最新2022年缺血性中风急性期临床路径管理表单及诊疗方案

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3、lete with warning signs, isolating network protection facilities2022年缺血性中风脑堵塞急性期临床路径康复科姓 名性 别年 龄住院号时间执行人入院途径急诊室 门诊 转科 转院时 期入院第1天目 标确认诊断、评估病情、选择治疗方案主要诊疗工作询问病史并做体格检查。采集中医四诊信息神经功能缺损程度评定、危险性评估、实施溶栓应用评估等进行康复功能评定：中医病症及体征评分，NIHSS，ADL，修订的Ashworth量表，修订的rankin量表。阅读影像学结果，确认诊断：初步诊断：中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证风痰阻络

4、痰热腑实 元气败脱气虚血瘀 痰热内闭阴虚风动 痰蒙清窍痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑堵塞 急性期 恢复期 后遗症期大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他：皮层分区顶叶 枕叶 颞叶 额叶 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他：鉴别诊断：(1)中医鉴别诊断：口僻 厥证 痉证 痿证 痫证(2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他：向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、考前须知及预后情况并签字。书写首次病程记录及住院记录。急危重症患者当日上级医师见诊。医 嘱医 嘱医 嘱长期医嘱：1、护理：中风病护理常规分级护理：一级护理 二级护理 陪护视病情：吸氧 口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲胃

5、肠减压 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 动静脉置管护理2、病重或病危通知3、饮 食：1 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 2 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他：4、监 测：病情较重者可重症监护视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。5、中医辨证：风痰阻络；气虚血瘀；阴虚风动；痰浊瘀阻；风火上扰；痰热腑实；痰热内闭；痰蒙清窍；元气败脱6、口服中药汤剂风痰阻络-真方白丸子；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-镇肝熄风汤加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减；痰热腑实-桃仁承气汤加减；痰热内闭-羚角

6、钩藤汤加减；痰蒙清窍-涤痰汤加减；元气败脱-参附汤合生脉散加减。7、静滴中药制剂血塞通针 丹参针 疏血通针 天麻素针 丹参川芎嗪针 醒脑针灯盏花 血栓通 葛根素8、中成药1 醒脑再造丸 脑得生 步长脑心通 大活络胶囊 安宫牛黄丸2 自制专科特色用药：自制加味止痉愈风胶囊 柔筋通痹散9、西医药物治疗包括根底病治疗：1 抗脑水肿、降颅压治疗 颅内高压者选用1-2种：甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素2 抗血小板聚集治疗选用1种：阿司匹林 奥扎格雷3 神经营养治疗选用12种： 甲钴胺 VitB1 其他：4 脑保护治疗视病情可选用1种：神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱依达拉奉改善

7、循环治疗选用1种：长春西丁 丁咯地尔6 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝素7 溶栓治疗：尿激酶 链激酶8 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他乐克 代文9 调节血脂：辛伐他丁 血脂康 阿托伐他丁 10 预防并发症： 预防感染视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原那么： 氨苄西林 头孢类 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他：防治应激性溃疡视病情选用12种护胃药： 奥美拉唑 法莫替丁 其他：11 镇静视病情可选用1种： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他：12 降肌张力视病情可选用1种： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他：13 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他：病情平稳者早期康复

8、临时医嘱：1、血常规+血型、凝血功能、电解质、血糖、血脂、肝肾功能、2、尿常规+沉渣、大便常规+隐血3、头颅CT/MRI4、TCD5、胸片6、血管功能评价颈动脉B超7、ECG8、选查：骨密度 CSF检查 血钙 血酮 心酶谱 胰岛素功能 CRP9、康复功能评定10、ADL能力评定11、选评：智能认知评定MMSE、GCS心理评定HRSD、HRSA12、中医康复治疗视病情决定工程、穴位数、部位、频次时间：石氏中风单元疗法柔筋通痹散外敷+醋疗中药熏蒸洗普通针灸穴位数：_穴_ (5)温针穴位数：_穴_(6)电针穴位数：_穴_ (7)穴位注射穴位数：_穴_ (8)推拿按摩疗法部位：_ _(9)其他：_ _

