颈内静脉穿刺三指法定位

1、颈内静脉穿刺点体表定位方法研究Study on body surface allocation of inter-nal jugular vein puncturing吕计育，李海玲，阳兰，张亚丽Lu Jiqing,Li Hailing, Yang Lan,ef(kgral Hospital of Huabei Petroleum Administration Bureau, Hebei 062552 China)中图分类号出472文献标识褐:C文章编号：1009 - 6493( 2008) 2B - 0446 - 01颈内静脉穿剌置管术是一项高难度的操作技术，广泛应用 于ICU、手术室、麻醉

2、科.急诊科及临床各病区，已成为抢救危重 病人时快速扩容、中心静脉压浏定、肠外营养输注化疗药物等 治疗的有效途径为提高穿刺成功率，减;少并发症的发生，穿 剌前科学的体表定位至关重要近年来，临床护上对颈内静脉 穿刺点的体表定位方法进行了研究，总结出三指定位法，效果满 意。现介绍如下。1临床资料本组416例中，男294例，女122例，年龄20岁76岁，手 术前后行胃肠外营养支持治疗378例”危重病人补液扩容3B 例，置管时间7 d45 d,平均置管时间26 d2方法2.1用物准备 艾贝尔一次性中心静脉号管穿剌包，穿刺盘, 2%利多卡因、输液瓶连接一次性输液器排尽空气备用。2.2穿刺点体表定位方法 首

3、选右侧颈内静脉，病人仰卧位, 两肩之间垫一薄枕,以充分暴露穿剌部位为宜。采用三指定位 法.左手无名指触及喉结，食指乎无名指与中指上下触及颈总动 脉搏动(此处动脉搏动最明显)，向外奔开10 mm13 mm为进 针点，与皮肤成30度40度角.进针方向指向胸锁美节外侧15 mm 18 mm 处 2.3穿剌步骤常规消毒皮肤，打开一次性中心静脉导管穿刺 包，就无萌手套，铺无菌巾，2%利多卡因2 rnL-3 mL同部麻 醉,按三指定位法确定穿刺点进行穿刺，见回血后，自穿刺针尾 部度人导丝，退出穿和针，扩张穿刺点皮肤，沿导丝置入导管 120撤出导丝，抽吸有回血，证实字管在血管内，连接备好的输液装BL观察液体

4、输入通畅后，将导管外冀与皮肤 旋合固定75/乙阵消毒穿刺盘股哈合定皮肤.敷贴固定，调节 滴速，无暗妙布包裹导管与输液管接头姓*协助病人舞好体位， 交代注毒事项/ 3结果416例病人果用上指定位法行颈内静昧穿刺411例E次穿 刺成功，置管顺利，成功率为9S. 8% , 5例误穿动脉,误穿率为 12%.未发牛心跳撩停、气胸、血胸、喉返神晚损伤等井发症n J讨tfe颈内静跳管径粗，约13 nnn.#姓于充盈状态，在颈内静脉 与簸总动脉伴行过程中，中段中点相电5-1皿1土 LOmm；，按 三惜法定位，梅快股旁开动脉搏劫lOnim-LS mm处进针，惜 好在颈内静昧上方，大大提高吹穿刺成时率，该在位方法

5、 科学椎确，穿刺点暴露充分.解剖学定位标记明显，避开了上段 孰动豚寥的压力感受器和化学感受器？,防止因穿刺不当引起 的瓦射性心眺骤停十同时也IE免了因进针过低而穿碳胸膜造成 的血阊，飞胸二技二指定位法穿刺，在整个穿刺过程中，左手食 指顷I撬始终触及就总动脉走行方向，不易内偏,误穿颈总动辟 几率大大下降 项内静豚的走行与交感干桦经走行相同，在病 人头转向对鹰时，敏内挣豚与交感神经重叠,当穿刺过深穿透颈 内蜂脉启壁时，可损伤交感干神经的颈I神经或节后纤维，出现 Efcni与台征十而按丁指定位法穿刺，头不转向对侧所以损 伤交感神经的JL率诚少，本组穿刺41&例，未出现桦经损伤q与 其他穿刺方法和比，

