《食品经营许可证》申请书

1、.PAGE - 4 -：.； PAGE 10 NO：1-1恳求书运营者称号盖章或签字：恳求日期： 2021 年 1 月 6 日敬 告 1恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承担的义务。2恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与“原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4提交的恳求资料、证件复印件该当运用A4纸。5填写恳求书该当字迹工整，运用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必需由本人书写，不得打印。6在恳求答应过程中，恳求人该当仔

2、细阅读恳求书的内容。湖南省食品药品监视管理局制填 报 说 明运营者称号按照登记管理部门发放的登记证书上的称号填写。企业、个体工商户、农民专业协作社与营业执照上标注的称号一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的称号一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。社会信誉代码身份证号码，有社会信誉代码的恳求人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信誉代码；无社会信誉代码的恳求人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。本恳求书内所称法定代表人担任人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的担任人；合伙企业的执行事务合伙人委派

3、代表；个体工商户业主；农民专业协作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位担任人。住所、运营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所该当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。恳求人自主选择主态业态和运营工程，在中打。可同时恳求多种运营工程，根据主要运营工程选择主体业态，主体业态只能选择一种。本恳求书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食质量量平安担任人。附申报资料资料称号恳求书。营业执照或者其他主体资历证明文件复印件。营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，该当提交运营场所运用证明；在运营场所外设置仓库的，需提供仓库地

4、址、面积、设备设备、储存条件等阐明文件，以及仓库运用证明；租用仓库的，还该当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。食品运营场所详细方位图，以及与食品运营相顺应的主要设备设备布局、流程图等文件。 食品平安管理制度文本。省食品药品监视管理局认可的法定代表人担任人、食品平安管理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员安康证明。利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，该当提交自动售货设备的产品合格证明、详细放置地点，、运营者联络方式、食品平安管理人员姓名及其联络方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等资料。恳求销售散装熟食和散装酒的，该当提交与挂钩消费单位或供应商的合作协议

5、合同，以及消费单位的或其他食品消费资质合法证明文件的复印件。在餐饮效力中提供自酿酒的运营者，应提供具有资质的食品平安第三方检测机构出具的对废品平安性的检验合格报告。恳求人委托他人办理食品运营答应恳求的，代理人该当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。恳求表运营者称号长沙市开福区洪海茶庄运营部法定代表人担任人张亿元社会信誉代码身份证号码43042619710220001x住 所 湖南 省区/市 衡阳 市区/州 祁东 县市/区 洪桥镇 乡镇/街道 正东 村路/弄 44号 门牌号码运营场所湖南 省区/市 长沙 市区/州 开福 县市/区 新河 乡镇/街道 湘江北路三段1200号北辰三角洲奥城E5区

6、村路/弄 1025 门牌号码运营场所面积 98.21 m2运营场所运用方式自有 租赁 其他 仓库地址如有 湖南省 省区/市 长沙 市区/州 开福 县市/区 新河 乡镇/街道 湘江北路三段1200号北辰三角洲奥城E5区 村路/弄 1025 门牌号码仓库面积 无 m2仓库运用方式自有 租赁 其他 运营方式限食品销售运营者填写零售 零售 零售兼零售主体业态食品销售运营者 餐饮效力运营者 单位食堂备注：1能否含网络运营：是，否；如开展，能否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从

7、事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营业态食 品销售者商场超市 便利店 食杂店食品贸易商 其他 餐 饮效力者特大型餐饮运营面积3000m2大型餐饮500 m2运营面积3000m2中型餐饮150 m2运营面积500m2小型餐饮运营面积150m2 单 位食 堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂工地食堂 其他 经营项目预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售预包装食品含酒类销售预包装食品不含酒类销售散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售散装食品含酒类销

8、售散装食品不含酒类销售特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品含裱花蛋糕制售糕点类食品不含裱花蛋糕制售自制饮品制售自制饮品含饮料现榨制售自制饮品不含饮料现榨制售其他类食品制售 备注：如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否；如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒销售：是，否。恳求副本数份 1 份有效期年5年经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业协作社 机关企事业单位 其他职工人数 4 人应体检人数 4 人邮政编码4100031057757192

9、恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人担任人情况登记表姓 名张亿元性别男民族汉职务总经理户籍登记住址湖南省祁东县洪桥镇县正东路44号证件类型身份证证件号43042619710220001x固动17490096备注：食品运营单位法定代表人担任人该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人担任人承诺声明：本人向答应机关郑重承诺声明：本人不存在第一百三十五条，国家食品药品监视管理总局第四

