三级综合性医院临床用血专项督查评分标准

1、淮南市二级及以上医院临床用血专项督查评分标准被查医院：督查 项目序 号内容检查方法 及评分标准评分描述依法 执业 情况（16 分）1血液来源于指定的供血机构，无非法米供血 现象。医疗机构之间调剂血液和应急临时采 集血液的应符合规定。血液来源非指定机构或有非法自米 自供的情况一票否决。2医院启元者的血液安全法律法 规（叔、法）、 无偿献血知识和合理用血知 识的全员培训和 检查考核制度，培训1、考核后记录。将临床用 血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗 医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训 及考核。5分）无相关制度扣2分;未按制度开展全员 培训工作扣1分;无培训记录扣1分； 未纳入继续教育或全

2、员培训的参训医 护人员不足90%f口 1分;无考核记录 扣1分，新上岗人员无临床用血相关知 识培训考核记录的1人扣1分。3与供血单位签定供血协议，并按协议规定提 交临床用血计划（年用血量红悬100单位）， 血液储存方案合理。4分）无供血协议不得分；无血液库存方案 扣1分；无月、丸划扣1分;计划 与血液库存不适宜扣1分。4输血科（血率）供血月财实行非独立经济核算， 禁止将用血量和 经济收入作为输血科（血库） 工作的考核指标，人员福利待遇比照医院 检 验科或同类型科室，由医院支付。5分）查看医院奖金发放政策及发放记录。 奖金与科室收入挂钩的不得分，福 利待遇彳氐于检验科的扣3分。5医院设立临床用血

3、管理委员会，机构、人员及 岗位职责明确；履行管理办法规定的职责。2（ 分）未成立或组成人员缺失不得分（查看 文件）；无履制责工作记录或与实 际业务工作不紧密，扣1分。输血 科（血 库）设 置与 建设（286设置独立的输血科（血库），按垓业务科室 管理，负责临床用血的技术指导和技术实施， 在临床输血管理委员会领导卜开展工作。3（ 分）无独立输血科（血库）不得分；不报 级业务科室管理扣2分；未开展临床 用血技术指导工作，扣1分。7输血科（血库）业务用房独立，远离污染区，靠 近病区和手术室，业务区与办公区分开，符合 人流、物流和卫生标准要求。各区域间后明显 的标识。面积一般不少于60m2 , 至少包

4、括： 贮血室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、 交叉配血室、值班室，且流程合理，避免交叉 污染。5分）业务用房间积不足扣1分；环境不满足业务需要扣1分； 分区、流程及标识不符合要求扣1 分；缺少一个区域扣1分。8二级医院专（兼取人员至少4人，年供血量 超过200万ml的，每增加100万ml至少增 加2人。开展其它业务工作的，根据需求合理 配置人员，保证提供24小时服务的能力。3（ 分）查科室排班表，少1人扣1分； 开展其它业务工作 输血前检验等），未配置相应人员扣1分。9专业技术人员须具有中专以上学历、具备国 家认定的卫生技术职称。所有参与输血科工 作的在岗人员必须经省级以上卫生行政部门 指

5、定的专业机构培训并考核合格。3分）查人员资质原件或复印件，不符合 要求1人扣1分；查培训记录或合格 证，未经过指定培训基地培训的1 人扣1分。10专用贮血冰箱（柜）至少育蹒足3天用血量需 求并有备用设施，至少2只血液转运箱、1台 血液储存专用冰箱和1台备用冰箱、1台血 浆融化仪、1台低温冰箱、1台专用试剂保存 冰多!、1台标本保存冰箱。4分）主要设备不满足要求不得分； 备用设备少1台扣1分。交叉配血专用离心机不少于1台，其他离心主要设备不涉足要求不得分:分）机根据需要配备。普通光学显微镜不少于1 台、水浴箱1台。3分）备用设备少1台扣1分。12安装安徽省血液管理信息系统输血科软件并 正确使用，

6、应与相应的供血单位联网。5分）未安装或安装后未正常使用输血科 专用软件的不得分；不与供血单位联 网并上传数据的扣3分。13服务器1台，电脑和打印机、条码扫描仪不少 于2台，医院输血科管理软件1套，匕互联网 联通的VPN设备一套，不小于1M带宽的独 立网络环境，正版杀毒软件1套，传真机、专 用直线电话各1台。2分）网络环境不符合要求扣1分； 设备配置/、全扣1分。输血 科（血 库）管理（20/ 、14制定并严格执行输血科（血库）工作制度与各 项操作规程，使用规范化记录表单。2分）逐项核对工作制度、操作规程列表， 缺少1项制度或规程扣1分； 不按制度或规程操作1处扣1分。15全血、血液成分入库前要

