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.:.;社会福利机构执业恳求表称号 年 月 日说 明一、申报社会福利机构执业恳求表必需照实填写,字迹清楚工整。二、申报社会福利机构执业恳求表必需附本机构的各项管理制度、效力任务规范。三、申报社会福利机构执业恳求表必需同时提交所规定的有关资料。四、此表一式三份。恳求单位、受理民政部门和审批民政部门各一份。基 本 情 况单位称号申办人地址核定床位数张机构性质房屋性质投资总额万元房屋平米占地总面积建筑面积入住人员用房单床运用面积医务用房文化文娱用房后勤用房康复活动用房伙房休憩会客用房餐厅其 他办公用房职工情况职工总数医护人员医生小计护理员小计其中高级职称高级技工小计中级职称中级技工管理人员初级职称初级技工医护护士小计培训情况已培训护理高级职称工勤中级职称未培训暂时工初级职称其他人员志愿任务者 主要医疗设备情况收费规范元 受理机关意 见 盖 章年 月 日审批机关意 见盖 章年 月 日领证人签名证书编号发证日期
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