肺栓塞的诊断、表现和治疗

1、肺栓塞的诊断、表现和治疗名词与定义深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统血管腔内形成凝血块.DVT常发生于下肢深静脉，如果得不到有效治疗，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。肺栓塞(pulmonary embolism,PE):是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。名词与定义肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE):为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所至疾病，以肺循环和呼吸功

2、能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从髂静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%-90%）。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数（90%以上），通常所称PE即指PTE。PTE常为DVT的并发症。 名词与定义肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出血或坏死者。大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者（40mmHg/15min以上）。非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞(submassive PE):右室运动

3、机能减退者。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): DVT和PTE为VTE的两种类别，二者总称为VTE，是同一疾病病程的两个不同阶段。肺栓塞数63万/年存活1小时万（89%）死于1小时内万（11%） 未诊断40万（71%）诊断并治疗万（29%） 存活28万（70%） 死亡12万（30%）存活15万（92%） 死亡万（8%）(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975)流行病学PTE-DVT是临床常见病美国：PTE年新发例数65万英国：PTE年发病约万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万 西方

4、国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0和0.5流行病学在我国 安贞医院：3 5例/年 40-60例/年 协和医院：68例年90例年 朝阳医院：38例年215例年香港：万，万肺栓塞的发病机理1856年Virchow 首次提出血栓形成三要素：血流淤滞:(使激活的凝血因子不易被循环中抗凝物质抑制，有利于纤维蛋白形成)血液高凝状态:(各种抗凝因子如抗凝血酶、蛋白C、S、纤溶酶原缺乏，纤维蛋白原、血小板、凝血因子、增高)静脉血管壁(内皮细胞)损伤:(可释放趋化物质如补体、血浆酶原激活剂促使凝血反应) PTE-DVT原发性危险因素抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血

5、症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症易栓症定义年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史危险因素-获得性骨折手术、创伤制动、肿瘤肥胖偏瘫心肺疾病 妊娠和口服避孕药高龄(40岁)与性别DVT加强识别和预防DVT-PTE意识年龄是VTE独立而重要的危险因素

6、VTE发病率随年龄而递增 国外资料： 15岁以下：1/百万; 85岁以上：1 40岁以后明显增加（每增加10岁 危险性增加近一倍） 国内资料：PTE发生率在7080岁最高年龄是VTE独立而重要的危险因素可能致栓机制： 疾病的增加如癌症、心肌梗死、致残性脑血管疾病等发生率增高 体力活动减少 肌张力减低 血管内皮功能减弱等Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study.Arch Intern Med 1998;158:58

7、5-93All DVT or PEPEDVTDVT alone病理与病理生理对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷 ，右心衰竭，心输出量 ，血压 ，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加,肺内右向左分流支气管痉挛氧合功能障碍肺表面活性物质减少,肺不张出血性肺不张,胸腔积液,通气过度或通气不足肺梗死PTE临床征象症状：表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛

8、（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）PTE临床征象体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音PTE临床征象DVT症状、体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛 或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿 胀加重PTE的临床表现分型猝死型急性肺原性心脏病型肺梗死型“不能解释”的呼吸困

9、难型慢性栓塞性肺动脉高压型PTE诊断PTE-DVT临床可能性预测胸片、血气分析、心电图、超声心动图D-dimer核素肺扫描肺动脉造影CT肺动脉造影检查(CTPA)联合CT静脉造影检查(CTV):CTVPADVT临床可能性预测恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 分大手术或卧床大于天或周内 分沿深静脉径路局部压痛 分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大分凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 分无浅表静脉曲张 分有与DVT同样可能性的其它诊断 分 预测可能性分级： 低度可能性2分 (临床比例：12.8%）PTE临床可能性预测有

10、DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 分心率次分 分制动（卧床天）或周前行手术 分咯血 分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 分诊断PTE的可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 分预测可能性分级： 低度可能性分（临床比例：57%） 中度可能性分（临床比例：36%) 高度可能性分（临床比例：7%)可疑PE首先须进行临床可能性评估PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素？PE临床低度可能性：neitherPE临床中度可能性：a or bPE临床高度可能性：a a

11、nd bPTE-DVT临床可能性预测采用临床预测模式联合D-dimer结果Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，93%的疑诊PTE可安全的诊断或排除，仅7%需进一步检查PTE胸部平片异常率约占84%肺容积缩小,横膈抬高,盘状肺不张,占4060%。栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加 Westermarks征（或 Knuckle征）: 扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏, 即残根征。 Hamptoms驼峰: 肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的园形致密阴影 肺

12、动脉高压征象。Westmarks征Hamptoms驼峰PTE-ECG 双刃剑正常ECG不常见，仅占14%-30%典型改变SQT图形、V1-3 T波倒置、电轴右偏、右室劳损、右束支阻滞、肺P 、窦性心动过速、 SSS,等。最常见为ST-T改变排除AMI: 强调QRS-ST-T和心肌酶谱演变过程 PTE: ECG和酶谱改变是一过性的、短暂的 强调动态观察PTE-ABG主要表现: 低氧血症1. PaO290mmHg罕见， PaO2在80-90mmHg不能除外PTE， 80%PTE患者PaO280mmHg2. PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）超声心动图直接征象：右心房室血栓 、肺