6、三指定伸法避免了因秘部较短或把群所致 的殉微学L套肌二俐不明显等所苗成的定位误差*诙方法安全可 靠，操作简俱.盛掌押。券者文献：fl皆粘,君普期血施探测位在兢内部昧置管中的应用【J 一护理研究 2005, 19（12102703- 2704.1祢乍明，林蟆琐.妆内静脉的右美解剖IL.中国唯床解剖学杂志， 1990.L2?作者育什，吕计行（105占一），女，河北吝安国人，护上长，主曾护师、大专， 从市外科护理工作，工作单位司62552,华北右油管理局恩医院；拿海玲、 RTL抿亚南工作单位;g禁熨，华北石油管理同总医院口（收梅伽：MKJ7-05F）本文坦辑张建芈）股静脉的两种置管定位法比较中曹分韭

7、号R473.5 丈席二网K 文命埸号KKINCHM佥血肝（MEHI2随若沃IH腺穿列术前泛应M.股的泳穿耒苫停术巾 簿日益柜广.穿刺施化者也逐斯从悟生转向护士-但曰于 诙助操布尺瞪件较大.甯导致窍剿类敢目片筮任增加.IP 对地）例股薜脉的两杵定位谣许斤比轻，报告如下.对象与方法I对嫌.漩一叫06年有股静脉穿柬苫管挂20例.男20 例.女寓例 平财为三T7岁.平W由土 .弁为：地. 7且m剁、界河例、京到倒, 3明m明、男so例，女 50 伊.2方法2 I A蛆穿剑点定位.遥抒三指尖亘嵯定位注，在滞前上 寂和皿号皓节连线中点.扪受股对耻搏功最强处.党也.到 迎动脉呈圆玷如且内侧域磐个骸包项于三1

8、旨尖F/1 .使三 咕典形成的直遂愧股动朕乾体靠投乾局所点刘选择在指 关性线号开cxscm.v-tem处，宣管苛芽划点渤至在指尖建酸旁心顷.隔配度线下肉。地.并以与 E肤刘、.：借角进针，K向与三指尖观成平吁线的疗法向 心寄；.边穷边回油.瓦回血器出左手固定针筒-右手血 异引钢连竖孝管针尾部送股静跪约3. -3（km.拔出套管针.再推留百导丧沿导引钢丝送乳醉灿20thi.诅出导弓【钢丝 见区而.艮UKlfif肝克J3i. ri）、封曾固定一2-2 B爆患者盗择股三角腿动脉尊内侧艮洞处为穿刺 点.哇钉七叵我椅.边芽诅回州一版河还方沌导丝 封管一固成.结果两衅苫骨方法成功率见表I .表I两排置管方

9、茂成功牵比弟误人动I*置晋片出血下睛工栓形成成功斐 TOC o 1-5 h z -1酬申II翊Oi|俐埠j|初A in - I0W 2I08.oB 5= I浦） 第!4Ti.O作者羊位：流江大宁医虑附属第一匡院.浙江肮州讨论册醇脉穹刘法钉指向造盼.佗夸利点-K1睁Ki胡较远 目副精研性差，又受患者19部腊隆程度影电.不易学习学 16.成卬辛较缺.且杵曷谡A闵腺.司时也增加了真管后 出U1的机率.庄穿剌点选挫上应用了三点.连直燃检匹讪睑. 使有尘建践悟似股动M的怵亲技密，史根机股*1驿脉反平 折权的原理一坦免了过名为个人JS酷化一违针廉莲拌在腹 股陶下美? 3cm.侦到髭进针、使手疽固定易于操作