10、十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现签字盖章确认。法定代表人担任人签字盖章： 年 月 日身份证件复印件粘贴处 PAGE 13 食品平安管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络任免单位范春艳女汉湖南省汨罗市弼时镇大里塘村身份总经沙市开福区洪海茶庄运营部范春波女汉湖南省汨罗市弼时镇大里塘村身份库管沙市开福区洪海茶庄运营部备注：食品运营单位食品平安管理人员该当履行以下承诺声

11、明，并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺声明：本人向答应机关郑重承诺声明：本人不存在第一百三十五条，国家食品药品监视管理总局第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现签字盖章确认。签字盖章： 年 月 日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联络任免单位安康证编号安康证发证单位PAGE 62 PAGE 33 食品平安设备设备登记表序号设备称号数量位置备注1消毒柜1任务间恳求人保证：本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳

12、求人签名： 法定代表人担任人签名： 年 月 日 年 月 日NO：2-1变卦恳求书运营者称号盖章或签字：恳求日期： 年 月 日敬 告 1恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与“原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4提交的恳求资料、证件复印件该当运用A4纸。5填写恳求书该当字迹工整，运用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必需由本人书写，不得打印。6在恳求答应过程中，恳求人该当仔细

13、阅读恳求书的内容。湖南省食品药品监视管理局制填报阐明运营者称号按照在登记管理部门发放的登记证书上的称号填写。企业、个体工商户、农民专业协作社与营业执照上标注的称号一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的称号一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。社会信誉代码身份证号码，有社会信誉代码的恳求人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信誉代码；无社会信誉代码的恳求人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。住所、运营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所该当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。本恳求

14、书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食质量量平安担任人。恳求变卦的工程，恳求人在对应中打，再按照要求填写变卦内容。运营场所发生变化，该当重新恳求食品运营答应；运营场所地址称号发生变化，该当办理变卦备案。附申报资料资料称号变卦恳求书。正本、副本。与变卦食品运营答应事项有关的其他资料。恳求人委托他人办理答应恳求手续的，委托代理人该当提交委托书以及委托代理人的身份证明。变卦恳求表答应证编号运营场所项 目原答应事项恳求变卦为运营者称号社会信誉代码身份证号码运营场所面积 m2 m2住 所 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道

15、村路/弄 门牌号码运营场所地址称号 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库地址如有 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码主体业态食品销售运营者 餐饮效力运营者 单位食堂备注：1能否含网络运营：是，否；如开展，能否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 。2中央厨房：有，无。3用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中

16、等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。食品销售运营者 餐饮效力运营者 单位食堂备注：1能否含网络运营：是，否；如开展，能否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。运营工程预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售预包装食品含酒类销售预包装食品不含酒类销售散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售散装食

17、品含酒类销售散装食品不含酒类销售特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品含裱花蛋糕制售糕点类食品不含裱花蛋糕制售自制饮品制售自制饮品含饮料现榨制售糕自制饮品不含饮料现榨制售其他类食品制售 备注：如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否；如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒销售：是，否。预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售预包装食品含酒类销售预包装食品不含酒类销售散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售散

18、装食品含酒类销售散装食品不含酒类销售特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品含裱花蛋糕制售糕点类食品不含裱花蛋糕制售自制饮品制售自制饮品含饮料现榨制售自制饮品不含饮料现榨制售其他类食品制售 备注：如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否；如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒销售：是，否。其它信息有效期至 年 月 日能否恳求延续：是，否经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业协作社 机关企事业单位 其他运营方式限食品销售者填写零售 零售 零售兼零

19、售运营业态食 品销售者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 其他 餐 饮效力者特大型餐饮运营面积3000m2大型餐饮500 m2运营面积3000m2中型餐饮150 m2运营面积500m2小型餐饮运营面积150m2单位食堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂工地食堂 其他 邮政编码恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日法定代表人担任人变卦情况登记表项目原法定代表人担任人情况恳求变卦法定代表人担任人情况姓名性别民族户籍登

20、记住址证件类型证件号职务任免单位联络备注：食品运营单位法定代表人担任人该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人担任人承诺声明：本人向答应机关郑重承诺声明：本人不存在第一百三十五条，国家食品药品监视管理总局第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现签字盖章确认。签字盖章： 年 月 日身份证件复印件粘贴处食品平安管理人员变卦情况登记表原食品平安管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络恳求变卦食品平安管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络备注：食品运营单位食品平安