9、13、颈动脉灌注治疗14、高压氧治疗15、物理治疗视病情决定工程、频次时间：偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训练运动疗法_(7)器械训练运动疗法_(8)低频治疗神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等_ (9)中频治疗干扰电疗法、正弦调制中频治疗等_ (10)小脑电刺激术_ (11)其他：_ _16、作业治疗视病情决定工程、频次时间：功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _17、言语治疗视病情决定工程、频次时间：呼吸训

10、练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell刺激法_其他：_ _18、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练19、义肢矫形视病情决定工程：手托 肩托 AFO KFO 其他：20、心理治疗视病情决定工程：音乐疗法 精神支持疗法 行为疗法 其他：_ _护 理1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，。2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发症护理。4、加强营养及饮食护理。5、注意平安护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。6、注意患者姿势、体位指导。7、进行康复预防意识教育。8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满

11、足其生理需求。9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方法。健康教育对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育变 异无 有原因：1、 2、3、 4、5、 6、监 察责任护士签名： 医师签名：缺血性中风脑堵塞急性期临床路径康复科时 期入院第2-3天目 标神经功能状态评估，防止并发症，记录并告知患者检查结果，积极康复治疗主要诊疗工作1、病情为重者继续重症监护2、采集中医四诊资料3、上级医师查房4、继续评估功能及病情：病情转归：平稳 好转 加重进一步明确诊断：中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证

12、风痰阻络 痰热腑实 元气败脱气虚血瘀 痰热内闭阴虚风动 痰蒙清窍痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑堵塞 急性期 恢复期 后遗症期大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他：皮层分区顶叶 枕叶 颞叶 额叶 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他：鉴别诊断：(1)中医鉴别诊断：口僻 厥证 痉证 痿证 痫证(2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他：6、进一步辅助检查并追访检查结果：选查：颈动脉彩超 血钙 骨密度 血酮 心酶谱 CSF检查 心脏彩超 血气分析 细菌培养+药敏试验 其他：治疗方案调整：1中医治疗：辩证治疗：风痰阻络-真方白丸子；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-镇肝熄风汤加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤

13、加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减；痰热腑实-桃仁承气汤加减；痰热内闭-羚角钩藤汤加减；痰蒙清窍-涤痰汤加减；元气败脱-参附汤合生脉散加减。专科特色用药中风复康胶囊 醒脑开窍胶囊 柔筋通痹散外敷+醋疗特色治疗石氏中风单元疗法 颈动脉灌注治疗2西药治疗 PT治疗 OT治疗 义肢矫形 心理治疗 其他：上级医师向患者及家属进一步告知病情、需要做的检查、治疗方案、考前须知及预后情况并签字。完成病程记录。医 嘱医 嘱医 嘱长期医嘱：1、护理：1康复科：一级护理 二级护理 陪护2视病情：吸氧 口口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲胃肠减压 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放

14、动静脉置管护理2、饮 食：1 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 2 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他：3、监 测：视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。4、西医药物治疗包括根底病治疗：1 抗脑水肿、降颅压治疗 颅内高压者选用1-2种：甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素2 抗血小板聚集治疗选用1种：阿司匹林 奥扎格雷3 神经营养治疗选用12种： 甲钴胺 VitB1 其他：4 脑保护治疗视病情可选用1种：神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱依达拉奉改善循环治疗选用1种：长春西丁 丁咯地尔6 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝

15、素7 溶栓治疗：尿激酶 链激酶8 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他乐克 代文9 调节血脂：辛伐他丁 血脂康 阿托伐他丁 10 预防并发症： 预防感染视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原那么： 氨苄西林 头孢类 左氧氟沙星 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他：防治应激性溃疡视病情选用12种护胃药： 奥美拉唑 法莫替丁 其他：11 镇静视病情可选用1种： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他：12 降肌张力视病情可选用1种： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他：13 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他：病情平稳者早期康复临时医嘱：1、选查：骨密度 CSF检查 血钙 血酮 心酶谱

16、胰岛素功能 CRP2、中医康复治疗视病情决定工程、穴位数、部位、频次时间：石氏中风单元疗法柔筋通痹散外敷+醋疗中药熏蒸洗普通针灸穴位数：_穴_ (5)温针穴位数：_穴_(6)电针穴位数：_穴_ (7)穴位注射穴位数：_穴_ (8)推拿按摩疗法部位：_ _(9)其他：_ _3、颈动脉灌注治疗4、高压氧治疗5、物理治疗视病情决定工程、频次时间：偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训练运动疗法_(7)器械训练运动疗法_(8)低频治疗神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等_ (9)中频治疗干扰电疗法、正弦调制中频治疗

