甲状腺功能异常与冠心病

1、甲状腺功能异常与冠心病郑州大学附属洛阳中心医院 张守彦病例1甲状腺功能异常易漏诊女性，76岁，1天前凌晨发作轻微胸闷、心前区不适，伴乏力出汗，持续2小时完全缓解高血压病10年，未服药糖尿病史10年，近3年应用胰岛素疲乏懒言、反应迟钝、表情淡漠、面色苍白、眼睑及双下肢水肿HR 60次/分 ，BP 140/80mmHg，颈静脉无充盈，双肺无干湿性啰音，心界无扩大，无杂音3142辅助检查血常规RBC 3.14*1012/LHGB 83 g/L肾功能Cr 115umol/L UA 492umol/LGLU 4.27mol/L血脂TC 10.62mmol/L TG 9.44mmol/LHDL 1.16m

2、mol/L LDL 3.42mmol/L心肌酶CK 446U/L LDH 252U/LMYO 207ng/ml CK-MB CTnI正常甲功FT3 0.76pmol/L FT4 1.62pmol/LTSH 150IU/L彩超左心室下壁、后壁运动异常LV 41mm EF 68%心电图：RBBB胸片造影诊断与处理 冠心病，急性冠脉综合征 甲状腺功能减退 高血压病3级，极高危组 2型糖尿病，糖尿病肾病 中度贫血 处理：右冠脉植入支架 左旋甲状腺素 冠心病标准化治疗7年前患者就读高三，诉劳累后心悸、乏力和气短，查心肌酶升高，按“心肌炎”治疗好转，1年间上述症状反复发作6年前患者读本科时症状再发，到市级

3、医院就诊，每次查心肌酶均升高，按“心肌炎”治疗后，心肌酶学不正常，但仍有症状。2年前就读硕士仍反复发作，均伴酶学升高，且症状加重， 按“心肌炎”治疗，并考虑“扩心病、心衰”，症状缓解仍不佳。1年来毕业后工作，仍反复发作，并于2周前因颜面浮肿、乏力加剧，查心肌酶升高、心电图示RBBB，以“心肌炎”收住院。病例2迁延不愈的心肌炎？(24岁男性)诊 断病史症状体征TC、LDL升高甲状腺功能减退心肌酶升高FT3 FT4降低TSH升高甲状腺功能与冠心病甲状腺激素的生成、调节及生物学作用甲状腺功能减退与冠心病甲状腺功能亢进与冠心病甲状腺激素与心血管疾病关注甲状腺5月20 - 26 日：国际甲状腺周5月25

4、日甲状腺日今年主题：甲状腺与不孕症High blood pressureLow blood pressureSlow/weak pulse (under 60 bpm)Fast pulse (over 90 bpm at rest)Arrhythmia (irregular heartbeat)Skipped beatsHeart palpitationsChest painHigh cholesterolHigh triglyceridesHigh LDL (“bad”) cholesterolMitral valve prolapseAtherosclerosisCoronary arte

5、ry diseaseHigh C-Reactive ProteinFibrillationPlaque buildupFluid retentionPoor circulationEnlarged heartCONGESTIVE HEART FAILURESTROKEHEART ATTACKIs Your Thyroid KILLING You？触目惊心的数字：你了解多少？ -全世界16亿人处于甲状腺疾病的危险之中全球甲减发生率： 碘充足，1%-2% 碘不足，4%-5%女性多发高龄多发至60岁, 女性17%、 男性9%中国甲亢患病率为 1.3% 甲减患病率为 6.5% 甲结节患病率18.6%甲

6、亢女性是男性10倍 碘充足，0.5 %-2% 碘不足， 5%常见20-40岁，可发于任何年龄甲状腺激素的合成调节甲状腺滤泡细胞血浆T4T3最大内分泌腺体平衡 应激和生殖甲状腺激素的生理作用生物学作用新陈代谢产热效应提高机体耗氧量和产热量，甲亢患者基础代谢率高物质代谢蛋白质代谢：正常时促进蛋白合成；分泌过多促进蛋白分解，甲低出现粘液性水肿糖代谢：不同的作用机制使得血糖可升高或降低脂肪代谢：促进脂肪酸的氧化，加速胆固醇降解，也可促进胆固醇合成，但分解大于合成。甲亢患者中胆固醇的含量常低于正常生长发育 促进分化、生长发育，对脑和骨骼尤其重要；易诱发呆小症幼儿智力低下、身材矮小神经系统易化儿茶酚胺效应

