(pathophysiology)（1）纵隔移位(mediastinal shift) ：伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。（2）纵隔扑动(mediastinal flutter)：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位;呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。 临床表现(Clinical manifestation) 病人出现气促、呼吸困难和发绀，循环障

6、碍以致休克。胸壁伤口开放者呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声。除伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失外，还有气管、心脏明显向健侧移位的体征。胸部X线检查示伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔器官偏移。 治疗(therapy) 紧急处理：用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时解除呼吸困难。 进一步治疗:给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作胸腔闭式引流术。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。三、张力性气胸

7、 张力性气胸(tension pneumothorax)又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高, 导致胸膜腔压力高于大气压。 胸膜腔内高压压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。病理生理(pathophysiology) 有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 以下损伤常合并张力性气胸：

8、1 穿透性胸伤2 闭合性胸伤3 机械通气时供气压力过高4 自发性气胸临床表现(Clinical manifestation) 病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 视诊：可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低。 触诊：皮下气肿。 叩诊：呈高度鼓音。 听诊：呼吸音消失。 胸部X线检查：胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。治疗(therapy)紧急处理(emergency treatment)：立即排气，降低胸腔内压力。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。 进一步治疗(further ther

9、apy):胸腔闭式引流、开胸探查。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。闭式胸腔引流术的适应证(Indication):（1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸（2）气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸（4）切开胸膜腔者。 闭式胸腔引流的方法 根据体征和胸部X线检查，明确胸膜腔内空气、液体的部位，选定插管的肋间隙。 液体处于低位，一般选在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间插管引流。 气体多向上积聚，以在前方上部胸膜腔引流为宜，常选锁骨中线第2肋间。 病人取半卧位，胸部消毒后，在选定的部位局麻。作一长约2cm小切口，插入血管钳分开肌层，再沿肋骨上缘分入胸膜腔，将一有侧孔的橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜腔内3-