17、等_ (10)小脑电刺激术_ 其他：_ _6、作业治疗视病情决定工程、频次时间：功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _7、言语治疗视病情决定工程、频次时间：呼吸训练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell刺激法_(10)其他：_ _8、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练9、义肢矫形视病情决定工程：手托 肩托 AFO KFO 其他：10、心理治疗视病情决定工程：音乐疗法 精神支持疗法 行为疗法 其他：_ _护 理1、监测生

18、命体征，保持呼吸道通畅，。2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发症护理。4、加强营养及饮食护理。5、注意平安护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。6、注意患者姿势、体位指导。7、进行康复预防意识教育。8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方法。健康教育对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育变 异无 有原因：1、 2、3、 4、5、 6、监 察责任护士签名： 医师签名：缺血性中风脑堵塞急性期临床路径康复科时 期入院第4-14天

19、目 标神经功能状态评估，防止并发症，补充诊断并记录实验检查结果，继续康复治疗，病人及家属理解中风病情和配合康复治疗的重要性。主要诊疗工作1、主任医师查房。2、评估功能及病情：病情转归：平稳 好转 加重进一步明确诊断：初步诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证风痰阻络 痰热腑实 元气败脱气虚血瘀 痰热内闭阴虚风动 痰蒙清窍痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑堵塞 急性期 恢复期 后遗症期大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他：皮层分区顶叶 枕叶 颞叶 额叶 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他：鉴别诊断：(1)中医鉴别诊断：口僻 厥证 痉证 痿证 痫证(2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他：4、

20、复查异常检查，告知特检结果。5、指导治疗：1中医治疗：辩证治疗：中经络：肝阳上亢-天麻钩藤饮加减；气虚血瘀-补阳还五汤加减；阴虚动风-熄风汤加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减。中脏腑：闭证：痰热腑实-星蒌承气汤加减或桃仁承气汤加减；痰浊瘀闭-涤痰汤；痰火瘀闭-羚角钩藤汤。脱证：亡阴-生脉散加减；亡阳-参脉散加减。专科特色用药中风复康胶囊 醒脑开窍胶囊 柔筋通痹散外敷+醋疗特色治疗石氏中风单元疗法 颈动脉灌注治疗2西药治疗 PT治疗 OT治疗 义肢矫形 心理治疗 其他：6、向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、考前须知及预后情况并签字。7、书写上级医师查房记录。医 嘱医 嘱医 嘱长期医嘱

21、：1、护理：1 康复科：一级护理 二级护理 陪护2 视病情：吸氧 口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲胃肠减压 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 动静脉置管护理2、饮 食：1 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 2 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他：3、监 测：视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。4、西医药物治疗包括根底病治疗：1 抗脑水肿、降颅压治疗 颅内高压者选用1-2种：甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素2 抗血小板聚集治疗选用1种：阿司匹林 奥扎格雷3 神经营养治疗选用12种： 甲钴胺 Vit

22、B1 其他：4 脑保护治疗视病情可选用1种：神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱依达拉奉改善循环治疗选用1种：长春西丁 丁咯地尔6 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝素7 溶栓治疗：尿激酶 链激酶8 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他乐克 代文9 调节血脂：辛伐他丁 血脂康 阿托伐他丁 10 预防并发症： 预防感染视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原那么： 氨苄西林 头孢类 左氧氟沙星 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他：防治应激性溃疡视病情选用12种护胃药： 奥美拉唑 法莫替丁 其他：11 镇静视病情可选用1种： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他：12

23、 降肌张力视病情可选用1种： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他：13 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他：临时医嘱：1、复查异常工程。2、选查：骨密度 CSF检查 血钙 血酮 心酶谱 胰岛素功能 CRP 3、中医康复治疗视病情决定工程、穴位数、部位、频次时间：石氏中风单元疗法柔筋通痹散外敷+醋疗中药熏蒸洗普通针灸穴位数：_穴_ (5)温针穴位数：_穴_(6)电针穴位数：_穴_ (7)穴位注射穴位数：_穴_ (8)推拿按摩疗法部位：_ _(9)其他：_ _4、颈动脉灌注治疗5、高压氧治疗6、物理治疗视病情决定工程、频次时间：偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练

