医学专题乙肝接种指引和监测要求

1、乙肝疫苗接种指引和监测要求广东省疾病预防控制中心免疫所12021/7/20 星期二主要内容乙肝概述广东省乙肝防控现状乙肝疫苗接种指引介绍乙肝监测要求22021/7/20 星期二乙肝概述乙型病毒性肝炎(Viral Hepatitis B，乙肝)是由乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）引起的一传染病。主要病变为肝细胞变形坏死以及肝脏间质炎性浸润，以乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油、腹泻、腹胀、肝区疼痛、肝肿大及肝功能异常为主要临床表现。32021/7/20 星期二 在已知的人类致癌因子中，乙肝病毒仅次于烟草占第二位（导致80%以上的肝癌）未免疫人群普遍易感，主要是新生儿和未受HB

2、V感染的人群42021/7/20 星期二5慢性乙肝是严重的进展性疾病每年有9%以上的慢性乙肝患者进展为肝硬化每年有5%以上的肝硬化患者进展为肝癌每年有28万人死于乙肝相关疾病52021/7/20 星期二HBV感染带来巨大的经济负担乙型肝炎严重威胁全世界人民的健康，带来了沉重医疗、社会和经济负担高额的治疗和检查费用工时损失的费用看护费用62021/7/20 星期二乙肝经济负担乙肝所致相关疾病患者年均总费用为81,590元，其中直接、间接和无形费用分别为30,915元(37.9)、15,258元(18.7)和35,417.43元(占43.4)直接费用30,915元（37.9%）*总费用是指单次住院

3、所花费用，包括直接、间接和无形费用直接费用包括医疗和非医疗（食宿费、交通费等）费用；间接包括误工等费用；无形费用是指患者及其家属由于HBV感染所受到的身体上痛苦、精神上压力、忧虑和社会隔离等生活质量问题，以货币来衡量梁森，张顺祥，马起山等。深圳市乙型肝炎相关疾病经济负担及其影响因素分析。中华流行病学杂志。2010；31（12）：1340-1345无形费用35,417元（43.4%）间接费用15,258元（18.7%）72021/7/20 星期二全球乙型病毒性肝炎流行状况指标：HBsAg阳性率8% 高(占全世界人口45%)2%7% 中(占全世界人口43%)2 低(占全世界人口12%)82021/

4、7/20 星期二分类地区HBsAg携带率（%）高流行区东南亚、中国、非洲8%中流行区中东、日本和部分南美洲、部分东南欧2%7%低流行区北美、北部和西部欧洲和澳洲2%全球乙型病毒性肝炎流行区分类92021/7/20 星期二全球及我国感染概况我国1992年HBsAg携带率9.75%（高流行区）我国2006年HBsAg携带率7.18%（中流行区）102021/7/20 星期二广东省流行情况1992年人群HBsAg携带率17.85%，居全国之首（高流行区）2006年人群HBsAg携带率13.55%，居全国第2位（高流行区）据2006年结果估计全省仍有1400万HBsAg携带者，6000万人曾感染过HB

5、V112021/7/20 星期二乙肝传播途径传染源（急性病人慢性病人携带者）血液、渗出液、精液、阴道分泌液等含病毒母婴传播性传播医源性传播 通过新生儿接种乙肝疫苗，母婴传播比例下降 医源性传播、性及肠道外传播 (静脉毒品)明显上升122021/7/20 星期二母婴传播宫内感染：怀孕时经胎盘传播，约占5%产程感染：指分娩过程中婴儿因破损的皮肤或粘膜接触母血、羊水或阴道分泌物而传染。新生儿出生后与患者密切接触。132021/7/20 星期二传染源传播途径易感人群防治策略建立监测系统，报告乙肝病例病人隔离治疗和消毒严格筛查献血员乙肝病例、HBSAg携带者的管理阻断母婴传播开展健康教育和健康促进加强公

6、共场所管理筛查献血员加强血液制品及医疗器械和用具管理乙肝疫苗接种新生儿及时全程接种乙肝疫苗学龄前和学龄儿童接种乙肝疫苗 高危人群接种乙肝疫苗 142021/7/20 星期二接种乙肝疫苗是预防乙肝最简便、最有效的方法Hepatitis B. WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会:(2010年版) 中国病毒病杂志，2011,1（1）：9-23.中华医学会世界卫生组织远离乙肝，重在预防152021/7/20 星期二“消除乙型肝炎的雅温德宣言” WHO ，1991年喀麦隆 雅温德“发展中国家控制乙肝的国际会议”“消除乙型肝炎的雅温德宣言”建议：凡人群

