医学专题幽门螺杆菌胃炎京都全球共识1

1、幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告Kyoto global consensus report on H. pylori gastritisGut Online First, published on July 17, 2015Gut. 2015;64:1353-6712021/7/20 星期二时间: 2014年1月31日至2月1日 地点：日本京都参会人员: 全球40余位相关领域专家 David Y Graham: 美国，“ Helicobacter” 杂志主编Emad M El-Omar: 英国，“Gut”杂志主编Peter Malfertheiner: 德国，“马斯特里赫共识”第一作者Rober

2、t Maximilian Genta: 美国，国际著名胃炎病理学家Minhu Chen: 中国，中山大学第一附属医院Francis Ka-Leung:香港中文大学Ming-Shiang Wu: 台湾共识会议概况共识形成: 采用Delphi方法、无记名投票电子系统，对预先准备的24个临床问题和相关陈述表决，其中22个问题和相关陈述达成共识。22021/7/20 星期二共识报告主要内容第一部分: 与ICD-11相关的胃炎分类第二部分:幽门螺杆菌感染相关消化不良 第三部分: 胃炎的诊断 第四部分: 胃炎的处理 注: ICD = International Classification of Dise

3、ases, 国际疾病分类32021/7/20 星期二第一部分: 与ICD-11相关的胃炎分类 幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病核心问题是42021/7/20 星期二幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 6 不论症状和并发症，幽门螺杆菌胃炎是否是一种感染性疾病？ 推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 幽门螺杆菌胃炎无论有无症状、伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病。临床问题-6陈述-652021/7/20 星期二感染性疾病的定义病原体感染发生疾病胃恶性肿瘤1%消化不良 10%消化性溃疡 1520%无症状慢性活动性胃炎约70%慢 性 活 动 性 胃 炎幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌

4、胃炎是一种感染性疾病慢性胃炎:胃黏膜淋巴细胞、浆细胞浸润活动性:中性粒细胞浸润 Warren. ChemMedChem 2006;1:672-685Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-3162021/7/20 星期二1979年起研究胃黏膜活检标本中的细菌，注意到细菌的存在与慢性胃炎活动性相关。Warren. ChemMedChem 2006;1:672-685Normal 0-14几乎所有Hp感染者均存在组织学胃炎根除Hp可消除活动性炎症Dr. WarrenNobel Lecture幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症72021/7/20 星期二Doole

5、y CP, et al. N Engl J Med 1989;321:15621566无症状Hp感染个体中均存在组织学胃炎幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症82021/7/20 星期二该病原体存在于所有患该病的患者中；该病原体的分布与体内病变分布一致；清除病原体后疾病可以好转。在动物模型中可诱发与人相似的疾病。慢性活动性胃炎Hp感染率达90或以上；Hp在胃内发布与活动性炎症一致；根除Hp可消除慢性胃炎活动性;在志愿者中可诱发出胃炎。柯赫氏法则Hp与慢性胃炎定义为感染性疾病须满足柯氏法则幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病Veldhuyzen van Zanten SJ.CMAJ.

6、1994;150:177-85.Marshall BJ. Med J Aus 1985; 142: 436-9.92021/7/20 星期二幽门螺杆菌胃炎是一种传染病经带细菌唾液口-口传播Delport W.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21:215-36. Eusebi LH. Helicobacter. 2014;19 Suppl 1:1-5. 102021/7/20 星期二第二部分: 幽门螺杆菌感染相关消化不良112021/7/20 星期二幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 9 根除幽门螺杆菌感染是改善消化不良症状的一线治疗吗？推荐等级:强;

7、 证据级别:高; 共识水平:94.7 根除幽门螺杆菌是幽门螺杆菌感染消化不良患者的一线治疗。122021/7/20 星期二消化不良的定义中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)症状起源于胃上腹部，血生化及内镜等检查无异常发现，临床表现难以用器质性疾病解释病 因一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等定 义(中国消化不良的诊治指南