24、_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训练运动疗法_(7)器械训练运动疗法_(8)低频治疗神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等_ (9)中频治疗干扰电疗法、正弦调制中频治疗等_ (10)小脑电刺激术_ 其他：_ _7、作业治疗视病情决定工程、频次时间：功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _8、言语治疗视病情决定工程、频次时间：呼吸训练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell刺激法_其他：_ _9、吞咽障碍

25、治疗：呑咽功能障碍训练10、义肢矫形视病情决定工程：手托 肩托 AFO KFO 其他：11、心理治疗视病情决定工程：音乐疗法 精神支持疗法 行为疗法 其他：_ _12、必要时会诊：呼吸内科 心内科 消化内科 ICU 其他：护 理1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，。2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发征护理。4、加强营养及饮食护理。5、注意平安护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。6、注意患者姿势、体位指导。7、进行康复预防意识教育。8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。10、对于有吞咽障碍的患者，教会正

26、确的喂食/进食的方法。健康教育对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育变 异无 有原因：1、 2、3、 4、5、 6、监 察责任护士签名： 医师签名：缺血性中风脑堵塞急性期临床路径康复科时 期入院第15天目 标神经精神功能状态评估，防止并发症，继续康复治疗，病人及家属配合康复治疗。主要诊疗工作1、主管/主治/主任医师查房。2、复查相关检查。3、评估功能中医病症及体征评分，NIHSS，ADL，修订的Ashworth量表，修订的rankin量表及病情：病情转归：平稳 好转 加重4、向患者及家属介绍可能的治疗结果及预后。5、书写病程记录/上级医师查房记录。如考虑出院那么

27、：6、确定出院日期并告知患者及家属，同时做好出院后康复指导。7、告知患者及家属出院后考前须知、药物服用方法和复诊时间。医 嘱长期医嘱：1、护理：1 康复科：一级护理 二级护理 陪护2 视病情：吸氧 口腔护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲胃肠减压 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 2、饮 食：1 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 2 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他：3、监 测：视病情监测：T 、P 、R、 BP、神志、瞳孔、出入量记录。4、药物治疗：继续前治疗 更改治疗：临时医嘱：1、 有异常检查工程回报的，可予以复查。2、 物理治疗：继续前治

28、疗 更改治疗：3、 作业治疗：继续前治疗 更改治疗：4、 言语治疗：继续前治疗 更改治疗：5、 中医治疗：继续前治疗 更改治疗：中药治疗：辨证论治。7、 心理治疗：护 理1、观察病情予以相应护理。 2、如出院，进行出院前指导。健康教育对象： 病人 家属 内容：继续脑堵塞教育 二级预防 专科治疗教育 病情允许可出院转社区康复 病情允许可出院转家庭康复 病情加重/疗效不明显可建议转上级医院继续治疗变 异无 有原因：1、 2、3、 4、监 察责任护士签名： 医师签名：缺血性中风脑堵塞急性期临床路径康复科时 期出院当天第21天目 标出院带药和考前须知诊疗工作1、上级医师查房。2、复查相关检查。3、评估

29、功能中医病症及体征评分，NIHSS，ADL，修订的Ashworth量表，修订的rankin量表及病情：病情转归：平稳 好转 加重4、出院诊断：中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证风痰阻络 痰热腑实 元气败脱气虚血瘀 痰热内闭阴虚风动 痰蒙清窍痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑堵塞 急性期 恢复期 后遗症期大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他：皮层分区顶叶 枕叶 颞叶 额叶 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他：5、向患者及家属介绍可能的治疗结果及预后。6、书写出院小结/上主治医师查房记录。7、确定出院日期并告知患者及家属，同时做好出院后康复指导。8、告知患者及家属出院后考前须知、药物服