13、动脉主干及其左右分支栓塞间接征象：右心室扩大、室间隔左移、左心室腔变小、呈“D”字形、右心室运动减弱，肺动脉增宽、三间瓣反流及肺动脉压增高等。超声心动图大面积PE首选检查,有诊断价值.对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义。经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高。可在心肺复苏过程中使用核素肺扫描(V/Q显像)肺通气/灌注扫描的常见结果：肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞。病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）。肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。核素肺扫描

14、(V/Q显像)PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。不同观察者之间结果的不一致率高。假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果还须进一步的影像学检查。核素肺扫描(V/Q显像)首选V/Q显像主要用于： 同期立位胸片检查结果正常， 既往无心肺疾病史 无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PEV/Q扫描结果高度可能临床高度可能PE CTVPA检查1998年由Loud首先提出特点：静脉注入造影剂非离子碘水溶液优维显秒后主动脉弓到膈上缘扫描， 分钟之后检查小腿至膈肌下缘，无需再静脉注入造影剂; 一次检查可同时获得肺动脉和

15、深静脉的情况,简化诊断过程，提高诊断率； 创伤小，除碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受，特别是重者、老年、小孩。 协和医院的材料表明，16排螺旋能很好显示小腿上1/3静脉、髂静脉和下腔静脉内血栓，并能评价下腔静脉滤网情况，特异性99%，敏感性86%CTPA是非大面积PE的首选检查是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查。可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等当PE被排除时可做出另一正确诊断CTPA精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建操作更快捷,比较容易安排急诊检查不管是经验不足的观察者，

16、还是患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性PE极低。有助于PTE严重程度评估和疗效观察CTPA与肺动脉造影的对照研究CTPA与肺动脉造影比较：灵敏度为93.8%特异性为83.3%诊断急性PTE的符合率为89.3%阳性预计值为88.2%阴性预计值为90.9%CTPA直接征象：半月形、环形充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区于肺灌注期呈马赛克征，肺梗死灶及胸膜改变等。完全型充盈缺损肺动脉造影是生前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准），同时也可检测血流动力学和

17、心脏功能。常见征象：肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高栓子堵塞造成的肺动脉截断现象肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强。栓塞区出现“剪枝征”肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。肺动脉造影对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之一。动物实验显示，其敏感性和阳性预计值仅为8788具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、严重的并发症（致残率为1%、死亡率为0.01%-0.5%） 目前使用很有限（费用昂贵、有创和复杂） PAPTE急诊影像学检查：床旁UCGCTPA 可疑大面积PE影像学检查应在1小时内完成 可疑非大面积PE影像检查应在24小时内完成DVT的

18、辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查CTV放射性核素静脉造影X-线静脉造影MRV肢体阻抗容积图（IPG）下肢超声检查下肢超声可作为临床型DVT的首选检查。单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠。CTV与下肢静脉超声比较可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成下肢腘静脉DVT：敏感性97%特异性100%阳性预测值100%,阴性预测值99%男，15岁，发热、左下肢肿1周下腔静脉、髂外静脉、髂内静脉血栓急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。解剖学标准： 血栓阻塞

19、2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、心肌梗塞急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压鉴别诊断肺炎其他原因的渗出性胸膜炎术后肺不张高通气综合征急性PTE的治疗一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法PTE溶栓治疗的适应证大块肺栓塞肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭

20、者次大块肺栓塞伴右心功能不全者（目前对此意见不一）溶栓治疗的禁忌症绝对禁忌证：（1）近期活动性胃肠道大出血；（2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。溶栓治疗的禁忌症相对禁忌证：未控制的重症高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期（10天内）外科大手术、不能被挤压血管的穿刺、器官活检或分娩；近期大小创伤、包括心肺复苏；感染性心内膜炎妊娠出血性视网膜病两个月内的缺血性脑卒中；一个月内的神经外科或眼科手术；高龄70岁；潜在的或已存在出血性疾病者；溶栓最佳时间窗溶栓越早越好，一天内好

21、转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%.投药时间窗为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。 具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况溶栓治疗有效的主要指标症状减轻，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽动脉血气分析，PaO2 上升超声心动图和/或心电图显示右心室扩张的表现

22、减轻，肺动脉压下降核素肺灌注显像，螺旋CT肺动脉造影和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗凝治疗。溶栓治疗并发症平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%。发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用SK者。老年急性PTE溶栓治疗基本原则相同但出血并发症高，尤其年龄70岁、合并高血压、脑梗死特殊情况下的溶栓治疗肺栓塞二次溶栓问题首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无

23、效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：大面积PTE伴血流动力学改变原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法心脏停博患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他疗法，仅43%的患者有较好效果。DVT溶栓治疗PTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减