2埃博拉出血热基本认识和防控策略

1、埃博拉出血热基本认识和防控策略中国疾病预防控制中心 卫生应急中心2014年11月目 录一二病原学三流行病学四临床特征和治疗防控策略和措施病 原 学一病原学 埃博拉病毒结构示意图Feldmann H. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMp1405314；Fields Virology, 5th Edition一病原学属于丝状病毒科，不分节段单股负链RNA病毒长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态直径约100 nm，长度平均1000 nm有脂质包膜，表面有刷状突起的糖蛋白埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白

2、埃博拉病毒对热有中度抵抗力在室温及4存放1个月后，感染性无明显变化60灭活病毒需要1小时100 灭活病毒需要5分钟对紫外线、射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感 埃博拉病毒一病原学 埃博拉病毒分型对人致病性最强曾引起暴发扎伊尔型EBOV对人致病性其次曾引起暴发苏丹型SUDV对人致病性更次曾引起暴发本迪布焦型BDBV至今尚无引起疾病或死亡的相关报道赖斯顿型RESTV塔伊森林型TAFV对黑猩猩致病性强对人似较弱目前已发现5种埃博拉病毒亚型一西非当前流行的埃博拉病毒扎伊尔型Baize S. et al.NEJM,2014,371(15):1418-1425一病原学 病毒侵入细胞机制Field

3、s Virology, 5th Edition阻止糖蛋白介导膜融合： ZMapp、恢复期抗体（或疫苗诱导抗体）RNA聚合酶抑制剂：Favipiravir一病原学 致病机制可能首先感染单核细胞、巨噬细胞和树突细胞等单核吞噬系统的细胞细胞因子风暴血管内皮通透性增强肝细胞、肾皮质细胞感染坏死弥漫性血管内凝血多器官功能衰竭Fields Virology, 5th Edition一病原学 病毒检出部位和持续时间既往研究总结：血液唾液尿泪精液汗液阴道分泌物粪便乳汁一病原学 抗原抗体的时间变化MSF. FILOVIRUS HAEMORRHAGIC FEVER GUIDELINE.2008一病原学 存活病例和

4、死亡病例血中病毒变化J. Virol. 2004, 78(8):4330; Fields Virology, 5th Edition发病3天后病毒含量高死亡病例病毒含量高于存活病例食蟹猴注射扎伊尔型埃博拉病毒感染剂量：10 pfu一病原学 血、尿、汗病毒RNA及抗体变化Kreuels B,et al. N Engl J Med,2014.德国收治病例36岁，男2014年8月18日发病血液RNA阴性后9天，尿液仍可分离到病毒汗液虽然RNA阳性、但分离不到病毒一血液标本一般发病后2周内，可在患者血标本中检测到病毒核酸和抗原，发病后310天的标本核酸和抗原的检出率高留观病例、疑似病例应采集发病3天以

5、后的血标本咽拭子死亡者或无法采血的儿童尿液：需尽快检测两次采集时间间隔：不少于48小时病原学 标本采集病毒核酸检测- 荧光定量 PCR 法检测血标本，发病后3天内检测阴性不能排除感染，发病后310天检测阴性可排除感染病毒抗原检测- 酶联免疫法检测血清中病毒抗原，发病后3天内检测阴性不能排除感染，发病后310天检测阴性可排除感染病毒分离采集急性发热期患者血标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离培养病原学检测血清特异性IgM抗体：采用捕获法ELISA方法检测IgM抗体阳性可确诊血清特异性IgG抗体：目前采用间接法ELISA检测IgG抗体- 单份血清埃博拉病毒IgG抗体阳性提示曾感染埃博拉病毒

