医学专题张育才-感染性休克

1、儿童感染性休克诊断与治疗 张育才 zyucai2005 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 12021/7/20 星期二 携手同心 抗击EV7122021/7/20 星期二主要内容一、 脓毒症与感染性休克流行病学二、 SIRS与感染性休克三、 感染性休克治疗四、 重要器官功能维护32021/7/20 星期二主要内容一、 脓毒症与感染性休克流行病学二、 SIRS与感染性休克三、 感染性休克治疗四、 重要器官功能维护42021/7/20 星期二脓毒症是急诊医学关注的热点成人 严重感染的患者不断增加 发病率每年上升1.5%-8.

2、0% 1000人有3人患严重感染性疾病 第10位的致死原因,每小时死25人儿童 脓毒症是小儿死亡的常见原因 52021/7/20 星期二脓毒症发病率与病死率儿童美国 每年有4万多名严重脓毒症患儿 婴儿死因第4位 儿童死因第3位美国 儿童严重脓毒症病死率 上世纪60年代 97% 90年代 9% 每年死亡4300例 占全美国病死儿童的7%62021/7/20 星期二脓毒症经济负担重美国公立医院 每年费用 超过23亿美元国内大医院 重症肺炎住院1例 4000-6000元72021/7/20 星期二主要内容一、 脓毒症与感染性休克流行病学二、 SIRS与感染性休克三、 感染性休克治疗四、 重要器官功能

3、维护82021/7/20 星期二感染性休克（脓毒性休克）定义术语含义不清 败血症休克 败血症(septicemia) 菌血症(bacteremia) 毒血症（toxemia） 脓毒症（sepsis） 2004年前 脓毒症的定义比较混乱 92021/7/20 星期二脓毒症定义历史背景儿童2002年 国际儿科界脓毒症会议（得克萨斯） 五国（加拿大 法国 荷兰 美国 英国)专家明确以下概念 感染（infection） 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒性休克（septic shock） 器官功能障碍（organ dysfunction）经3年讨论于2005年1月公

4、开发表102021/7/20 星期二脓毒症及感染性休克（脓毒性休克）脓毒症（Sepsis） 感染引起的全身炎症反应综合征 （SIRS）感染性休克或脓毒性休克（Septic Shock） 脓毒症出现循环功能障碍112021/7/20 星期二概念的进展炎性介质失控 逐级放大 连锁反应 损伤细胞膜 影响细胞代谢 器官缺血 血流动力学不稳定 组织器官损伤感染发展过程中机体是受害者和积极参与者临床过程： 脓毒症Sepsis(感染+SIRS) 严重脓毒症Severe Sepsis（全身性感染） 感染性休克 多器官功能障碍（MODS） 122021/7/20 星期二感染性休克的诊断 （中华儿科学会急诊组；中

5、华急诊学会儿科组）感染性休克早期（代偿期）：6项选3项 意识改变 皮肤改变 心率、脉搏、呼吸 毛细血管再充盈时间 尿量 代谢性酸中毒 感染性休克晚期（失代偿期） 血压下降 （尿量，毛细血管再充盈时间比国外宽）132021/7/20 星期二循环功能障碍指标比较 尿量 毛细血管再充盈时间国外 5s中国 7.15的成年感染性休克患者，不推荐使用碳酸氢钠儿童：在保证通气前提下，可根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可262021/7/20 星期二2. 血管活性药物指征 液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现首选多巴胺多巴胺疗效不满意，应根据临床表现换用肾上腺素、去甲肾上

6、腺素等其他血管活性药物 272021/7/20 星期二危重肠道病毒（EV71） Innotropes高心率+低血压米力侬多巴胺米力侬多巴胺肾上腺素（特别适用于心肺复苏后） 以上效果不明显时可加用654-2低心率+低血压 肾上腺素多巴胺（特别适用于心肺复苏后） 以上效果不明显时可加用654-2高血压+高心率（HR180200/min）+循环不良米力侬酚妥拉明米力侬硝普纳 以上效果不明显时可加用654-2 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 282021/7/20 星期二3. 控制感染 合理使用抗生素 抗生素倒阶梯治疗，先根据经验使用高级抗生素，病情好转或明确病原时调