8、 2007)132021/7/20 星期二消化系统的良恶性疾病消化性溃疡和胃食管反流病（最多见），消化系统恶性病变（我国多见）(包括HP引起的消化性溃疡，但不包括HP胃炎，我个人认为应包括HP胃炎)消化系统以外疾病糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症以及硬皮病等某些药物NSAID、选择性环氧合酶(COX)-2 抑制剂、茶碱、口服抗生素和补钾剂等OD的病因142021/7/20 星期二FD的病因及发病机制 运动功能障碍 胃肠动力障碍 （8版内科学）内脏高敏感性 内脏感觉过敏胃酸分泌 胃底对食物的容受性舒张功能下降幽门螺杆菌感染 精神和社会因素 精神心理因素 152021/7/

9、20 星期二幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -10 根除幽门螺杆菌对消化不良症状疗效如何:短期和长期疗效，与其他治疗(如质子泵抑制剂) 对比? 推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:97.4 对幽门螺杆菌感染的消化不良患者，根除治疗对消化不良症状疗效优于安慰剂，是优选选择。162021/7/20 星期二World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247Cochrane Database Syst Rev 2011; CD002096 与安慰剂相比，根除幽门螺杆菌有10% 治疗获益(95%

10、 CI: 6 -14)。有约40%的患者可获得症状改善。胃恶性肿瘤1%消化性溃疡 1520%慢性活动性胃炎根除Hp治疗FD - Met分析和系统综述根除幽门螺杆菌预防172021/7/20 星期二根除幽门螺杆菌PPI治疗有效率比安慰剂高约10%比安慰剂高约10%短期疗效有 效有 效长期疗效部分长期缓解停药后复发亚型间疗效差异疗效EPS PDS EPS有效; PDS无效预防消化性溃疡有 效无效，除非长期服用预防胃癌有 效无效根除幽门螺杆菌与PPI治疗消化不良对比EPS:上腹痛综合征; PDS:餐后不适综合征Vanheel H. Dig Dis 2014;32:230234Talley. Gast

11、roenterology 2005;129:17561780J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63182021/7/20 星期二根除幽门螺杆菌后结局诊断1消化不良症状得到长期缓解Hp相关消化不良（应归于器质性消化不良范畴）2症状无改善功能性消化不良3症状短时间改善后又复发功能性消化不良2和3Hp胃炎合并功能性消化不良（我个人观点）Hp胃炎伴消化不良症状患者根除Hp后3种结局Vanheel H. Dig Dis 2014;32:230234Talley. Gastroenter

12、ology 2005;129:17561780J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63192021/7/20 星期二第三部分: 胃炎的诊断评估202021/7/20 星期二中国慢性胃炎共识意见(1)199119942006201220052010 采纳了悉尼系统和新悉尼系统分类精华 OLGA是否适合, 有待研究。国内外慢性胃炎的分类、分期悉尼系统Sydney system新悉尼系统Updated Sydney systemOLGA分期中国慢性胃炎共识意见(2)OLGIM分期J

13、Gastroenterol Hepatol. 1991;6:20734Am J Surg Pathol. 1996;20:1161-81.Rugge M. Gastroenterology. 2005;129:1807-8. Capelle LG.Gastrointest Endosc. 2010;71:1150-8212021/7/20 星期二病因病因1Hp 感染是慢性活动性胃炎的主要病因（80 -95）5. 年龄因素及胃粘膜营养因子缺乏2海尔 曼 螺 杆菌 感 染（0.15 -0.2）6. 酗酒、吸烟、非甾体抗炎药等3胆汁反流4自身免疫慢性胃炎的病因Vanheel H. Dig Dis 2

14、014;32:230234Talley. Gastroenterology 2005;129:17561780J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63222021/7/20 星期二第四部分: 幽门螺杆菌胃炎的处理232021/7/20 星期二 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-17幽门螺杆菌阳性者都应该接受根除治疗吗？推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 幽门螺杆菌感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。242021/7/20 星期二胃恶性肿瘤1%消化不良 10%消化性

15、溃疡 1520%无症状的慢性胃炎约70%慢性活动性胃炎疾病是否发展难预测为什么要根除幽门螺杆菌？类似于无症状梅毒或结核-是一种感染性疾病，根除可预防消化性溃疡等并发症Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31252021/7/20 星期二胃恶性肿瘤1%消化不良 10%消化性溃疡 1520%无症状的慢性胃炎约70%慢性活动性胃炎为什么要根除幽门螺杆菌？胃癌发生症状隐匿，早期诊断不易，晚期预后差减少传染源Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gast