6、- 双份血清埃博拉病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍或者以上增高者可确诊血清抗体检测一病原学 实验室检测一病原学 快速检测进展法国原子能委员：Ebola eZYSCREEN试剂条15分钟内出检测结果法国梅里埃P4的技术检验10月底在疫区进行临床试验BioFire公司FilmArray Bio-Threat E埃博拉病毒快速筛查仪器美国军方资助研发约1小时出结果，准确性达90%该方法可检测血液和尿液标本可以在医院使用临床特征和治疗二临床表现Chertow D S, et al. N Engl J Med,2014.（第一作者：在利比里亚的MSF医生）分期发病后天数临床表现发热早期0-3

7、天发热，不适，疲乏，全身疼痛胃肠道症状期3-10 天主要表现：上腹痛，恶心，呕吐，腹泻伴随症状：持续发热，无力、头痛、结膜充血、胸痛、腹痛、关节痛、肌痛、呃逆、谵妄休克或恢复期7-12 天休克：意识不清或昏迷，脉细数、少尿、无尿、呼吸急促恢复期：胃肠道症状消失，进食增加，体力恢复晚期并发症10天胃肠道出血、继发感染、脑膜炎、永久性的认知功能异常病毒特征、临床和传播特点与既往类似病死率：70.8%平均潜伏期：11.4天基本再生数（R0）几内亚1.71，利比里亚1.83，塞拉利昂2.02实际再生数（R）几内亚1.81，利比里亚1.51，塞拉利昂1.38发病到入院：5.04.7天代间距：15.3天住

8、院时间：6.4天WHO. N Engl J Med,2014二西非EVD临床表现百分比二EVD临床表现二EVD生存概率Bah E I et al. N Engl J Med,2014.年轻病例病死率比年老病例低如能坚持到发病12天后，生存概率高（几内亚科纳克里）二 临床常规检测早期白细胞减少和淋巴细胞减少随后出现中性粒细胞升高和核左移血小板可减少血常规AST和ALT升高，且AST升高大于ALT尿蛋白阳性尿常规凝血功能凝血酶原（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长，纤维蛋白降解产物升高，表现为弥散性血管内凝血（DIC）肝功能二电解质紊乱，白蛋白低Lyon G M, et al. N Engl

9、J Med,2014.西非运回美国治疗的2例医护人员病例女，59岁2014年7月22日发病，发病后10天用ZMapp男，33岁2014年7月23日发病发病后9天首用ZMapp二血生化的改变Lyon G M, et al. N Engl J Med,2014.男，33岁2014年7月23日发病发病后9天首用ZMapp女，59岁2014年7月22日发病，发病后10天用ZMapp二血常规的改变Lyon G M, et al. N Engl J Med,2014.男，33岁14年7月23日发病发病后9天用ZMapp女，59岁14年7月22日发病，发病后10天用ZMapp二EVD的鉴别诊断-拉沙热拉沙病

10、毒引起，主要经直接或间接接触多乳鼠排泄物传播流行于利比亚、塞拉利昂、几内亚、尼日利亚等西非国家临床表现全身不适、发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、肌痛及胸腹部疼痛发热为稽留热或弛张热，常见眼部和结膜的炎症和渗出严重病例常发生低血压或休克、出血、脑病、脸病和颈部水肿80%的人类感染表现为轻症或无症状总病死率约为1%，住院病死率接近15%疾病在妊娠期尤为严重，超过80%的孕妇可发生流产妊娠第3个月妇女和胎儿病死率尤高二EVD的鉴别诊断-疟疾西非三国疟疾疫情严重，年发病率（WHO）利比里亚：27793/10万塞拉利昂：19027/10万几内亚： 38333/10万几内亚首都科纳克里埃博拉确诊病例中

11、存在疟疾感染：11%（4/37）快速诊断缺乏时，给与经验性的抗疟疾治疗Bah E I.N Engl J Med,2014.二EVD的鉴别诊断-伤寒西非三国伤寒疫情高发也有高热、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等马里发现自几内亚输入的2岁女童2014年10月21日入住马里的Fosseyni Daou医院发热39初步检测疟疾阴性、伤寒阳性2014年10月23日被确诊为埃博拉出血热病例 二临床特征和治疗正在临床试验中恢复期患者血清抗病毒药物疫苗首先需要隔离患者主要采取对症和支持治疗止吐止泻补液维持电解质平衡 治疗方法二特异性治疗进展恢复期患者血清2014年9月初，WHO推荐首选恢复期患者的全血或血清。1995