30、用方法和复诊时间。医 嘱出院医嘱：1中医治疗：辩证治疗：风痰阻络-真方白丸子；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-镇肝熄风汤加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减；痰热腑实-桃仁承气汤加减；痰热内闭-羚角钩藤汤加减；痰蒙清窍-涤痰汤加减；元气败脱-参附汤合生脉散加减。专科特色用药中风康复胶囊 醒脑开窍胶囊 柔筋通痹散外敷+醋疗特色治疗石氏中风单元疗法 颈动脉灌注治疗2西药治疗 PT治疗 OT治疗 义肢矫形 心理治疗 其他：护 理进行出院前指导。健康教育对象：病人 家属 内容：继续脑堵塞教育 二级预防 专科治疗教育 监 察责任护士签名： 医师签名：变 异 情 况一合并症检查及治

31、疗用药13种，静脉用药限用1种高血压病降压药名称：剂量时间1_ _2_ _3_ _糖尿病1、检查：OGTT试验 空腹血糖 餐后血糖 其他：2、治疗：降糖药名称：剂量时间1_ _2_ _3_ _高脂血症1、检查：血脂全套 其他：2、治疗：降脂药名称：剂量时间1_ _2_ _3_ _冠心病1、检查：心电图 心脏超声 动态心电图 心电监护 其他：2、治疗：冠心病用药名称：剂量时间1_ _2_ _3_ _其他：备注：物理治疗等康复治疗视患者病情变化而随时改变，并注意其禁忌症。变 异 情 况二并发症检查及治疗肺部感染1、检查：血常规 胸片 痰培养药敏 其他：2、治疗：止咳化痰、抗感染等名称：剂量时间物理

32、治疗视病情决定工程、频次时间：1_ _2_ _3_ _泌尿系感染1、检查：血常规 尿常规 尿培养药敏 其他：2、治疗：膀胱冲洗、碱化尿液、抗感染等名称：剂量时间物理治疗视病情决定工程、频次时间：1_ _2_ _3_ _抑 郁 症治疗：药物治疗：抗抑郁治疗名称：剂量时间+心理治疗视病情决定工程1_ _2_ _3_ _肌肉骨骼疼痛1、检查：X线片 血钙 骨密度其他：2、治疗：止痛、补钙、促进钙质吸收等治疗名称：剂量时间 物理治疗视病情决定工程、频次时间：1_ _2_ _3_ _褥 疮治疗：1、换药频次时间_2、物理治疗视病情决定工程、频次时间：1紫外线：_ _2其他：_ _上消化道出血1、检查：胃

33、液常规OB 大便OB 血常规 凝血四项 其他：2、治疗：止血、护胃等名称：剂量时间1_ _2_ _3_ _其 他：备注：物理治疗等康复治疗视患者病情变化而随时改变，并注意其禁忌症。小 结住院费用总计药 费 总 计流 程 图研究阶段入 组治 疗1治 疗2评 估第1次第2次第3次时 间入 组治疗后2周治疗后4周诊 疗确定病例纳入签署知情同意书生命体征既往史/治疗史合并疾病/用药专科评估中医病症及体征NIHSSBarthel 指数修订的Ashworth量表修订Rankin量表评分理化检查头颅MRI 或CT试验评价不良事件记录脱落原因分析平安性评价组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第一次评估病例入组

34、针对本病的治疗记录1.药物治疗 无 有 如有，请在下面记录：药物名称请写通用名，符合药请写商品名剂量和用法开始日期年/月/日停药日期年/月/日/ / / / / / / / /2.非药物治疗 无 有 如有，请在下面记录：治疗适应症开始日期年/月/日停止日期年/月/日/ / / / / / /目前患有的其他疾病及用药 无 有包括既往史及合并疾病，如有，详细填写下表诊断诊断日期用药名称剂量开始日期 年/月/日停药日期 年/月/日 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /医生签字： 日期： 年 月 日

35、组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第一次评估病例入组中医病症及体征评分中医症状及体征评分神识0 分 3分 5分 7分 9分语言0分 1分 3分 4分 6分面瘫0分 1分 2分眼症0分 2分 4分上肢瘫0分 1分 2分 4分 6分指瘫0分 1分 2分 4分 6分下肢瘫0分 1分 2分 4分 6分趾瘫0分 1分 2分 4分 5分其他症、征瞳神异常0分 7分抽搐0分 7分呕血便血0分 8分二便自遗0分 8分目合口开0分 8分鼻干息微0分 9分脉微欲绝0分 9分手撒肢冷0分 9分总分 医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第一次评估病例入组美国国立卫生院神经功能缺损评分