7、HBsAg携带率超过5%的国家和地区，应实施全体新生儿HepB免疫。162021/7/20 星期二WHO关于乙肝疫苗的立场所有婴儿应在出生后尽早（最好是在24小时内）接种首针乙肝疫苗。在乙肝高度流行、HBV主要的传播途径是母婴传播以及幼儿期儿童间传播的国家，出生时接种首针乙肝疫苗尤为重要。172021/7/20 星期二母婴阻断首针及时接种的重要性40%50%的慢性HBV携带者是通 过母婴传播造成的。若不采取免疫预防：母亲HBsAg和HBeAg阳性，1年内，90%以上婴儿受到传染；母亲HBsAg阳性，1年内，40%以上婴儿受到传染。 HBV感染时间越早，成为慢性乙肝病毒携带者几率越大。新生儿期约

8、90%幼儿期（6岁）约30%成人为5%。182021/7/20 星期二不同年龄乙肝病毒感染的临床后果显性感染慢性感染感染时的年龄慢性感染（ %）显性感染(%)Birth1-6 月龄7-12月龄1-4岁较大儿童和成人020406080100100806040200192021/7/20 星期二24h内接种第1针，可有效预防产程传播；有研究表明HBsAg阳性母亲所生的婴儿，如果在出生后7天才接种首剂乙肝疫苗，发生HBV感染的风险要显著高于出生1-3天接种疫苗者（OR:8.6）。202021/7/20 星期二广东省乙肝防控策略采取以新生儿乙肝疫苗接种为主的综合性预防措施。强化乙肝疫苗预防接种建立健全

9、乙肝监测系统加强宣传教育其他212021/7/20 星期二强化乙肝疫苗接种常规接种按照“谁接生谁负责接种第一针”的原则和乙肝疫苗免疫程序，确保新生儿及时全程接种乙肝疫苗，强调首针24小时内及时接种！表面抗原阳性母亲的新生儿，及时接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，阻断母婴传播！“关口”管理：儿童入学、入托时查验预防接种证，漏种者及时补种。群体性接种：15岁以下儿童查漏补种。 222021/7/20 星期二80年代，开始使用血源疫苗。1992年，把乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理。2001年，开展青少年儿童乙肝疫苗免疫接种。2002年6月，乙肝疫苗接种纳入免疫规划。自2005年6月1日起，疫苗流通和预防接

10、种管理条例施行，为适龄儿童免费接种乙肝疫苗。2008年，对2002至2006年出生儿童开展乙肝疫苗查漏补种。2009-2011年，对1994年至2001年出生儿童开展乙肝疫苗查漏补种。广东省乙肝疫苗接种历程232021/7/20 星期二建立健全乙肝监测系统 长期连续监测建立完善乙肝常规疫情监测系统 常规疫情报告、国家级乙肝监测点重点人群乙肝感染状况监测 儿童免疫水平监测 、医务人员感染状况调查新生儿首针及时接种率及全程接种率监测常规免疫接种率报告系统横断面调查：开展全省血清流行病学调查 （1992年、2002年和2006年）242021/7/20 星期二部分宣传材料网络宣传“4.25”免疫宣传

11、活动现场加强宣传教育健康长城宣传活动252021/7/20 星期二7.28日世界肝炎日宣传262021/7/20 星期二效果接种率和首针及时接种率不断提高 272021/7/20 星期二效果儿童乙肝HBsAg携带率不断下降 近3年监测结果显示5岁以下儿童乙肝HBsAg携带率下降到1%以下。阳性率（%）282021/7/20 星期二效果取得巨大的社会效益和经济效益！减少了大量乙肝感染者（1992-2012年）415万HBsAg携带者103.8万慢性肝病者12.5万肝硬化患者0.42万肝癌患者。可减少218亿元直接经济损失（未计算间接经济损失）。292021/7/20 星期二存在问题 302021

12、/7/20 星期二工作指标要求人群HBsAg阳性率7%5岁以下HBsAg阳性率2938.3795.07梁争论中国计划免疫2004.4492021/7/20 星期二国内外经验接种HepB后的抗体水平与保护性抗体持续时间有关；周建军，吴维寿，孙超美，等.北京市儿童乙肝肝炎疫苗免疫16年效果.中国计划免疫，2003,9（3）：129-132龚晓红，王富珍，李辉，等.北京市儿童乙型肝炎疫苗接种12年后免疫效果观察.中华预防医学杂志，2005.39(4):265-268即使抗-HBs滴度下降至7 Log IU/mL且HBeAg阳性532021/7/20 星期二免疫策略疫苗(g)+HBIG(IU)阻断失败