12、年刚果民主共和国8例使用过恢复期血清治疗的患者中7例存活近期至少已知3例存活病例使用过恢复期患者血清治疗美国治疗的2例医护人员、西班牙1例护士目前西非三国正在推进恢复期患者血清的提取和治疗应用三联单克隆抗体（ZMapp）主要中和病毒的表面蛋白，动物实验效果良好目前已有7人接受此治疗，5人获得存活原来生产能力有限，目前已知可扩增产能并拟在西非开展试验二特异性治疗进展（续1）RNA聚合酶抑制剂如日本的法匹拉韦（Favipiravir）和我国军科院的JK-05该药能够选择性的抑制埃博拉病毒的RNA聚合酶，抑制病毒复制西班牙存活的护士病例使用恢复期患者血清，也用法匹拉韦法国已在几内亚开展法匹拉韦的临床

13、治疗试验我国的JK-05已通过总后卫生部专家评审，仅限于紧急情况下使用Brincidofovir (CMX001) Chimerix公司，抗DNA病毒：疱疹病毒、腺病毒、巨细胞病毒2014年10月，美国FDA授权用于埃博拉II期临床试验牛津大学主导、MSF和WHO协调，正在西非开展临床试验二特异性治疗进展（续2）TKM-Ebola 加拿大Tekmira公司的抗埃博拉病毒小分子干扰RNA（siRNAs)药物作用于病毒的RNA，阻断病毒蛋白质合成美国FDA批准用于埃博拉疑似病例和确诊病例的试验性治疗33两种含埃博拉病毒基因片段的I期临床试验疫苗黑猩猩腺病毒疫苗（ChAd3-ZEbov，葛兰素史克和

14、美国NIH）水泡性口膜炎病毒疫苗（ rVSV-Ebov，加拿大公共卫生署）10月24日，WHO发布埃博拉疫苗会议的主要内容12月份将公布I期临床实验结果12月份将在疫区国家的重点人群中试验使用埃博拉疫苗2015年产能将达数百万剂次，2015年上半年前数万剂次可用疫苗临床试验已经在美国、英国、马里和瑞典开展将在加蓬、德国和肯尼亚开展安全性、剂次和效能试验二疫苗研究进展二国际埃博拉疫苗研发进展Lancet，2014.10.31. (14)61788-8除了前面2种候选疫苗外，还有：人腺病毒疫苗糖蛋白组分疫苗DNA疫苗重组狂犬病毒疫苗研发单位：强生诺华VaxArtProfectusInovio等公司

15、Thomas Jefferson大学俄罗斯研究机构流行病学三流行病学1976年，扎伊尔（刚果民主共和国）北部和苏丹南部同时发生的两起疫情“埃博拉”（Ebola）河沿岸55个村庄百姓发病病毒以原扎伊尔北部农村的“埃博拉”河命名 疫情最早起源三流行病学 全球既往疫情国家年份病毒型别病例数死亡数病死率苏丹1976苏丹型28415153%刚果民主共和国扎伊尔型31828088%英国苏丹型10刚果民主共和国1977扎伊尔型11苏丹1979苏丹型342265%美国1989莱斯顿型00菲律宾1989-1990莱斯顿型3(隐性感染)0美国1990莱斯顿型4(隐性感染)0意大利1992莱斯顿型00科特迪瓦199