36、NIHSS-1检查评分标准得分1a意识水平：即使不能全面评价如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等，检查者也必须选择1个反响。只在患者对有害刺激无反响时不是反射才能记录3分。0=清醒，反响敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、答复下列问题或有反响2=昏睡或反响迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反响3=仅有反射活动或自发反响，或完全没反响、软瘫、无反响=0分=1分=2分=3分1b意识水平提问：月份、年龄。仅对初次答复评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者非失语所致记1分。可书面答复。0=两项均正确1=一项

37、正确2=两项均不正确=0分=1分=2分1c意识水平指令：睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反响评分，有明确努力但未完成的也给分。假设对指令无反响，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确=0分=1分=2分2凝视：只测试水平眼球运动0=正常1=局部凝视麻痹单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹2= 被动凝视或完全凝视麻痹不能被眼头动作克服=0分=1分=2分3视野:用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。 0=无视野缺失1=局部偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲全盲，包括皮质盲=0分=1分=2分=3分4面瘫0=正常1=最小

38、鼻唇沟变平、微笑时不对称2=局部下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫3=完全单或双侧瘫痪,上下面部缺乏运动,周围性瘫=0分=1分=2分=3分5、6上下肢运动：置肢体于适宜的位置：坐位时上肢平举90o，仰卧时上抬45 o，掌心向下，下肢卧位抬高30 o，假设上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记14分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。上肢：0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落1 =上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2=能对抗一些重力，但上肢不能到达或维持坐位 90或卧位45，较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢

39、或关节融合，解释：5a 左上肢 5b 右上肢 =0分=1分=2分=3分=4分=9分医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第一次评估病例入组美国国立卫生院神经功能缺损评分NIHSS-2 下肢：0=于要求位置坚持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：6a 左下肢 6b 右下肢 =0分=1分=2分=3分=4分=9分7共济失调：双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。0=无共济失调1=一个肢体有2=两个肢体有，共济失调在：右上肢1

40、=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：左上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：右上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：左下肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释： 右下肢1=有，2=无=0分=1分=2分=9分8感觉：昏睡或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失、无反响及四肢瘫痪者、昏迷病人记2分。0=正常1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉 =0分=1分=2分9语言：命名、阅读测试。昏迷病人3分。 0=正常，无失语1=轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者

41、须推理、询问、猜想，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。3=哑或完全失语，不能讲或不能理解 =0分=1分=2分=3分10构音障碍：假设病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。 0=正常1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能被理解9=气管插管或其他物理障碍，解释： =0分=1分=2分=9分11无视症：假设病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。0=没有无视症1=视、触、听、空间觉或个人的无视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身无视；超过一种形式的偏身无视；不认识自己的手，只对一侧空间定位 =0分=1分=2分 总分 医生签字： 日期： 年

42、月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第一次评估病例入组ADL改进巴氏指数评定表项 目评分标准 年 月 日(首次) 年 月 日入院两周 年 月 日(末次)1.大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁每周1次10=能控制2.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁每24小时1次10=能控制3.修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4. 用厕0=依赖别人5=需局部帮助10=自理5. 吃饭0=依赖别人5=需局部帮助夹饭、盛饭、切面包10=全面自理6.转移 床-椅0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助2人，能坐10=需少量帮助1人或指导15=自理7.活动步行 在病房及其周围，不包括走远路0=不能

43、动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行体力或语言指导15=独立步行可用辅助器8. 穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋9. 上楼梯上下一段楼梯，用手杖也算独立0=不能5=需帮助体力或语言指导10=自理10. 洗澡0=依赖5=自理总分修订的Ashworth量表等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增加，被动活动患侧肢体时到终末端有轻微的阻力。1+肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时在前1/2运动范围中有轻微的“卡住感觉，后1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在大局部运动范围内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重

44、度增加，被动活动患侧肢体在整个运动范围内均有阻力，活动比拟困难。4肌张力极度增加，患侧肢体阻力很大，被动活动十分困难。评定结果等级肘关节 =0级 =1级 =1+级 =2级 =3级 =4级 膝关节 =0级 =1级 =1+级 =2级 =3级 =4级医生签字： 日期： 年 月 日组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第一次评估病例入组修订Rankin量表评分评分标准标准评分0分完全无病症1分尽管有病症但并不是很严重，无显著残疾;能完成一般事情或行为2分轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助3分中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助4分重度残障；离开他人协助不能行走，以及不