7、整治疗。 病灶清除292021/7/20 星期二4. 纠正凝血障碍 早期 小剂量肝素 5-10IU/kg 6小时1次 DIC 常规治疗302021/7/20 星期二5. 肾上腺皮质激素 指征 “对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用 ”312021/7/20 星期二糖皮质激素应用历史20世纪90年代前20世纪90年代后药物HC、甲强、地米HC剂量大剂量（多为冲击量）、工业剂量小剂量（应激量）、超生理剂量疗程短 通常1剂或 在第一个24小时内给数剂最长 用48小时长，多3天对象难治性休克早期ARDS预防用药严重脓毒症无或轻度休克感染性

8、休克早期儿茶酚胺依赖性感染性休克晚期ARDS晚期给药时机早期早期及晚期疗效荟萃分析提示无益、甚至有害至少有8篇文献报告疗效较好，无荟萃分析322021/7/20 星期二 肾上腺功能状态的判断（参考Pizarro 等分组方法） 基础皮质醇（g/dl ） 增加值（max） （g/dl ） 绝对性肾上腺功能障碍（AAI） 20 9 相对性肾上腺功能障碍（RAI） 20 9正常反应未伴To升高 9 Crit Care Med , 2005; 33:855859 332021/7/20 星期二主要内容一、 脓毒症与感染性休克流行病学二、 SIRS与感染性休克三、 感染性休克治疗四、 重要器官功能维护34

9、2021/7/20 星期二脓毒症呼吸窘迫综合征（ARDS）352021/7/20 星期二严重脓毒症和感染性休克患者中，约50 发生ALI/ARDS 感染性休克，及时充分的液体治疗与病死 率的降低显著相关感染性休克强调早期干预及早期容量复苏Sepsis相关性ARDS362021/7/20 星期二ARDS发病机制示意图（1）372021/7/20 星期二ARDS发病机制示意图（2）382021/7/20 星期二限制液体输注或使用利尿减轻肺水肿可能会导 致心输出量下降，导致器官灌注不足ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到循环与 肺水肿之间的平衡休克容量负荷不足时首先进行容量复苏，循环 稳定后以限

10、制液体输入为主Sepsis相关性ARDS392021/7/20 星期二例1. 肾病，重症肺炎，ARDSMV参数：Vt ：68ml/kg， PEEP：12cmH2O FiO2 ：7090%血压： 正常范围（多巴胺维持）PO2/ FiO2：90140尿量： 正常范围心功能： EF6069%CVP： 610cmH2O胸片： 双肺渗出，间质改变402021/7/20 星期二图1-1. 入PICU第4日，病情进一步加重，双肺广泛渗出，心影欠清楚。临床：意识丧失MV参数上调，PEEP20CVP 2 cmH2O尿量减少血压 4050/0 mmHgEF 60%412021/7/20 星期二休克救治4h后胸片“

11、白肺”，心影不清MV参数： Vt ：8ml/kg， PEEP：22cmH2O FiO2 ：95%T SO2： 6065% pO2/ FiO2：41422021/7/20 星期二CVVH实景 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang CBF：脱水量 300ml/h 200ml/h 100ml/h 80ml/h432021/7/20 星期二CVVH 6h 胸片病情加重时休克抢救中442021/7/20 星期二 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 床旁心功能监测至今没有一种监测手段能非常适应临床救治ARDS需要：包括尿量、心功能、CVP、血压等4

12、52021/7/20 星期二临床个体化综合判断最重要！462021/7/20 星期二2. 脓毒症合并 胃肠功能障碍472021/7/20 星期二肠道缺血缺氧时超声下见粘膜脱落剥离482021/7/20 星期二492021/7/20 星期二2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（儿童胃肠损害）Crit Care Med，2008儿童胃肠出血发生率与成人相似。成人胃肠出血的主要危险因素是：凝血机制障碍和机械通气。儿童主要在机械通气情况使用H2阻滞剂，疗效未明确502021/7/20 星期二2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（胃肠损害部分）Crit Care Med，2008推荐对成人严重脓毒症患者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防胃肠出血，但必须警惕呼吸机相关性肺炎512021/7