7、甲亢时，中枢神经系统兴奋性明显增高；表现为喜怒无常、注意力不集中及肌肉颤动甲低时，中枢神经系统兴奋性降低，出现记忆力减退、行动迟缓、淡漠嗜睡循环系统正性肌力和正性频率作用，使心输出量，收缩压；同时舒张血管外周阻力舒张压；导致脉压其它作用 影响生殖功能，对胰岛、甲状腺及肾上腺皮质等内分泌腺的分泌有不同程度影响甲状腺激素与缺血性心脏病甲状腺激素与缺血再灌注损伤甲状腺激素改善梗死后心室重构通过PKC和热休克蛋白途径心肌保护作用影响左室重构相关的神经体液机制抑制心肌细胞凋亡调节收缩类蛋白表达，改善心脏收缩功能诱导氧化应激反应改善心肌的球形化影响缺血预适应：甲亢，甲减提高心肌细胞的可塑性，对抗缺血损伤甲

8、状腺功能异常甲状腺功能异常概念甲状腺功能减退甲状腺激素的合成、分泌不足而引起的一种综合征亚临床甲减TSH增高，血清总T3、T4和游离T3、T4水平正常甲状腺功能亢进甲状腺激素的合成、分泌过多而引起的一种综合征亚临床甲亢TSH降低，血清总T3、T4和游离T3、T4水平正常甲状腺功能异常的心脏症状甲状腺机能异常对心脏、血管的影响临床心脏症状与体征甲亢正性肌力和正性频率，每搏输出量，血管扩张外周阻力，舒张压窦性心动过速、收缩压增高，脉压差增大。心率紊乱特别是房颤可能导致心力衰竭甲减动脉僵硬，收缩和舒张功能，收缩压，外周血管阻力，舒张压，内皮功能受损心动过缓，心包积液，高血压，高血脂，冠心病发病率，心

9、绞痛常于甲状腺激素补充后出现轻度甲减、甲亢与心脏轻微甲减使原有心脏疾病恶化轻微甲减影响4%20%人口，女性、老年人更常见26%50%进展为显性甲状腺功能减退。中青年轻微甲减者，以后发展为心脏病危险性增加，轻微甲减和心脏病共存将会增加死亡风险轻微甲亢影响老年人轻微甲亢0.7%12.4%人口甲状腺功能异常与心血管疾病危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟动脉粥样硬化 冠心病冠脉血栓形成 心肌梗死冬眠心肌左室肥大左心室功能紊乱神经体液激活左心室重构心律失常心力衰竭死亡心肌丢失甲减对冠心病的影响 甲状腺功能减退脂代谢高血压动脉粥样硬化心衰甲状腺功能减退对脂代谢的影响影响脂代谢的机制甲状腺功能低下对脂

10、代谢的影响调节HMG-CoA还原酶生成总胆固醇和LDL升高调控LDL受体基因活性降低LDL代谢，胆固醇和LDL水平升高调控高TG基因APOA5，调节TG水平TG水平升高但研究显示血脂与甲状腺激素的相关性尚存争议并且应用甲状腺激素治疗后血脂变化的趋势不一甲减与高血压甲减患者合并高血压的比例甲减尤其与舒张期高血压相关，明显增加动脉的硬度甲减与动脉粥样硬化脂质浸润是公认的动脉粥样硬化发生机制，甲减可使总胆固醇、LDL、TG及VLDL水平升高。高血压是冠心病的危险因素，血压增高，血管内膜损伤，进而导致动脉粥样硬化形成。甲减有促进动脉粥样硬化的作用，增加冠心病及心血管事件的发生风险；甲减CRP升高、同型