45、能照顾自己的身体需要5分严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾6分死亡 医生签字： 日期： 年 月 日医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第二次评估病例入组一般体格检查观察工程观测结果 临床意义判定1正常；2异常但无临床意义；3异常且有临床意义；4未查心率次/分钟1 2 3 4心律齐 不齐1 2 3 4收缩压/舒张压mmHg1 2 3 4体温1 2 3 4呼吸次/分钟1 2 3 4、医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第二次评估病例入组针对本病的治疗记录1.药物治疗 无 有 如有，请在下面记录：药物名称请写通用名，符合药

46、请写商品名剂量和用法开始日期年/月/日停药日期年/月/日/ / / / / / / / /2.非药物治疗 无 有 如有，请在下面记录：治疗适应症开始日期年/月/日停止日期年/月/日/ / / / / / /目前患有的其他疾病及用药 无 有包括既往史及合并疾病，如有，详细填写下表诊断诊断日期用药名称剂量开始日期 年/月/日停药日期 年/月/日 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第二次评估病例入组中医病症及体征评分中医症状及体征

47、评分神识0 分 3分 5分 7分 9分语言0分 1分 3分 4分 6分面瘫0分 1分 2分眼症0分 2分 4分上肢瘫0分 1分 2分 4分 6分指瘫0分 1分 2分 4分 6分下肢瘫0分 1分 2分 4分 6分趾瘫0分 1分 2分 4分 5分其他症、征瞳神异常0分 7分抽搐0分 7分呕血便血0分 8分二便自遗0分 8分目合口开0分 8分鼻干息微0分 9分脉微欲绝0分 9分手撒肢冷0分 9分总分 医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第二次评估病例入组美国国立卫生院神经功能缺损评分NIHSS-1检查评分标准得分1a意识水平：即使不能全面评价如气管插管、语言障碍、气管

48、创伤及绷带包扎等，检查者也必须选择1个反响。只在患者对有害刺激无反响时不是反射才能记录3分。0=清醒，反响敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、答复下列问题或有反响2=昏睡或反响迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反响3=仅有反射活动或自发反响，或完全没反响、软瘫、无反响=0分=1分=2分=3分1b意识水平提问：月份、年龄。仅对初次答复评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者非失语所致记1分。可书面答复。0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确=0分=1分=2分1c意识水平指令：睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对

49、最初反响评分，有明确努力但未完成的也给分。假设对指令无反响，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确=0分=1分=2分2凝视：只测试水平眼球运动0=正常1=局部凝视麻痹单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹2= 被动凝视或完全凝视麻痹不能被眼头动作克服=0分=1分=2分3视野:用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。 0=无视野缺失1=局部偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲全盲，包括皮质盲=0分=1分=2分=3分4面瘫0=正常1=最小鼻唇沟变平、微笑时不对称2=局部下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫3=完全单或双侧瘫痪

50、,上下面部缺乏运动,周围性瘫=0分=1分=2分=3分5、6上下肢运动：置肢体于适宜的位置：坐位时上肢平举90o，仰卧时上抬45 o，掌心向下，下肢卧位抬高30 o，假设上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记14分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。上肢：0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落1 =上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2=能对抗一些重力，但上肢不能到达或维持坐位 90或卧位45，较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，解释：5a 左上肢 5b 右上肢 =0分=1分=2分=3分=4分=9分医生

51、签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第二次评估病例入组美国国立卫生院神经功能缺损评分NIHSS-2 下肢：0=于要求位置坚持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：6a 左下肢 6b 右下肢 =0分=1分=2分=3分=4分=9分7共济失调：双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。0=无共济失调1=一个肢体有2=两个肢体有，共济失调在：右上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：左上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：右

52、上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：左下肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释： 右下肢1=有，2=无=0分=1分=2分=9分8感觉：昏睡或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失、无反响及四肢瘫痪者、昏迷病人记2分。0=正常1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉 =0分=1分=2分9语言：命名、阅读测试。昏迷病人3分。 0=正常，无失语1=轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜想，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。3=哑或完全失语，不能讲或

