西院病例-鼠鼠

1、: 女: 60岁入院日期: 2017-07-31 13:32: 已婚民族:籍贯:市职业: 农民日期: 2017-07-31 17:43或住址:市市东城区黑龙江省兰西县长岗乡长太村病史陈述者: 患者本人马家窝堡屯主诉：左肺肺癌9年，右肺小细胞肺癌10月现病史：2008-7患者无诱因出现左侧胸痛伴咳嗽，活动后胸闷，外院CT提示左上叶占位伴局部肺不张，左肺门淋肿大。2008-8-4我院行支气管镜：左上叶开口闭塞，左固有上舌叶分嵴增宽，左舌段开口狭窄。左固有上叶活检：支气管粘膜下见浸润 ， 组 织 挤 压 ， 结 合 免 疫 组 化 符 合 小 细 胞 癌 。 免 疫 组 化 ：A1/AE3(+),S

2、yn(+),CgA(+-) ,LCA(-)。8-11复查胸部CT：左肺门肿块较前增大，左肺上叶前段支气管变窄，肿块周围多发斑片影，较前增多。主动脉弓旁、气管前及双侧腋窝下多发小淋。头MRI、全身骨扫描（-）。患者初筛符合“盐酸氨柔比星+顺铂联合化疗治疗广泛期小细胞肺癌临床试验与依托泊苷+顺铂联合化疗对照的临床试验（III期临床试验）”入组条件，签署知情同意书后随机入EP组，分别于2008-8-22、9-11、10-7、10-29、11-28、11-23行第1-6程化疗，具体为VP16 150mg d1-3，DDP120mg d1。6左肺门病灶，评估PR，分别于2009-2-24、8-21、11

3、-20复查CT均无明显变化，此后未再复诊。2016年患者自觉反复发热，外院以“上感”抗治疗后体温正常， 当地复查肺CT 见右肺门占位， 再次就诊我院， 复查胸腹盆增强CT（2016-08-24）：右肺门及右下肺占位，肿块包绕右肺中下叶支气管，使其管腔近乎闭塞，病变与左房、右肺上静脉关系密切，右肺下静脉受包饶侵蚀闭塞；右肺中叶阻塞性可能；右肺门及纵隔肿大淋；右肺下叶小结节，较8-11外院老片略增大。2016-8-19行支气管镜：右中间段远端，右中下开口及分嵴处可见新生物堵塞中叶和下叶基底段开口，取新生物活检：结合免疫组化符合肺小细胞癌，免疫组化：AE1/AE3(+),CgA(+),Ki-67(i

4、ndex90%),Syn(+),TTF-1(+)。头MRI+增强、全身骨显像（-）。患者因经济原因行PET/CT和放疗。分别于2016-9-1、9-23、10-18、11-9开始复发后第1-4程EP方案化疗（标准体重58Kg），具体为VP16 160mg d1-3，顺铂115mg d1，过程顺利。2016-11-8双附件超声：多发肌瘤，部分伴钙化灶。2、4疗效评估为SD。因患者肾功能异常，eGFR 53mL/min/1.73m2,2016-12-2调整化疗方案为第1程CE方案，具体为：VP16 160mg d1-3，卡铂 350mg d1。2016-12-24予第 2 程 CE 方 案 化 疗

5、 ， 具 体 为 ： VP16 160mg d1-3 ， 卡 铂400mg d1 （ eGFR66mL/min/1.73m2），化疗过程顺利。2017-4-29、5-11复查胸腹CT示：右肺门及右下肺占位，考虑恶性可能性大，范围扩大；肿块包绕右肺中下叶支气管，使其管腔闭塞，同前；病变与左房、右肺静脉关系密切，右肺下静脉受包饶侵蚀闭塞；右肺门及纵隔肿大淋，大致同前；右肺下叶片影、斑片影，较前范围扩大，评估为病情进展。行骨扫描未见异常。5-12起予进展后第1药紫衫方案，具体为：280mg d1。1自觉憋气较前加重，步行约30米后即可出现憋气，休息后可好转，喜右侧卧位休息。遂行胸腹CT评估示：右肺不

6、张较前严重，但右肺病灶及纵隔内淋大致同前，整体评估病情稳定。头MRI：新见右侧额左侧顶枕交界处结节影，考虑颅内转移不除外，因患者暂无神经系统症状，考虑可后续序贯放疗。6-8、7-1分别予第2、3药紫杉醇化疗，具体为：280mg d1。休疗期间，患者自觉咳嗽、咳白粘痰较前增多，憋气大致同前，无发热。现为进一步诊治收入院。末次化疗后，患者睡眠、精神可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、等慢史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，

7、否认特殊化学品及放射性物质接触史。肌瘤病史。2008年前吸烟30年，1包，此后因患病戒烟。2011年再次吸烟，20支，2016年已戒。婚育史：适龄婚育，配偶及体健。史：已绝经。史：否认中有类似疾病史，否认性、肿瘤病、遗传性疾病病史。体 格 检 查T:36.5 P:105次/分 R:18次/分 BP:101/67mmHg SpO2:95%RA身高 165cm 体重 75kg BSA 1.88m2 eGFR 73.68ml/(min*1.73m2) ECOG 3分发育正常，营养良好，神志清晰，安静面容，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、点、破溃。全身浅表淋未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块

8、、结节。眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、苍白、水肿，巩膜无，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音尚清，未闻及干及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肠4次/分，肝脾肋下、剑下未及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征(-)。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，四肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。及未查。生理反射存在，病理反射未引出。见现病史。入院： 左肺小细胞癌（cT4N3M0，IIIB期，广泛期）对侧纵隔淋转移6程化疗后（EP）病情