10、.且 近版下&血骨内针敢it聘:*10,不粉滑统一又类似浅童若 脉进针F势.有刊于护士眄学可与宰搏.握高了夸刺原功 宰*股整脉穿剌损怖静腺壁.隹胯腺内底下的监原禄露. 促瓯血小板耀需w 一而导管深诫于股料腺R使血祯产生涡 流，增加了血拄彩应的机套.揉fl中直用股就脉-休我投 K +行线穿加蜿理提奇了成功率一戚少了明师腮反复 芽刺所带来的岩快.从I土降低血拴形成的儿率.对董萱术患者应精心拍理.重点桌做好以下几点：I术后出血豹叛咕一针见血者岸翅!在桐都以两点遥 厢时按H成取穿制点和虏下推巾戳和半小时.感U制动 找卧麻休.01211,疑有误芽动脉或反堂穿粥者JS部:沙斜. x2- 6h I根据临人掘

11、血E：间而定| .能腥担动6h.可公怵a：4h.井监副足温.足背动豚博动一成案扁部有无血帅、 温班.下破浪牌昧m栓形成的昉护.I”匮瞿昧苴仔患占 中!后观察无!15血一应鼓航患者多做/肢运动侃进血液谐 环，能下底毛坚持每日行走3-T洗，席次8-10甘钟，不 能主动区动者则给予棘动鞍燃.并坚持每17小时蹦身一 况“幽免在围痪侧3F制“ .?.保侍导行通畅-醉姑输浩前 后分别以25u/id的旺素稀辞液廿-如1冲挠管瞠.蚤日输滴 皓束肝宣封管后股听夹山序管-CO每日双察I、原皮歌色 泽,有无水拆情况.尤且脂体末端水肺情I，能进食 渚鼓蝴房人多炊水.亲食者监测皮肤迥性及尿素兰住持足 推血容；感染的垣防

12、I I严格登成.胸液的无菌操作原则. 更推无e割拽爵周、n 表现市醍.哉料脱开&叫出 捷.r,保持至明清洁.卧庆男庙人对侧卧接成.留置导 辰者藏条异尿管盖在敷尚上.避免尿液,m液污弟敦姑. m柄人宇析有后日癖痛应&时rr开附贴楸暨.如有践皓 1944-2009 Chua AcEdemic Journal Flectrunic Publishmg House. All rights rt5?rvsd. blipj/www；拥洲什工刊底帝20若髭 够 闷推= 丁 Ml哽 带此Med - Jiiiy Jin . EH I寸.Xx 了反旧及时俏每旃除冀戢 若皮肤奇管出口处有形性分泌物. 应础惟眺液陪靠

13、一局捉浓哽就插球包扎观察3*小时,炎 症自慰可再输海.若无好转且红肿范国扩大推伴有幡温升 Sf府及时厉嗓导膂一 F4I导曾菌宙时间不宜i寸久一 一昭捽1VH : 0 .4-75|”诔情.Si钳 下股深弃腿血栓形成的显究送展U |现代中西 地合条毒,1003 . I? 0 25I”王壁赭.谏向充.深颉股芽刺置管云例临屎很告IJ 狗停度制在sjeiM肉而s周左右导管敏置处至博成条智时Wifi.叫在拔管愤间斤更挽导管末，经皮颈内静脉穿刺时间：2011-02-14 11:30来源:未知 作者:Mr.Editor点击：765次颈内静脉解剖：静脉入路的建立有多种途径。因为颈内静脉的解剖位置相对固 定，穿刺

14、成功率高，故常被采用。经皮锁骨下静脉穿刺示意图方法：患者仰卧， 头颈后仰（2030，又称为肩枕过伸位）。头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静 脉）。颈内静脉穿刺有多条路径颈内静脉解剖：.颈内静脉入路的建立有多种途径4。自Seldinger经皮穿刺技术首次 用于深静脉置管术以来3，右颈内静脉穿刺置管已成为很多医生的首选。因为颈内静 脉的解剖位置相对固定，体表解剖标志较为明显，且多数人可以轻易地被触摸到颈动 脉搏动，故颈内静脉穿刺成功率高达90%99%。右颈内静脉进入上腔静脉的行 程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。临 床上颈内静脉穿刺主要用于输液，中心静脉压的监测