53、不能理解 =0分=1分=2分=3分10构音障碍：假设病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。 0=正常1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能被理解9=气管插管或其他物理障碍，解释： =0分=1分=2分=9分11无视症：假设病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。0=没有无视症1=视、触、听、空间觉或个人的无视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身无视；超过一种形式的偏身无视；不认识自己的手，只对一侧空间定位 =0分=1分=2分 总分 医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第二次评估病例入组ADL改进巴氏指数评定表

54、项 目评分标准 年 月 日(首次) 年 月 日入院两周 年 月 日(末次)1.大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁每周1次10=能控制2.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁每24小时1次10=能控制3.修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4. 用厕0=依赖别人5=需局部帮助10=自理5. 吃饭0=依赖别人5=需局部帮助夹饭、盛饭、切面包10=全面自理6.转移 床-椅0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助2人，能坐10=需少量帮助1人或指导15=自理7.活动步行 在病房及其周围，不包括走远路0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行体力或语言指导15=独立步行可用辅助器8.

55、穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋9. 上楼梯上下一段楼梯，用手杖也算独立0=不能5=需帮助体力或语言指导10=自理10. 洗澡0=依赖5=自理总分修订的Ashworth量表等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增加，被动活动患侧肢体时到终末端有轻微的阻力。1+肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时在前1/2运动范围中有轻微的“卡住感觉，后1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在大局部运动范围内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重度增加，被动活动患侧肢体在整个运动范围内均有阻力，活动比拟困难。4肌张力极度增加，患侧

56、肢体阻力很大，被动活动十分困难。评定结果等级肘关节 =0级 =1级 =1+级 =2级 =3级 =4级 膝关节 =0级 =1级 =1+级 =2级 =3级 =4级医生签字： 日期： 年 月 日组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第二次评估病例入组修订Rankin量表评分评分标准标准评分0分完全无病症1分尽管有病症但并不是很严重，无显著残疾;能完成一般事情或行为2分轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助3分中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助4分重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要5分严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾6分死亡 医生

57、签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第三次评估病例入组一般体格检查观察工程观测结果 临床意义判定1正常；2异常但无临床意义；3异常且有临床意义；4未查心率次/分钟1 2 3 4心律齐 不齐1 2 3 4收缩压/舒张压mmHg1 2 3 4体温1 2 3 4呼吸次/分钟1 2 3 4医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第三次评估病例入组针对本病的治疗记录1.药物治疗 无 有 如有，请在下面记录：药物名称请写通用名，符合药请写商品名剂量和用法开始日期年/月/日停药日期年/月/日/ / / / / / / / /2.非药物治疗 无 有 如有

58、，请在下面记录：治疗适应症开始日期年/月/日停止日期年/月/日/ / / / / / /目前患有的其他疾病及用药 无 有包括既往史及合并疾病，如有，详细填写下表诊断诊断日期用药名称剂量开始日期 年/月/日停药日期 年/月/日 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第三次评估病例入组中医病症及体征评分中医症状及体征评分神识0 分 3分 5分 7分 9分语言0分 1分 3分 4分 6分面瘫0分 1分 2分眼症0分 2分 4分上肢瘫0

59、分 1分 2分 4分 6分指瘫0分 1分 2分 4分 6分下肢瘫0分 1分 2分 4分 6分趾瘫0分 1分 2分 4分 5分其他症、征瞳神异常0分 7分抽搐0分 7分呕血便血0分 8分二便自遗0分 8分目合口开0分 8分鼻干息微0分 9分脉微欲绝0分 9分手撒肢冷0分 9分总分 医生签字： 日期： 年 月 日 组别患 者姓 名访视时间 年 月 日第三次评估病例入组美国国立卫生院神经功能缺损评分NIHSS-1检查评分标准得分1a意识水平：即使不能全面评价如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等，检查者也必须选择1个反响。只在患者对有害刺激无反响时不是反射才能记录3分。0=清醒，反响敏锐1=嗜睡

60、，最小刺激能唤醒病人完成指令、答复下列问题或有反响2=昏睡或反响迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反响3=仅有反射活动或自发反响，或完全没反响、软瘫、无反响=0分=1分=2分=3分1b意识水平提问：月份、年龄。仅对初次答复评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者非失语所致记1分。可书面答复。0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确=0分=1分=2分1c意识水平指令：睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反响评分，有明确努力但未完成的也给分。假设对指令无反响，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应