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1、PAGE 1杭州师范大学困难职工家庭申报表 申请类别（由主管单位填写） 日常救助 临时救助 申报日期： 年 月 日 姓 名性别民族政治面貌身 份 证 号健康状况身 份婚 姻 状 况是否单亲户口类型退休 病退 失业 在岗 农民工未婚 已婚 离异 丧偶是 否农业 非农工 作 单 位单位性质所属行业参加工作时间现居住地址联 系 电 话邮政编码住房类型 建筑面积 本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入本人医保情况 户籍地-省市县（区）劳 模 类 型 全国 省级 市级 县级 否家庭成员关系姓 名关 系性 别政治面貌身 份 证 号健康状况月平均收入身 份医保情况单 位（学校）致

2、困原因（至多勾选3项）本人大病 供养直系亲属大病意外灾害 子女上学残 疾 收入低无法维持基本生活下岗失业 其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 单位意 见签字（盖章）：市教育工会意 见签字（盖章）：市教育局意见签字（盖章）： 备注：本表请于12月6日前上交。表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面。 填表说明：1、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。2、身份证号：必须是15位或18位。3、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、

3、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。4、身份：填写“退休”、“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。5、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。6、住房类型：填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“自建房”、“租房”或“其他”。7、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。8、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。9、医保情况：填写“职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“城乡居民医保”，未参保填“无”。10、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休

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