16、roenterology. 2015;148:719-31262021/7/20 星期二治疗获益负面影响GERD肥胖哮喘菌群紊乱. 为什么要根除幽门螺杆菌？30余年来全球大量人群研究显示：治疗获益 负面影响Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31272021/7/20 星期二日本为预防胃癌修订根除幽门螺杆菌指征Asaka M. J Gastroenterol 2014; 49:18Int J Cancer 2013;132: 1272 日本国家医疗保险机构批准了“幽门螺杆菌相关胃炎”（H

17、.pylori-related gastritis）作为根除指征。 意味着有幽门螺杆菌感染者均有指征根除！282021/7/20 星期二29伴存疾病社区高再感染率卫生资源优先度高龄抗衡因素 根除幽门螺杆菌需考虑的抗衡因素强调个体化Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67治疗获益2021/7/20 星期二 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 20根除幽门螺杆菌能预防胃癌吗？推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险。降低风险的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。302021/7/20 星期二 幽门螺杆菌感染与胃癌: 证据小结Gra

18、ham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31Herrero R. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:1107-14Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.312021/7/20 星期二Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174 根除幽门螺杆预防胃癌: 荟萃分析322021/7/20 星期二 根除幽门螺杆预防胃癌: 荟萃分析Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174332021/7/20 星期二？ 根除幽门螺杆菌后萎缩可部分逆

19、转，但肠化生不能逆转。 几乎可完全预防肠型胃癌发生。降低胃癌风险的效果逐渐下降不可逆转点the point of no return 为什么要在萎缩发生前根除幽门螺杆菌？Venerito M. Dig Dis. 2015;33:5-10Yoon H. Gut Liver. 2015;9:5-17Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31342021/7/20 星期二何时是无症状者根除幽门螺杆菌的最佳时机？ 在胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除幽门螺杆菌可最大获益。推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-1835202

20、1/7/20 星期二胃恶性肿瘤1%消化不良 10%消化性溃疡 1520%无症状的慢性胃炎约70%慢性活动性胃炎无症状者根除幽门螺杆菌最佳时机 在胃黏膜仍处于非萎缩阶段根除幽门螺杆菌获益最大。 此阶段根除可有效预防幽门螺杆菌相关消化不良、消化性溃疡和胃癌。Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174Ford AC.Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD005583.362021/7/20 星期二 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 22哪些患者根除幽门螺杆菌后需要长期随访？推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:97.3 根除幽门螺杆菌可能不会完全消

21、除胃癌风险。基于萎缩范围和严重程度定义仍有风险的患者，应进行内镜和组织学监控。372021/7/20 星期二一级预防:根除幽门螺杆菌二级预防:随访、监控谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31Herrero R. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:1107-14Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.382021/7/20 星期二 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -19 根除方案最好应基于当地有效方案，理想的是

22、采用个体药敏试验或基于社区抗生素敏感性，或抗生素消费数据和临床结果数据。可获得药物在不同地区有差异，这部分地决定了可能采用什么方案。推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100我们是否需要根据地区采取(不同)根除治疗方案？392021/7/20 星期二 基于个体 药敏试验 基 于经验治疗抗生素消耗抗生素耐药率临床试验结果参考当地药物获得性 费 用潜在副反应试验获得性试验可靠性耐药率根除幽门螺杆菌方案选择根除率Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664402021/7/20 星期二根除治疗结果(是否根除

23、) 始终需要评估吗？ 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 21推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 根除治疗的结果始终需要评估，首选非侵入方法。412021/7/20 星期二13C 或14C-尿素呼气试验幽门螺杆菌根除率下降，失败者增加。未根除者仍存在发生严重疾病风险。复查资料可用于根除方案疗效评估。非侵入方法评 估粪便幽门螺杆菌抗原试验根除幽门螺杆菌治疗后需要评估Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67422021/7/20 星期二搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎何时合适？推荐等级:强; 证据级别:中等; 共识水平:97.3 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -16 应根据流行病学资料，合适的搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎年龄为萎缩性胃炎和肠化生的发生前。432021/7/20 星期二搜寻 (search):发现幽门螺杆菌胃炎患者筛查 (screen):发现胃癌高风险患者 合适的搜寻和筛查年龄为萎缩和肠化生发生前，即“不可逆转点”发生前。搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时