16、4塔伊森林型10加蓬扎伊尔型523160%刚果民主共和国1995扎伊尔型31525481%俄罗斯1996扎伊尔型10南非扎伊尔型21菲律宾莱斯顿型00美国莱斯顿型00加蓬扎伊尔型312168%加蓬1996-1997扎伊尔型604575%乌干达苏丹型42522453%加蓬扎伊尔型655382%刚果共和国扎伊尔型574375%刚果共和国扎伊尔型14312890%刚果共和国2003扎伊尔型352983%苏丹（南部）2004苏丹型17741%俄罗斯扎伊尔型11刚果民主共和国2007扎伊尔型26418771%乌干达本迪布焦型1493725%菲律宾2008莱斯顿型6(隐性感染)0刚果民主共和国扎伊尔型32

17、1547%乌干达2011苏丹型11刚果民主共和国2012本迪布焦型36*13*36%乌干达苏丹型11*4*36%乌干达2012-13苏丹型6*3*50%几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚2014扎伊尔型2127114555%三流行病学 2014年西非埃博拉疫情起源几内亚：Guckdou塞拉利昂和利比里亚交界处首发病例：2岁，Meliandou村2013年12月2日发病发热、黑便、呕吐2013年12月6日死亡继发病例：3岁姐姐母亲祖母（再传给参加其葬礼的1个姐妹和1名其他人，Dawa村）护士助产士，再传给其家人，Pombo村Baize S. et al.NEJM,2014,371(15):14

18、18-1425三流行病学 2014年西非埃博拉疫情扩散Baize S. et al.NEJM,2014,371(15):1418-1425三流行病学 2014年EVD疫情发现和报告Baize S. et al.NEJM,2014,371(15):1418-1425；WHO Disease Outbreak News2013年12月以来，几内亚南部Gueckedou、Macenta、Kissidougou聚集性病例：发热、严重腹泻和呕吐，病死率较高2013年12月至2014年3月间：约111例，死亡79人2014年3月10日， Macenta和Kissidougou公卫机构向卫生部报告2014年

19、3月12日， 几内亚卫生部通报在当地的无国界医生组织（MSF）2014年3月18日，MSF欧洲总部派出1支调查队伍标本送到法国里昂和德国汉堡的P4实验室20例病人样本中，分离到3株扎伊尔型埃博拉病毒2014年3月22日，几内亚向WHO通报：报告病例49例，死亡29人2014年3月23日，WHO发布暴发预警三流行病学 2014年EVD疫情大事记5月，塞拉利昂和利比里亚正式通报疫情，病例自几内亚跨境传播7月底，1名发病患者从利比里亚乘机旅行到尼日利亚拉格斯，医疗人员和机场接触者被感染8月8日，WHO宣布西非埃博拉疫情为国际关注的突发公共卫生事件8月29日，塞内加尔确诊1例自几内亚输入病例9月18日

20、，联合国安理会认为埃博拉疫情威胁国际和平和安全，一致通过决议援助西非埃博拉疫情防控9月23日，WHO在新英格兰杂志发表文章称，到11月西非三国报告病例将达2万例9月30日，美国确诊1例自利比里亚输入的病例10月6日，西班牙确诊1例护士感染病例10月14日，美国德克萨斯州1名护士确诊感染三流行病学 2014年EVD疫情大事记（续）10月17日，塞内加尔宣布疫情得到控制10月19日，尼日利亚宣布疫情得到控制10月23日，美国纽约州报告1例自几内亚回国的医务人员病例10月28日，马里确诊1例自几内亚输入的病例三 2014年EVD疫情现况（WHO，11月14日）三 2014年EVD疫情现况（WHO，1

21、1月14日）三流行病学狐蝠科的果蝠锤头果蝠富氏前肩头果蝠小领果蝠 自然宿主动物锤头果蝠Hypsignathus monstrousFrom: 三流行病学 传染源病人死亡病例传播能力高发病3天后传播能力更高疫情首发病例感染来源非人灵长类动物大猩猩黑猩猩猴豪猪角羚Yamin D, et al. Ann Intern Med,2014.三流行病学 传染源和宿主动物*图片来源：WHO自然宿主果蝠传染源*自然宿主果蝠灵长类动物感染人间原发感染人间传播三流行病学 传播途径接触传播是本病最主要的传播途径接触病人和被感染动物的各种体液、分泌物、排泄物及其污染物可能通过近距离（1米内）飞沫传播不通过空气传播；尚