11、半胱胺酸升高。抑郁症中枢自主神经功能障碍左室收缩和/或舒张功能障碍 -心肌肥厚 -凋亡和心室重构 -缺血再灌注损伤血管收缩水钠储留肾功能不全降低循环血量及压力交感神经张力RAAS系统精氨酸加压素运动耐量降低甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退与心力衰竭Giorgio I .Giuseppina N .Thyroid hormone and cardiovascular systen: from basic concepts to clinical application.Intern Emerg Msd.2013. 8:S71-S74.甲减与心衰美国流行病学资料显示心衰常合

12、并甲状腺激素水平低下30%随着心衰程度的加重甲状腺激素水平更低甲状腺功能减退的患者出现心衰的概率也增加术前甲减，则术后恢复时间延长体外循环后易出现严重的TH降低围手术期血液稀释、类固醇、多巴胺及胺碘酮，致TH异常亚临床甲减与冠脉搭桥亚临床甲减与心血管事件高TC血症、血糖升高、高胰岛素血症和胰岛素抵抗与CVD发病率和死亡率增加密切相关甲减能否增加心血管风险尚存争议，但证据支持甲减使心脏死亡危险升高，随血清TSH水平升高而显著，特别是在TSH10.0mIU/L者亚临床甲减与冠心病Meta分析指标总的冠心病危险度RR（95%CI）入选研究数目以年龄分层： 65岁 65岁1.51 (1.092.09)

13、1.05 (0.901.22)46以亚临床甲减定义分层： TSH level 4.5 mU/L TSH level 10.0 mU/L 1.06 (0.911.25)1.69 (0.644.45) 72以研究质量分层： 甲状腺功能状态明确 甲状腺功能状态不确定1.02 (0.861.22)1.08 (0.901.31) 57Ochs N,et etal. Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality.Ann Intern Med, 2008

14、,148:832-845亚临床甲减与心血管死亡Meta分析指标总心血管病死率危险度RR（95%CI）入选研究数目以年龄分层： 65岁 65岁1.50 (0.972.30)1.12 (0.911.37)35以亚临床甲减定义分层： TSH level 4.5 mU/L TSH level 10.0 mU/L 1.13 (0.921.39)2.26 (0.549.45) 61以研究质量分层： 甲状腺功能状态明确 甲状腺功能状态不确定1.09 (0.881.35)1.13 (0.921.39) 46Ochs N,et etal. Meta-analysis: subclinical thyroid d

15、ysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality.Ann Intern Med, 2008,148:832-845低T3综合征与心血管重症仅T3降低，反T3升高，无甲减表现的非甲状腺疾病，多见于严重的全身性疾病、创伤和心理疾病，也称正常甲状腺功能病态综合征心衰终末期、急性心肌梗死等心脏危重症常伴低T3综合征，T3越低，预后越差；无需甲状腺激素替代治疗，基础病治愈后可恢复甲减的治疗左甲状腺素：剂量50-200ug/d,平均补充剂量为1.6ug/kg.d。临床面临问题是：是否应该对亚临床甲减进行甲状腺激素治疗？亚临床甲减的替代治疗 TSH10.0 mU/L 建议采用甲状腺素替代治疗。 非老年患者TSH 4.5-10.0 mU/L伴甲减症状 建议甲状腺素替代治疗。甲减的治疗与冠心病补偿治疗可使甲状腺功能正常，还可降低胆固醇，降低血压甲状腺激素应用后心绞痛尤为常见甲亢对冠心病的影响症状影响心血管事件心衰甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进与冠心病心肌需氧量增加冠状动脉痉挛原有心绞痛症状加重甲亢对冠心病的影响主要体现在甲亢与心血管事件缺乏大规模前瞻性研究观察甲亢与心血管事件和死亡率的关系有研究显示，甲亢与冠心病事件无关联，RR=1.04甲状腺功能亢进与心衰甲亢引起的心衰，为高动力学心衰。常因窦速和房颤等快速性心率失常引