15、，浅静脉穿刺困难的大量快速输 血，起搏器电极导管，长期或临时透析导管的植入和化疗。胸骨为骨颈折京切遭经皮锁骨下静脉穿刺（中段中路）示意图方法：患者仰卧，头颈后仰（2030。，又称为肩枕过伸位）。头转 向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径，理论上颈内静脉各 段均可以进行穿刺，但颈内静脉上段与颈总动脉、颈内动脉较近，周围的脑神经（舌 咽神经、迷走神经、舌下神经、交感神经）较多。颈动脉窦也位于此段。在高位穿刺 危险较大。颈内静脉下段位置较深，不易作为穿刺位置。尽管有高位后路（胸锁乳突 肌后缘中点）和低位后路颈内静脉穿刺的报告，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的 相邻器官可在穿刺时规

16、避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。除此以外，选择颈内静脉中 段穿刺入路也非常重要常见的入路有三种：中段前路：胸锁乳突肌前缘下1/3向同侧锁骨中线方向的下后方穿刺（如下图）。重 要的是要知道如何正确地显示胸锁乳突肌颈内静脉穿刺中段前路中段中路：上图所示为下中央部位穿刺。胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形 成一个三角区（称锁骨上窝，或胸锁乳突肌下三角），该区的顶部即为穿刺点。如这 个三角区不明显，可嘱患者保持平卧并将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。多数情 况下选择中路，主要是不易误入颈内动脉或胸膜腔。多数选择右侧颈内静脉主要是由 于右侧胸膜顶稍低于左侧，且距胸导管远不易误伤。导管操作方便。中段后路

17、：胸锁乳突肌后缘的下1/3向同侧胸锁关节方向的下后方穿刺。颈内静脉穿刺路径还包括：环状软骨平面颈内静脉穿刺1。采用高位后路颈内静脉穿刺置管穿刺时位置较高，发生气胸可能性较 小。穿刺点体表定位明确位于胸锁乳突肌后缘中点处。头部转动不影响颈内静脉和颈 总动脉两者间的解剖关系。所以穿刺成功率较高，误伤颈动脉较少。适合颈椎活动受 限而又不能平卧的患者行静脉穿刺置管。颈内静脉中段穿刺的三条路径操作方法：体位：仰卧，头颈后仰2030 (需要去枕头，或肩下垫薄枕头)。头转向对 侧。此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，增加内径从而提高穿刺 的成功率，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。注意应

18、避免病人极度后仰或 过度左旋以免影响颈部血管解剖位置，尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动造成颈动脉 穿破的危险。这样的强迫体位配合术者的操作位置对有些病人并不舒服，一旦穿刺置 管成功，导管操作又需要相对长的时间，在可能的情况下可考虑让病人恢复到一个较 为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的病人甚至宜选取轻度头高位，做到人性化置 管。穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角 的顶端。消毒麻醉：穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开1015cm范围消毒，铺 无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。1%利多卡因或1%普鲁卡因，穿刺点局 部浸润麻醉。试穿：为减少损伤可以此麻

19、醉针头(细针)作试探性穿刺，即由穿刺点向下后方 刺入(指向胸锁关节的下后方)，边进针边抽吸，见有明显回血，即表示已进入颈内 静脉。麻醉用针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深 度进针。前进时标准穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并 轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换。（5）穿刺：为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。标准穿刺 针（18G）由于壁薄针粗特别是在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而 穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术 者此时需要高度警