7、认真核对验收。核对 验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封 闭及包装是否合格，标签是否清楚齐全等。3 （ 分）无核对验收记录不得分；验收记录内容不完整的扣1分。16将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱 不同层内或不同专用冰箱内，并启明显的标 识。贮血冰箱清洁，严禁存放其他物品。血液保存温度和保存期符合规范要求。2分）有超过保存温度或保存期限的不得分， 血液未分区贮存、标识/、明显或冰箱标 识与内存物品不一致扣1分;冰箱内存 放私人或其它物品的不得分。17由医护人员到输血科（血库）领取血液，并由 取血与发血的双方共同查对有关信息，准确 无误时，双方共同签字后方可发出。2分）查血液发放记录：发

8、现有病人家属领 取血液的不得分；无双方查对签字的 不得分；查对内咨不完整扣1分。分）输血 科（血 库）管 理（20分）18制定、实施控制输血感染的方案，包括血液在 专用冰箱贮存情况、清洁、消毒和细菌培养记 录及执行输血技术操作规程等。储血冰箱有 24小时温度监测记录，手工温度记录每4小 时1次；有电子温度监控，每日至少手工记录 温度2次。储血区域符合医院感染管理规范 n类环境要求。标本和污物处理符合规定要 求。无环境和冰箱的定期清 洁消毒和细 菌培养记录扣1分；血液诸存冰箱无 温度显示和报警装置或不能正常使 用的扣1分；无冰箱温度定时监测记 录扣1分;标本和医疗污物处理不符 合规定扣1分。19

9、5分）各项记录完整（血液出入库记录、松、领发 的登记、各顷检测及血液报废记录等），相关 资料保存10年。3分）查阅当月、上月和五年前的血液入 库、发放、报废、冰箱温度记录等， 按规定整理归档保存。无记录不得 分；不完整扣2分；记录未按规定年 限保存扣1分。20血液储备适当，具备24小时供血能力。根据 血液库存建立动态预警机制，有切实可行的 血液应急预案，能保证突发事件的血液供 应。3分）无应急预案扣2分；无血淞预警机制 扣1分；无24小时值班不得分。实验 室管 理（12 分）21父叉配血实验的血标本须输血前3天之内米 集，标本不得由病人家属送 检。2分）使用超过3天的标本或有病人豕属 送检的均

10、不得分。22制定并严格执行各项检验操作规程，血型鉴 定及父叉配血技 术方法准确，过程记录完整， 检验报告及时、准确、规范并按规定保存。4（ 分）无检验操作规程不得分；血型鉴定 （正反定型）及交叉配血结果错误不得分；报告/、及时、不规范的扣2分； 记录不全缺一项扣1分。23配血后标本按规定保存7大。2分）现场查看标本保存和处理记录，未 按规定保存的不得分。24实验室所使用的仪器、试剂和械材符合国家 启美规定。2分）查资质，使用不符合国家规定的试 剂和仪器不得分；资质不全扣1分。25参加省级以上的室间质评，对室间质评不合 格项目分析原因，进行整改。2分）查看上年度和本年度参 评回报资料。 未参评或

11、不合格不得分；对不符合结 果未分析原因扣1分。26建立临床用血申请管理制度，输血申请单填 写规范，不同血量应有符合初、法规定资质 的医生中请。3分）无临床用血中请、审批制度的不得 分；医政科对大量用血无审批记录的 少1次扣1分。制度规定输血申请 医生资质不符合办法要求的，扣 1分。27建立科室和医师临床用血评价及公示制度。 将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考 核指标体系。2分）无用血科室和医师临床用血评价及 公示制度的不得分。未将临床用血 情况纳入科室和医务人员工作考核 指标体系的扣1分。28制定血标本采集与送检管理规程，标本标识 清楚。2分）无标本米集和送检管理要求或制度 的不得分；无标

12、本交接记录的扣1分;标本无标识或标识不清的扣1分。29对医护人员合理用血知识培训情况进行抽样 检查。10分）抽重点科室医护人员10名，调查血 液安全和合理用血知识培训情况， 无培训1人扣1分。输血 质量 管理（24 分）30对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当 动员患者自身储血、自体输血，由在治医疗机 构采集血液。开展患者治疗性血液成分去除、 血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库） 或有关科室参加制定治 疗方案并负责实施， 由输血科（血库）稗？治医师负责患者治疗过 程和监护。对于RhD阴性和其他稀有血型患 者，口米用自身输血、RJ型输血或配合型输血3分）未开展自身储血、自体输血、治疗性 血液成分去除、血浆置换等输血服 务项目，扣2分，无相关记录扣1分。31制定临床用血不良事件监测报告制度和差错 处理登记制度并有相 应记录。发现输血不良 反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门 报告，并做好观察和记录。输血完毕，医护人 员对有输血反应的逐项填写患者输血反应回 报单，并返还输血科保存。