C2-1压疮评估指南（2021年7月护理部修订）_第1页
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文档简介

1、压疮评估指南（一）感觉：对压力导致的不适感觉的能力1.完全丧失：1分由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。2.严重丧失：2分对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用言语表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。3.轻度丧失：3分对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损4.未受损害：4分对指令性语言有反应，无感觉受损。(二)潮湿：皮肤潮湿的程度1.持久潮湿：1分每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。2.非常潮湿：2分皮肤经常（但并非总是）处于潮湿状态；衣物或床上用品至少8小时需要更换一

2、次。3.偶尔潮湿：3分皮肤偶然处于潮湿状态；衣物或床上用品24小时需要更换一次。4.很少潮湿：4分皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。(三)活动情况：身体的活动程度1.卧床不起：1分限制在卧床。2.局限于椅：2分步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。3.扶助行走：3分白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短，或需借助辅助设施行走；大部分时间在床上或轮椅上度过。4.活动自如：4分一天至少两次户外活动；在活动时间（白天）至少每2小时一次室内活动。(四)移动能力：改变和控制身体姿势的能力1.完全不能：1分在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位

3、置。2.严重限制：2分偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变体位。3.轻度限制：3分可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。4.不受限制：4分可独立进行主要的体位改变，且经常随意进行大的改变。(五)营养：日常进食方式1.严重不良：1分从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）；摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液。2.不良：2分很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲。3

4、.中等：3分摄入一半以上的正常饮食，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需求。4.良好：4分吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。(六)摩擦力和剪切力1.有：1分需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。2.有潜在危险：2分很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好体位，但偶尔有向下滑动。3.

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