13、率%(n/m)保护率（%）HBeAg+HBeAg-HBeAg+HBeAg-(1)Sa-10g+100IU5.19(4/77)0.66(1/152)94.2398.35(2)Sa-10g+200IU5.32(5/94)0.00(0/153)94.09100(3)Ha-10g+100IU2.70(1/37)0.00(0/47)97.00100(4)Ha-10g+200IU3.45(1/29)0.00(0/59)96.17100(5)Sa-5g7.55(4/53)0.00(0/73)91.61100(6)Ha-10g11.86(7/59)0.00(0/63)86.82100总计6.30(22/349

14、)0.18(1/547)93.099.55不同HBeAg状态的孕妇所生7月龄婴儿阻断失败率和保护率比较HBeAg+ 组和HBeAg-组相比较，HBeAg+组阻断失败率显著高于HBeAg-组，（P0.05）。加用HBIG对HBeAg-组孕妇所生婴儿保护率无差异，但可显著提高HBeAg+组孕妇所生婴儿的保护率，而加用HBIG100IU和200IU两组的保护率无统计学差异。542021/7/20 星期二增加 HBIG免疫次数是否可提高母婴阻断率仍未取得一致结论。Wong等在疫苗剂量及免疫程序不变的情况下 , 比较新生儿出生后 7 次注射HBIG (自出生开始每月一次 , 持续到第 7 个月) 和1

15、次注射 HBIG (出生时注射) 的阻断效果 , 其HBsAg阳性率分别为 2.9 %和 6.8 % , 7 次注射HBIG的阻断率略高于 1 次。Lo 等报告 1 次 (出生时注射) 及 2 次注射 HBIG (出生时及 1 个月时注射) 的效果差异无统计学意义。Lee 等对文献进行荟萃分析表明 , 单次与多次注射 HBIG的阻断率差异无统计学意义。聂晶晶 , 李杰 , 庄辉，等.乙型肝炎疫苗阻断母婴传播策略研究进展【J】.中国病毒病杂志 2011 , 7月( 1 ) 4 :264-249 552021/7/20 星期二其他人群青少年儿童：对未接种或接种史不详的青少年儿童按“0-1-6”程序

16、补种3剂次10g及以上剂量乙肝疫苗，未全程接种的只需用10g及以上剂量乙肝疫苗补种未完成的剂次。成人：按照“0-1-6”程序接种20g及以上剂量乙肝疫苗。562021/7/20 星期二接种前不需血清学筛查乙肝疫苗的成分分析和对各类人群乙肝疫苗免疫实践证明美国免疫实施咨询委员会和WHO意见。国内外多项研究证明。建议成人接种按照“知情同意，自愿接种”原则，接种前可不进行血清学筛查。572021/7/20 星期二接种后检测一般人群不需要在接种后进行抗-HBs检测。建议HBsAg阳性母亲所生婴儿在完成乙肝疫苗全程免疫后，912月龄时（完成乙肝疫苗全程免疫1个月后）检测HBsAg和抗-HBs，如果没有产

17、生保护性抗体，再按“0-1-6”程序接种3剂次10g酵母或20g CHO乙肝疫苗。1.Eric E. Mast, Harold S. Margolis, Anthony E. Fiore, etc. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part 1:

18、Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR 2005;54(RR-16):1-31. (/mmwr/PDF/rr/rr5416.pdf)2.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）582021/7/20 星期二加强免疫接种乙肝疫苗后有抗体应答的保护效果至少可持续12年。一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10mIU/ml，可给予加强免疫。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）J. 中华临床感染病杂志，2011，4（1）：1-13.

19、592021/7/20 星期二 对于某些有暴露于HBV特别危险性的人群（例如医务工作者，血液透析或免疫缺陷的患者等），应当加强免疫以确保保护性抗体水平10 IU/L。European Consensus Statement,2000602021/7/20 星期二接种后无应答的处理对无应答者，应增加疫苗的接种剂量和剂次；对3剂次免疫程序无应答者可再接种3剂次，并于第2次接种3剂次乙肝疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs如仍无应答，成人可接种一剂次60g重组酵母乙肝疫苗。612021/7/20 星期二医务人员HBV预防抗-HBs监测，接种疫苗，保持高的抗体水平。安全操作，避免意外暴露。622021