22、无证据证实性传播的病例发生家庭内感染护理葬礼院内感染治疗、护理不安全注射三流行病学易感人群高风险人群人群普遍易感主要集中在成年人暴露或接触机会多医务人员与患者密切接触的家人或其他人在葬礼上按照礼仪与死者尸体有直接接触的送葬者 易感人群耶鲁大学研究：仅消除不安全丧葬，即可使疫情逐渐下降至消失三流行病学 易感人群男女无差异；老年人病死率高于年轻人Schieffelin J S, et al. N Engl J Med,2014.三流行病学潜伏期2-21天，一般为8-10天潜伏期没有传染性潜伏期三轻症或无症状感染者存在无症状或轻症感染者1996年加蓬，24名无发病密切接触者中，11人隐性感染血中有I

23、gM、IgG和RNA，免疫反应因子水平高病毒RNA持续2周，提示可在体内复制，但分离不到病毒轻症病例可能的主要表现：关节痛、肌痛、腹痛、乏力和食欲不振1995年刚果（金）29例病例的家庭接触者152人随访21个月3%（5/152）血清阳转5人仅1人出现1项与EVD相关症状不认为轻症病例或无症状感染者可作为重要传染源Leroy E M, et al. Lancet,2000,355(9222):2210-2215.Rowe A K, et al. J Infect Dis,1999,179 Suppl 1:S28-S35.防控策略和措施影响西非EVD防控的主要因素四西非国家经济发展及其落后,是世

24、界上最贫穷的区域之一连年战乱、社会动荡卫生体系不健全，缺乏基本的医疗卫生条件医院床位/实验室/医务人员数量等严重不足缺乏防控经验公众对于疫情形势没有客观认识,不配合甚至严重抵触 固有的丧葬习俗如何应对西非EVD疫情？四安全丧葬隔离治疗病人感染控制开展监测，提高病例发现能力接触者追踪病例管理社会动员和风险沟通WHO建议的关键工作领域四监测，病例调查和风险评估确保全国的监测系统可以尽早检测出EVD病例，以隔离疑似病例并执行恰当的临床管理、公共卫生调查和响应措施以预防疾病传播。实验室检测评估检测疑似埃博拉标本的能力和风险，并确保标本可以与WHO认可的实验室进行埃博拉诊断参比。临床管理和感染预防控制确

25、保基于最新科学证据的恰当的临床管理和感染预防控制措施，在医疗机构内和有关服务中执行。公共卫生应急准备和国际旅行措施有恰当的公共卫生干预和应急响应计划，确保国际旅行和边境措施与IHR(2005)和WHO应急委员会建议相一致。风险沟通和社会动员制定风险沟通政策，宣传积极的行为，维持公众的信心。8月28日WHO应对路线图四目标：在6-9个月时间内阻止埃博拉疫情在受影响国家播散并进一步防止其在国际传播目的关键事件点1在疫情广泛播散和密集传播的国家实现应对疫情的各项辅助性活动的地域全覆盖在3个月内扭转出现新发病例和出现新增感染区域的趋势，阻止其在首都城市和主要港口的传播，并在6至9个月内阻止一切其他传播

26、2确保在首次出现病例或本地传播的国家立即实施全面的埃博拉紧急应对干预在发现指示病例后8周内阻断所有传播3所有国家做好疫情应对准备， 尤其是与疫情严重地区陆地接壤的国家和拥有国际交通枢纽的国家1个月时间内，在与受影响的国家接壤的边境地区和所有主要国际交通枢纽，开展监测和应对准备工作联合国埃博拉特别任务团策略四One Team, One Vision: UN Mission for Ebola Emergency Response (UNMEER) Global Response to support the people of West Africa What we need to stem a