20、惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器往往能回吸到 颈内静脉内的血液。（6）导丝导管置换：关键是左手固定穿刺针，使针尖保持在颈内静脉内，防止退出血 管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝，或金属或亲水导丝。导丝进入右心房或右 心室会出现偶然房性或室性心律失常，所以需要连续心电图监测，避免心律失常的持 续状态。及时调整导丝的位置在恢复正常节律后可继续操作。（7）导管固定导管应该到达的区域颈内静脉穿刺并发症的防治：气胸：尽管比锁骨下静脉穿刺发生率小，但颈内静脉穿刺仍有穿破胸膜和肺尖的可 能。主要原因是穿刺时针干的方向和深度不当所致。有时针尖过于偏外（担心穿刺颈 总动脉），往往会穿破胸膜顶和肺

21、尖。小量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针 尖在胸膜表面划伤为破口，原有肺气肿，特别是正压机械通气的病人，气胸会快速加 重形成张力性气胸，此时需要外科的协助处理。血胸：颈内静脉意外穿刺损伤颈动脉，在多数情况下只要局部压迫10分钟即可止 血。主要问题是要根据针尾回血的情况及时意识到可能穿破颈动脉。气栓：病人在低血容量情况下，穿刺时或穿刺后若穿刺针或导管意外与大气相通。 心脏舒张期导致的负压可将空气吸入心脏。少量空气，无心内分流（先心病）不致引 起严重并发症；但若有先天性心内分流（右向左分流）可能引起严重的后果。拔管或 发生脱管时空气可经隧道进入血液，此时应使用湿纱布压迫情况下拔除。导管折断：导

22、管质量或病人频繁颈部活动可能为导管折断的潜在原因。折断的部位 多数在导管根部。一旦导管发生断离容易顺血流方向进入远端，多数进入肺动脉。目 前血管内异物取出的技术进展，使断离导管的血管内取出便的非常简便和成功率高。心肌穿孔：导丝导管进入时不能实时监视，导丝导管太硬，送入太深。预防此并发 症最好的方法就是在实时透视监视的情况下送入导丝和导管。虽然简单，对于此项技 术操作熟练者更容易被忽视。感染：主要的原因是导管滞留过久容易引起皮肤感染或菌血症。导管相关感染发生 率将近35%2。尽量短期的置放导管，或及时更换导管对防止感染非常重要。颈动脉损伤：主要是颈总动脉损伤，发生率1.9%4%，和学习曲线相关。

23、主要是发 现穿刺针回血的速度和颜色不一样时应该及时意识到动脉意外穿刺，拔除针，甚至导 管压迫510分钟即可防止血肿的形成。神经损伤：导管阻塞导管脱落导管经静脉置入胸膜腔：如果没有意识到可将液体输入致胸膜腔。首先，导管置 入术后的造影非常重要。一旦出现导管胸膜腔置入，胸导管损伤抻圈采血旺协助临康诊晰疾病r为治疔提供依 据的本复手段，也是响球上苞础护罚的重耍内容“ 段静醯穿刺采血是采集危电患者血际率检验和坷陶 培养的常用方攵 股静脉穿刺采血成功的美融是准 或定位H法在定位时需扪属股成豚，但危或 病人股旬脉捕动官触（徽弱或祖难象到搏劫，尢其是 猝蛆的病人叔蒂脉采血血度里大.俚等蒯或乱率低， 另外.因

24、反重扪股幼酝曷露响抢救时间，如果手指销 布不严格雁有可能增就感染JL率，我忙I呆用股静豚 律表担擀点定位法呆血排针部位直观,不仅定位隹 谢,方便，快通.为拾救危距病人卑得时间，而BHffi 活毒穿再区祓*感染机食。|畜料m方法LI -般形料2口师年目月-2QQ8年2月来我院 念壕袍救的他虫忠有2EE例另】制例、女割璃,年 龄18胆岁,平均46. 1岁，失血性休克时例、心 悼性休克4。例、过敏性休直倒、礴业性体!S三例、 抻经源11休克1例.主要衷段为血压下降f收蝙压 S- 00 kFa、衅耻短促,脉博酬速、皮朕程阵.犀址减 少、头姬，虚暗或晕厥，将患者随机汾为晴照m 106 例；观察给E例.对