21、管理人员该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺声明：本人向答应机关郑重承诺声明：本人不存在第一百三十五条，国家食品药品监视管理总局第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现签字盖章确认。签字盖章： 年 月 日食品平安设备设备变卦情况登记表原食品平安设备设备情况设备称号数量位置备注恳求变卦食品平安设备设备情况设备称号数量位置备注NO：3-1 延续恳求书恳求者称号盖章或签字：恳求日期： 年 月 日敬 告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交

22、有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与“原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的恳求资料、证件复印件该当运用A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必需由本人书写，不得打印。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。湖南省食品药品监视管理局制填报阐明“原核准内容栏严厉按照原食品运营答应的内容填写，在对应分类勾选相应的工程。照实填报规划流程、设备设备等内容变化情况，如有变化，另附变化情况阐明资料。如因内容过多，表内无法

23、填写，可后续页。附申报资料资料称号延续恳求书。正本、副本。省食品药品监视管理局认可的法定代表人担任人、食品平安管理人员资质证明或培训合格证明。接触直接入口食品的从业人员安康证明。与延续食品运营答应事项有关的其他资料。延续恳求表原核准内容答应证编号社会信誉代码身份证号码运营者称号住 所 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码运营场所 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码运营场所面积 m2运营场所运用方式自有 租赁 其他仓库地址 省区/市 市区/州 县市/区 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库面积 m2仓 库运用方式自有 租赁 其他 主体业态食品销售运

24、营者餐饮效力运营者单位食堂备注：1能否含网络运营：是，否；如开展，能否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店或网站恳求截图；2中央厨房：有，无；3用餐配送单位：是，否；4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。原核准内容运营工程预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售预包装食品含酒类销售预包装食品不含酒类销售散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售散装食品含酒类销售散装食品不含酒类销售特殊食品

25、销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品含裱花蛋糕制售糕点类食品不含裱花蛋糕制售自制饮品制售自制饮品含饮料现榨制售自制饮品不含饮料现榨制售其他类食品制售 备注：如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否；如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒销售：是，否。有效期至 年 月 日发证机关食品经营者基本信息经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业协作社 机关企事业单位 其他运营方式限食品销售者填写零售 零售 零售兼零售运营业态食 品销售者商场超市 便利店 食杂店

26、食品贸易商 其他 餐 饮效力者特大型餐饮运营面积3000m2大型餐饮500 m2运营面积3000m2中型餐饮150 m2运营面积500m2小型餐饮运营面积150m2单 位食 堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂职工食堂 工地食堂 其他 职工人数 人应体检人数 人邮政编码恳求副本数 份规划流程、设备设备等内容有无变化无有另附变化情况阐明资料答应证有效期限续至年 月 日恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。本恳求只涉及延续答应，除所附变化情况阐明资料里提及的内容外其他内容内容未发生变化

27、。恳求人签字盖章： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人担任人情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定挪动备注：食品运营单位法定代表人担任人该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人担任人承诺声明：本人向答应机关郑重承诺声明：本人不存在第一百三十五条，国家食品药品监视管理总局第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现签字盖章确认。法定代表人担任人签字盖章： 年 月 日身份证件复印件粘贴处 PAGE 45 食品平安管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络任免单位

28、备注：食品运营单位食品平安管理人员该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺声明：本人向答应机关郑重承诺声明：本人不存在第一百三十五条，国家食品药品监视管理总局第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现签字盖章确认。签字盖章： 年 月 日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联络任免单位安康证编号安康证发证单位食品平安设备设备登记表序号设备称号数量位置备注恳求人保证：本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果

29、。恳求人签名： 法定代表人担任人签名：年 月 日NO：4-1 补证恳求书运营者称号盖章或签字：恳求日期： 年 月 日敬 告 1恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与“原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4提交的恳求资料、证件复印件该当运用A4纸。5填写恳求书该当字迹工整，运用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必需由本人书写，不得打印。6在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。湖南省食品药品监视管理局制附申报资料资料称号补证恳求书。遗失的，恳求人该当提交在县级以上地方食品药品监视管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的资料；损坏的，该当提交损坏的原件。补证恳求表运营者称号答应证编号联络补证类型正本 副本副本补证数量恳求补证缘由遗失；损坏。如遗失，请填写：公告报刊称号公告日期恳求人承诺，本恳