20、/7/20 星期二WHO提倡开展医务人员接种乙肝632021/7/20 星期二避免意外暴露锐器伤保持镇静迅速、敏捷地按常规脱去手套健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度同时，流动的净水冲洗碘酒、酒精消毒受伤部位。642021/7/20 星期二避免意外暴露溅污或浸泡所致的污染迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣流动的净水冲洗污染部位652021/7/20 星期二医务人员意外暴露后处置医务人员 未接种过乙肝疫苗或接种后无反应 ，HBsAb10mIu/ml 病源 HBsAg(+) HBsAg(-) 处理方法 医务人员 不需特殊处理，定期追踪医务人员意外暴露后

21、处置672021/7/20 星期二 乙型病毒性肝炎病例报告要点682021/7/20 星期二乙肝病例报告情况乙肝报告病例数不能反映实际发病水平。与乙肝防控效果不符。692021/7/20 星期二传染病报告的病例分类与其国家诊断标准中的病例分类不一致临床医生在报告乙肝病例时没有统一的分类报告标准各级医疗机构诊断能力参差不齐乙肝病例报告问题（2005年调查结果）702021/7/20 星期二不同级别医疗机构开展乙肝相关检测的情况（2005年） 开展相关检测的医疗机构数及其在同级单位所占的%部级省级市级县级乡级合计个%个%个%个%个%个%乙肝五项1100.08100.01894.735100.030

22、93.89296.8抗-HBc IgM 675.01052.6925.739.42829.5HBV-DNA 675.01052.6514.313.12223.2抗-HAV IgM1100.0787.51578.91851.4412.54547.4ALT1100.0787.51894.73291.42681.38488.4712021/7/20 星期二2010年乙肝监测点情况介绍722021/7/20 星期二 2010年监测点报告乙肝病例临床、肝功能表现类别病例数有肝炎症状或体征肝功能异常有体征且肝功能异常病例数%病例数%病例数%急性55100.00 480.00 480.00 慢性193142

23、73.58 12866.32 9649.74 未分类27618165.58 19972.10 13548.91 合计 47432869.20 33169.83 23549.58 732021/7/20 星期二2010年监测点报告乙肝病例就诊情况 类别病例数首次发病一年内首次就诊病例数%病例数%急性5360.005100.00慢性19313268.3916484.97未分类27622481.1624889.86合计47435975.7441787.97742021/7/20 星期二病例医院实验室检测情况752021/7/20 星期二 2010年监测点报告乙肝病例复核诊断情况 类别急性慢性携带者混

24、合感染其他合计例数%例数%例数%例数%例数%急性240.00 360.00 00.00 00.00 00.00 5慢性95.66 14289.31 63.77 10.63 10.63 159未分类156.28 19682.01 229.21 31.26 31.26 239合计 266.45 34184.62 286.95 40.99 40.99 403762021/7/20 星期二估算发病率 监测点通过法定传染病报告系统共报告乙肝病例659，其中急性、慢性和未分类分别为7例、327例、325例，按照复核后分类诊断构成情况推算，实际报告急性乙肝病例42例、慢性乙肝562例，急、慢性乙肝发病率分别

25、为3.95/10万和52.84/10万。 全省报告126699例（含慢性病例），估算急、慢性乙肝发病率分别为9.72/10万和113. 91/10万。按我省统计原则慢性病例不列入统计，估算发病率小于报告发病率29.13/10万。772021/7/20 星期二乙肝监测项目背景关于印发2012年中央补助地方重大公共卫生项目免疫规划子项目技术方案的通知关于印发广东省乙型病毒性肝炎监测项目技术方案的通知782021/7/20 星期二监测目的了解报告乙肝病例中急、慢性乙肝病例的构成。提高乙肝病例分类诊断的准确性了解监测地区急性乙肝发病情况探讨急性乙肝发病的危险因素进一步规范和完善乙肝监测报告系统。792021/7/20 星期二监测点城市肇庆市鼎湖区汕尾市城区云浮市云城区农村韶关市南雄市江门市台山市梅州市五华县802021/7/20 星期二监测对象与时间监测对象：所有医疗机构均为监测单位，通过传染病网络直报系统上报的所有乙肝病例均作为监测对象。监测时间：2013年1月1日起实施。812021/7/20 星期二监测内容乙肝病例分类诊断及报告乙型病毒性肝炎诊断标准(ws299-2008)传染病网络直报系统实验室检测常规抗原抗体、肝功能检测抗-HBc IgM 1:1000检测流行病学调查现住址