口腔病历书写范文内科口腔病历范文

1、口腔病历书写范文内科口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龈洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞, 现要求诊治。既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龈坏，探诊（一）冷热诊（-）扣（-），牙 龈处有一屡道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位 于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后, 瘦道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。三个月复诊中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚 职业：.单位：.邮政编码：

2、.常住地址：.入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日 10时病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明 后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰, 鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾屡次到我院门诊求治，予中药及静滴先 锋VI、鱼腥草治疗，病症未见改善。于今天再次来我院门诊求治， 为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦,发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳 呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎

3、，出生时体重、身高不 详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅 食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、 呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹

4、理、弹性等均正常，皮肤稍热， 无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腌穴异常征、血管征、蜘蛛痣、 色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，外表光滑，无压痛, 活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均 正常，无方、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无 黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2. 5mm,对光反响灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压 痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻 腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皴裂、溃

5、疡，牙齿正常，齿龈无出血或 肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+）,双侧扁桃体 H0肿大，腭垂居中。颈部:形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、 压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清 音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音 清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣心：心尖搏动

6、位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心 尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右 图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。血管：动脉：楼动脉的频率、节律均规那么正常，无奇脉。股动脉及肱动 脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异 常搏动，Duroziez氏征（一）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷， 无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏

7、：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢:脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、 两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无 红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、 静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运 动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖

8、反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，槎骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann (), Babinski (), Gordon (), Chaddock (), Kernig ()。实验室检查：血分析：WBC 12. 6xl0e9/L, GRAN%76. 2% 。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃, 媵理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故 见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损那么脾气亦虚，故见纳呆，胃失和 降那么

9、呕吐，运化失常那么大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之 征。西医诊断依据：1.病史：反复发热、咳嗽5天。2.病症、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛， 纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血（+）,双扁桃体n。大。双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、辅助检查：血分析：WBC 12. 6xl0e9/L, GRAN%76. 2%,胸片 示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：中医（中西医结合）病历书写范文住院病历有瘦型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，

10、一个月 前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根 根管外漏 探不通叩（-）右上4颈部契状缺 损并发深蘸探已穿髓无反响冷热测无反响叩（+ ）松动1度X线 显示两根尖周均有透射影像 直径0. 5*0. 5CM自牙龈疹管口插入牙胶 尖 在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规那么的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情 况后考虑修复右上5拔除后义齿修复姓名：.性别：男 年龄：5岁 民族：.出生地:婚况：未婚 职业：.单位：.邮政编码：.常住地址：.入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日 10时病

11、史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明 后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰, 鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾屡次到我院门诊求治，予中药及静滴先 锋VI、鱼腥草治疗，病症未见改善。于今天再次来我院门诊求治， 为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦, 发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳 呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不 详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅 食

12、，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、 呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热， 无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腌穴异常征、血管征、蜘

13、蛛痣、 色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，外表光滑，无压痛, 活动度好，无粘连。头面部:头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均 正常，无疳、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无 黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5min,对光反响灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压 痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻 腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、锻裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或 肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+）,双侧扁桃体

14、 口0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、 压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清 音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音 清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣 音O心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心 尖搏动及心前区弥散性搏动，无震

15、颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。血管：动脉：梯动脉的频率、节律均规那么正常，无奇脉。股动脉及肱动 脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异 常搏动，Duroziez氏征（一）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷， 无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾

16、脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无 红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、 静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运 动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，槎骨膜反射，膝腱反射及跟腱

17、反射 正常。病理反射：Hoffmann (一)，Babinski (), Gordon (), Chaddock () ， Kernig ()。实验室检查：血分析：WBC 12. 6xl0e9/L, GRAN%76. 2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃, 媵理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故 见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损那么脾气亦虚，故见纳呆，胃失和 降那么呕吐，运化失常那么大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之 征。西医诊断依据：L病

18、史：反复发热、咳嗽5天。2.病症、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛， 纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+),双扁桃体n大。双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、辅助检查：血分析：WBC 12. 6xl0e9/L, GRAN%76. 2%,胸片示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：口腔内科实习小结 将近1个月的口腔内科实习过程中本人始终 坚持在服务中学习，在学习中服务的理念,树立爱伤观念,学习处理 好医患关系，培养全心全意为患者服务的职业道德,对医疗工作的高 度负责的精神和认真仔细的工作作风.实习期间在带教老师的细心指 导

19、下,能基本完成口腔内科实习中的日常门诊诊治以及每周一到两天 的急诊,病房会诊工作,并且基本掌握口腔科常见疾病的诊断,鉴别诊 断,治疗原那么和方法,能较为准确的采集病史,规范的进行口腔的常规 检查和必要的特殊辅助检查,病历书写字迹工整,清晰,有条理,逻辑牙震荡主诉 上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查 右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩（+）冷热反响迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗 患牙调牙合 松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你

20、3个常用的病例有时间我接着回答你主诉：一定要有部位、病症、时间性强,能积极配合和协助带教老师日常诊疗工作，但在一些细节问题 上,还不纯熟，尚待完善.口腔外科实习小结在口腔外科1个月的实习中，增强了我作为一 名医学生的职业道德责任感,促进了从医学生到医生角色上午转变， 培养了学和靛岗的敬业精神和临床思维能力,学习到了服务艺术,理 论联系实际,掌握扎实的基本理论知识,苦练基本技能是口腔外科实 习中最大的体会.实习期间认真学习书写入院记录,查房,换药,写病 程录,跟手术,写出院小结,并基本掌握口腔颌面外科门诊病人的检查, 诊断,诊疗和防治原那么,在带教老师指导下能处理一些小型的门诊手 术和病人急救的

21、处理,另外对手术室无菌操作,无菌技术和手术基本 操作（切开,结扎,缝合）以及各种伤口的处理方法有了更为直观的认 识,从而让工作变得充实而快乐，但由于临床知识和经验的缺乏， 在诊疗过程中仍存在很大缺乏,有待探索和学习.口腔修复实习小结 通过1个多月的口腔修复科的实习，期间始终 保持谦逊与不耻下问的态度，在习惯了医院的繁忙,紧凑的工作气氛 的同时，更多的是口腔临床工作给予我的满足感和兴趣感,在这个过 程中,我不断领悟和学习着.实习期间,在带教老师的耐心指导和鼓励 下,经过自己一段时间的观摩和摸索,能较为熟练的运用所学完成口 腔修复体的设计和修复后出现问题的处理,能较为准确的对常见的牙 颌畸形作出诊

22、断和正畸复诊的熟练操作,工作日渐理清头绪,逐日步入了正轨.更懂得了闻道有先后,术业有专攻的道理,不断成长,不 断进步,理论和技术更为完善.模板，内容现病史：有关主诉的病程开展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒 史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖 尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的病症，那像是青春期龈炎、妊辰期龈 炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优 先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3这样写下去

23、处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字/自己签字你有执照的话就只写自 己名字、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意 以下各项：.儿童时期的营养状及有关不良习惯。.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病, 先天性畸形等疾病。（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿, 依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒 牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。(2

24、)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形, 有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、 阻生等情况。(3)松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而 不超过1mm者为I ,松坳度相当于12nlm者为H ,松动度大于 2mm者为HI ,异常松动至上下浮动者为W。(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必 要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其 密合度，有无继发性病变。(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开 及低间隙等。(7)缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、 增生、萎缩、屡管，色泽是否正常，是否易出血。（2）盲袋情