25、照组采用怜统穿剌些深血，观 疼明采用股静肱役蜓点穿刺惜果血，两组性别.年 睑，危重配度、血省状恶及操并者技他比较.参异无基金项目：嫉吁目沏甘遂F科研曲目.垒闷尊号洎甫料 牯 7050411件者曲亦=舞妙堆门9黑一 L k.*卅，由土拄驴雅，卞土 世.从事鬼处护理匚醉显苦性意.以PQ.苗）,具有可比性。iq方法1.:. J操作方浙莉照坦胡人取抑卧位.然麝右侧 填股肉区,双耀分开呈蚌状，用小枕垫高腹股枸埴. 采用传境方技进行穿刺;按常规消毒皮肤曲术者左 手示指用左手示指在.映构韧带申下】尊it模到膛 动林博创此明:S.仙升困定特，右手持注我都拊JK动 脉内侧cm曲:案肖!H人后51南捉针井抽哽,见

26、 抽出喑近邑血，固保针.头，抽取血液至希笔量采血 毕用无曲F输球压迫针眼5 m谕后,帖胶布困定蝴 球叩可m.观察型病人林位同附照照，操作方法：即 楝作音站在病人石偷，用左手固定病人大孵井绷器 皮快后，可见股三甫叽珀隆起T再由骄轮向近般西线 划垂直统，在此构赐与比垂携交点limo.5 cm 迎即为取悴脉的体表投影点.准:确定校后常规稍 皮皮欧.*1栓垂宣刺大1.S-2, 0 cm后，逐SJitgff井 抽吸，见抽出暗红色血，成定针头，抽取血被至箭要 -采血毕用消毒干棉珪掩压针孔姓及叫讪，后由i 胶布固定机球即研12.Z统计学方法珀月SP5目4。统计敦怦进行 相垃统汁处理，汁通采用（T 士 5）表

27、林.采用E椒验： 计数资料tt较采用/检睑.以P2( L h0( d?口仲）f =汕旅r It. iJS/JO. 56I3=A7.7DI:=r.oi尸项rffi此 CHJ-7Cl,顷liO.DUaJ。.凶0. UM13讨论XI传统股爵股穿刺定位试存拒局限性谪常在 施昧E需账进有股悖昧却刺果血,是由于外用薛脉 条件差.推以达到快速、准确穿中伊歌，股静脉位于 股三角区，由亍其俭迎表浬管役较粗大.一股懦况 下穿刺校易推得成功而且由于采血廊利,采集到的 确的情况T进行夺剌时而发室，而局部血肿的大小 又与阴入艇血机制的正就与杏和扃蔑压迫时间长 短、压迫的方总正瞒与否有美.其对病儿虽不构顺 严重的影晌，机

28、可造成病人及其宗属精持上的负招 和时护理大员技术操作iE晚性聘质能，局部皮.肤紫 蝎也多是因误刺喉功脉后周部出血渗人皮下如耕所 致，感染町务由于手消毒不彻底或反夏触撩局部皮 部豚血扬本质il合惜率也较赢 传统的足健方旌有 两冲r -种是在病火的祺股海摸到.般动脉搏动品 在搏动的扉明显处内则03 tm姓刺人.第二林 是在戢三角区.保荫上棘和耻付靖节之间猊一联姓. 股动脉走间和该藐中点相更,JK动歌内则O.S加为 股静辟新袜实践证明，卜述两舛定位方法均存 在一定局限性.第-种定位比是以愧捌股动昧掉动 为晌提，叶休克糊人阿肖，当收埔压A9M kPa.虽然 仍可摸到股动脉岬动,但冉前较剥,护士或尴清晰 抱授到博动.当病人血屋过低或蔺不到时，股曲豚 捕动更不易披摸到.穿刺惘定位标志使失去了作用. 弟护土避行穿刺时拒逸定位造成了圈新，第二种虽 可弥科雌不到股动辙搏此时定位困涎的不足.但由 于安位是