医学专题再生障碍性贫血(教学)

1、再生障碍性贫血河南中医学院一附院2021/7/20 星期二11.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制目的和要求2021/7/20 星期二2概 念指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫抑制剂治疗有效。2021/7/20 星期二32021/7/20 星期二4根据患者的病情、血象、骨髓象及预后分重型（SAA）和非重型（NSAA）。国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后将AAA改称为重型I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再障II型（

2、SAA-II）2021/7/20 星期二5流行病学2021/7/20 星期二6发病率：我国为7.4/10万，日本为14.724.0/10万, 西方为4.713.7/10万。老年人发病率较高; 无明显性别差异。2021/7/20 星期二7病因和发病机制一、病因： 病毒感染；肝炎病毒、微小病毒B19等.临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。 化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。 2021/7/20 星期二8物理因素：长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。其他：如PNH、妊娠等，再障可发生在

3、妊娠期，有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有 1/3 PNH患者可发生全血细胞减少。 一定遗传背景2021/7/20 星期二9发病机制造血干祖细胞缺陷 种子造血微环境异常 土壤免疫异常 虫子2021/7/20 星期二10（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常： 量：AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。 质：AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低； 对造血生长因子反应差； 免疫抑制治疗后恢复造血不完整； 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。2021/7/20 星期二11（二）造血微环境异常：活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管

4、坏死；基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。2021/7/20 星期二12（三）免疫异常：AA者淋巴细胞比例增高；T细胞亚群失衡，T4/T8；T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和TCR+T细胞比例增高；T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；多数患者用免疫抑制剂有效。2021/7/20 星期二13 再障的一种明显特征是症状局限于血液系统。尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非常好。临床表现 2021/7/20 星期二14主要表现：贫血、出血、继发感染 贫血、出血是最常见的早期症状：主诉常为数天至数周以来疲倦

5、、乏力、气短和耳鸣，容易出血，包括牙龈渗血、鼻出血或月经过多，以及有时发现皮下瘀斑，伴血小板减少。大量出血不常见，但小量中枢神经系统出血可引起严重的颅内或视网膜出血。 2021/7/20 星期二15一、SAA（重型AA）起病急，进展快，病情重（一）贫血：呈进行性加重。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见。易合并败血症。（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。 预后较差2021/7/20 星期二16二、NSAA（非重型AA） 起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。（一）贫血：慢性过程，贫血较SAA轻。（二）感染：感染较轻，易控制；上感常

6、见；G-。（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。 预后好，可存活数十年2021/7/20 星期二17实验室检查一、血象： SAA呈重度全血细胞减少，RC，其绝对值，NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。2021/7/20 星期二18 SAA呈重度全血细胞WBC2109LN0.5109/LPLT20109L网织红细胞绝对值15109LNSAA:达不到SAA的程度一、血象2021/7/20 星期二19外周三系减少，淋巴细胞比例升高2021/7/20 星期二20NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血

7、小板极少2021/7/20 星期二212021/7/20 星期二22二、骨髓象： SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。 NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。2021/7/20 星期二232021/7/20 星期二24SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低2021/7/20 星期二25SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。

8、杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样2021/7/20 星期二26正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检2021/7/20 星期二27三、发病机制检查： CD4:CD8，Th1:Th2，CD8+T细胞、CD25+T细胞和 TCR+T细胞比例，血清IL-2、IFN-r、TNF等。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁，NAP强阳性，溶血检查（-）。2021/7/20 星期二28诊断与鉴别诊断一、诊断：（一）AA诊断标准： 全血细胞减少，RC0.01，淋巴细胞比例增高； 一般无肝、脾大；2021/7/20 星期二29 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常2

9、5%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）； 除外引起全血细胞减少的其他疾病。 一般抗贫血治疗无效2021/7/20 星期二30（二）AA分型诊断标准： 1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项：RC15109/L;N0.5109/Lplt0.5(109/L）PLT20PLT20RC15RC15骨髓象多部位增生极度减低增生减低或活跃，常有增生灶预后不良，多于6-12M死亡较好，少数死亡2021/7/20 星期二34二、鉴别诊断：（一） Fanconi贫血（FA）（二） PNH：（三） MD

10、S中的RA：（四）免疫相关性全血细胞减少（五）急性造血功能停滞（六）AL（七）恶组2021/7/20 星期二35Fanconi贫血（FA）一种遗传性干细胞质异常性疾病 一系或两系或全血细胞减少 伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等） 高风险发展为MDS、AL及其他各类肿瘤性疾病 “Fanconi基因”，细胞染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂 2021/7/20 星期二36阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH） 一种补体异常所致溶血性疾病 全血细胞减少 骨髓红系增生 RC 增高 尿含铁血黄素(+) 糖水实验、酸溶血试验（Ham试验）(+)2021/7/20 星期二37骨髓增生异常综合征（

11、MDS）难治性贫血型易混淆全血细胞减少骨髓增生骨髓病态造血早期髓系细胞相关抗原（CDl3、CD33、CD34）表达增多造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少染色体核型异常、姐妹染色单体分化染色阴性2021/7/20 星期二38自身抗体介导的全血细胞减少全血细胞减少骨髓增生减低外周血RC或ANC比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛”，ThlTh2降低（Th2细胞比例增高）、CD5+B细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素和（或）大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。 2021/7/20 星期二39急性造血功能停滞全血细胞减少尤其是红细胞骤然下降，骨

12、髓三系减少RC可为零骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞在充足支持治疗下呈自限性，约经1个月可自然恢复 2021/7/20 星期二40低增生性急性白血病 全血细胞减少 骨髓增生减低 血涂片可见幼稚细胞 骨髓中原始或幼稚细胞比例增高2021/7/20 星期二41恶性组织细胞病非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疽、出血较重，全血细胞减少。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。2021/7/20 星期二42治 疗一、支持治疗（一）保护措施： 1、预防感染； 2、避免出血； 3、避免接触危险因素； 4、必要的心理护理。2021/7/20 星期二43（二）对症治疗：纠正贫血：Hb低于60g/L时可输

13、浓缩红细胞。应防止输血过多。控制出血：主要是输注同血型的浓缩血小板（指征是PLT20109/L但出血明显）。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮 。 2021/7/20 星期二44控制感染：感染性发热，应取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作细菌培养和药敏试验，并用广谱抗生素治疗；护肝治疗：AA常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物。（二）对症治疗：2021/7/20 星期二45二、针对发病机制的治疗：（一）免疫抑制治疗： 1、ALG/ATG：应用于SAA。马ALG10-15mg/kg.d5d，兔ATG3-5mg/kg.d5d。2021/7/20 星期二46 2、CSA：适用于全部AA，6mg/kg.

14、d左右，一般疗程1年。个体化，应按照患者造血功能和T细胞恢复情况，药物不良反应等调正用药剂量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害等。 3、其它CD3单抗、MMF、CTX、甲强龙等。2021/7/20 星期二47（二）促造血治疗： 1、雄激素：用于全部AA。 康力龙；安雄；达那唑； 丙睾。 疗程及剂量视效果和不良反应而定。 不良反应：2021/7/20 星期二482、造血生长因子：全部AA，特别SAA。有：GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d；EPO：50-100u/kg.d。 在免疫抑制治疗后应用，维持3个月以上为宜。2021/7/20 星期二49（三）HSCT： 40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的SAA患者可考虑。2021/7/20 星期二50预 防加强保护，防治感染