27、 growing challenge 联合国埃博拉特别任务团-六项原则四加强政府的领导作用；迅速在实地产生影响；与联合国之外的行为体密切协调并协作；对不同国家的特殊需要采取因地制宜的措施；重申世卫组织在所有卫生问题方面发挥领导作用；确定向应急后阶段过渡的基准，并确保各种行动加强系统。联合国埃博拉特别任务团-12项关键任务四查明和追踪患有埃博拉病毒病的人照顾感染者和控制感染安全和有尊严的安葬对应急人员的医疗服务粮食安全和营养获得基本保健服务的机会保健工作人员的现金奖励经济保护和恢复工作材料和设备的供应运输和燃料社会动员提供讯息联合国埃博拉特别任务团-实施计划四联合国埃博拉应对特别任务团提出“60

28、/70/70”的埃博拉应对计划即60天内（截至12月1日）西非三国70%死者得到安全丧葬70%疑似病例得到隔离治疗最终目标为“90/100/100”即90天内（截至2015年1月1日）西非三国100%死者得到安全丧葬100%疑似病例得到隔离治疗西非三国国内已采取的措施四国家措 施利比里亚建设埃博拉定点治疗中心；建设埃博拉留观中心，对有临床表现的接触者等进行观察、排查检测出现症状者直到其入住埃博拉治疗中心；居家观察，提供家庭防护用品，由公共卫生人员进行健康教育并提供防护指导。塞拉利昂塞拉利昂已经启动了以总统为首的应急响应，每天举行全国应急作业会议，由国家和各地区的埃博拉出血热疫情响应工作组参会；

29、监测、接触者追踪和葬礼指导、病例管理和感染控制、风险沟通和社会动员对患者及其家庭、所在社区开展精神和社会支持、后勤保障。限制公民前往几内亚和利比里亚的旅行；对凯拉洪(Kailahun)和凯内玛（Kenema）地区的出入实行特殊的筛检措施；对另外三个疫情严重地区即Bombali、Port Loko和Moyamba实施检疫封锁。几内亚目前在几内亚援助的国际组织包括WHO、MSF, WFP, UNICEF和OCHA，其中WHO总体组织协调埃博拉防控、UNICEF负责社会动员和密切接触者追踪、MSF负责病例诊治。国际救援行动四国家已经实施计划实施美国有150余名医务人员在西非三国工作已经有300余名军

30、事人员在西非在西非援建5个实验室再建一个1000张床位的治疗中心，并设立病例隔离区域；将提供一辆移动三级实验室，计划在利比里亚首都建立一个有25张床位的野战医院用于救治医务人员。承诺1.42亿美元用于构建埃博拉救治中心，5百万美元补偿在利比里亚前线抗击埃博拉的流行病卫生人员计划帮助建设17个有100张位的应急治疗中心（ETCs）2015年对利比里亚投入130万美元用于建设定点医院国际救援行动四国家已经实施计划实施英国位于Kerry Town隔离治疗中心已经建成，包含92张床位资助塞拉利昂32辆车辆用来运送人员、药品和设备与3架多通途直升飞机10月31日，增派350人其中包括80名医护人员和80

31、名海军陆战队员已抵达塞拉利昂首都弗里敦，截至目前已约900人承诺援建塞拉利昂6个隔离治疗中心，700张床位派遣750名军事人员国际救援行动四国家已经实施计划实施法国10月29日，30名培训人员抵达几内亚培训200名民间防控队伍再援建几内亚50张床位帮助几内亚加强在科纳克里登机的航班检查疫情发生后，截至9月25日，中国先后有170多名医务人员坚持在一线中国政府在第一时间向几内亚、利比里亚、塞拉利昂、几内亚比绍等四国分别提供药品、医疗设备等防控救治物资。月，中国再次向利比里亚、塞拉利昂和几内亚提供价值3000万元人民币的人道主义物资，并紧急空运至三国。9月18日，习近平主席宣布进一步向非洲有关国家提供总价值2亿元人民币紧急现汇、粮食和物资援助，向世界卫生组织和非