医学医务人员职业暴露和防护及医院感染监测

1、医务人员职业暴露和防护及医院感染监测 感染管理科 预防与控制医院感染的重要性 预防与控制医院感染是保证医疗质量和医疗安全的一项非常重要的工作。全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生医院感染，从而使其治疗、护理变得更加复杂，导致患者病情加重、住院时间延长，费用增加，甚至导致残疾或死亡.因此，加强医院感染预防与控制工作，对于保障患者安全，提高医疗质量、降低医疗费用具有重要意义。 职业暴露与防护 帮助广大医务工作者，了解职业暴露相关知识、提高自我防范意识，发生职业暴露后正确的处理和报告程序 主要内容 认知 现状 造成职业暴露的原因及风险因素 如何预防 处理原则什么是职业暴露？ 职业暴露，是指

2、由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。 医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。 医务人员职业暴露，又分为以下几种： 感染性职业暴露 放射性职业暴露 化学性职业暴露 及其他职业暴露8090%为针刺伤暴露职业暴露的分级发生以下情形时，确定为一级暴露： 1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。 2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 发生以下情形时，确定为二级暴露：1. 暴露源为体液、血液或者含有体液、 血液

3、的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或 者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但 损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 发生以下下情形时，确定为三级暴露：1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血 液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤， 但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤 物有明显可见的血液。感性认识这是一个极其微小的病毒，形象地说，在一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒。每毫升血液中含HBV病毒就有一亿个感染剂量.感染HIV只需1.4毫微升血液，HBV只需0.4毫微升血液。你的世界每年有数百万病人接受静脉输液治疗和各种侵入

4、性手术治疗。也许你就是这项技术的执行者。随着各项技术的执行，无形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的机会。每年你所接触的大量病人以及你数以百次可能的被血液感染的潜在危险，其严重后果是什么？你想过吗？发生频率每30秒钟，在你和你的同行中便会发生一次职业暴露。每30秒钟，便有一名医护人员被污染的针头扎伤。每30秒钟一次也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生。自有医护工作以来，医护人员就不经意地暴露在这些病原菌地威胁之下。感染机率如果你被感染HBV血液的针头扎伤而又未经免疫的话，你感染的几率为630；如果该病人乙肝e抗体呈阳性，你感染的几率为2743。有十四个研究结果表明：如果你被HIV污染的

5、针头扎伤，受感染的几率是0.29。由此可见，我们应该重视职业性血源性疾病感染的危险。尽管你所接触的病人导致你感染的机率相当低，但是不等于0历史 有记载的医源性感染1924年，第一例报道医务人员感染白喉1949年，第一例报道医务人员感染肝炎1984年，美国首例报道医务人员感染HIV1987年，意大利首例ICU护士感染HIV1992年，美国医生被留置针扎伤HIV2003年，美国报道实验室感染HIVHCV2009年，我国广东某医院某护工感染HIV 现 状 医务人员因职业关系，接触致病因子的频率高于普通人群，发生的院内感染是普通人群的2倍。 针刺伤或锐器伤对医务人员的威胁时刻存在。据卫生部统计，健康的

6、医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致。 现 状 2009年国家卫生部在陕西省11家医院进行了医务人员针刺伤的调查，具体情况如下: 调查共计8328名医务人员 发生锐器伤人员3149名 合计发生锐器伤次数12232次 血源性传播疾病次数941次 实际开放床位数2966399张 每百床年发生锐器伤150.51（美国40/每百床年） 医院2009年全年职业暴露情况 26例发生暴露的部位均在手部，大多是在病人抽血、输液、换药或手术操作过程中发生的，仅有少数为他人因素，如：持针被碰撞等。 锐器伤类别：输液针、缝合针、抽血针 暴露来源分布图发生职业暴露人员的分布图多种 如果肺炎的诊断成立，评价

7、病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： （一）病史 年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 （二）体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120次/分；血压20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）50mmHg; 血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性

8、酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。 我国制定的重症肺炎标精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。/jnejclxh/see161/http:/打造最权威的

9、专业课件医学精品课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。 因此，在日常工作中要加强安全操作技能训练，规范操作规程，提高安全注射的意识，以降 低锐器伤的发生。造成职业暴露的原因及风险因素 1.防护意识淡漠 2.手卫生不规范 3.安全注射操作不规范 4.医疗废物处置不当 职业暴露事件 事件1羊城晚报曾报道，广州有一个病人被检出艾滋病病毒， 使9位抢救他的医生身陷险境，目前这9位医生都要接受为期一年的医学观察。 心理压力 家庭压力 社会压力 防 护？ 某医院一名外科医生，在为HIV初筛阳性的病人做手术时，由于忽视了眼部的防护，血液飞溅入眼内，直接侵袭眼部粘膜，此医生惶恐至极 事件2事件3 某医生

10、在为梅毒阳性病人做手术时，被手术刀划伤，经过预防治疗，定期随访，梅毒检测阴性，未被感染；事过不久，此名医生手术时再次被梅毒阳性病人所用利器扎伤事件4 某护士为乙肝病人拔静脉输液针，因为知道此病人是乙肝患者，所以非常小心 拔完针后，由于害怕被扎伤，捏住输液器末端将其提出病房，悬在空中的针头正好将路过的另一名护士扎伤其他常见： 其他常见： 医废收集人员在收取利器盒时，被利器盒盖上乱放的针头刺伤； 配液完毕，双手回套针头时被刺伤； 手术过程中器械传递时扎伤； 手术缝合时扎伤 如何预防？ 增强意识手卫生意识标准预防意识安全注射意识医疗废物处理安全意识手卫生意识 手卫生 WS/T313-2009医务人员

11、手卫生规范 手卫生： 医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手： 医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 卫生手消毒 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。速干手消毒剂 含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。 六步洗手法第一步：掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步：双手指交锁，指背在对侧掌心第五步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗洗手的指征 1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位

12、时。 2.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前 5.接触患者周围环境及物品后。 6.处理药物或配餐前。手卫生设施设置流动水设施。手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、新生儿室、母婴室、血液血透病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门配备非手触式水龙头。应配备清洁剂。配备干手用物或设施。配备合格的速干手消毒剂。 强调 下列情况应先洗手，然后进行卫生手消毒:接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染

13、病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 标准预防 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。 安全注射 安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。 这些危险动作，您停止了吗？医疗废物处置不当医疗废物(Medical waste)： 指在对病人进行诊断、治疗、护理、免疫

14、等活动的过程中产生的废弃物。 医疗废物分为五类： 感染性废物 损伤性废物 病理性废物 药物性废物 化学性废物 损伤性废物： 能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。 1、医用针头、缝合针。 2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮 刀、手术锯等。 3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。 损伤性废物使用专用利器盒收集2003 医疗机构医疗废物管理办法 医疗废物管理条例对容器的特殊要求 锐器：防渗漏、耐刺的容器发生针刺伤职业暴露后的处理原则 局部处理 门诊就诊 书面上报局部处理1.冲洗2.挤血、禁止进行伤口的局部挤压。3.消毒液：75%酒精或0.5%碘伏4.包扎伤口门诊就诊 如果暴露源为传染病阳性，

15、应尽快到传染科或皮肤科就诊，听取医生的建议：HBV暴露后应尽早监测抗体，并依据免疫状态及抗体水平采取相应的处理措施。HCV暴露后3-4周内进行抗体检测，6-9个月复查以确定是否感染HCV。HIV感染后2周3个月为窗口期，因此暴露后当时、暴露后1个月、6个月进行连续监测以确定是否受感染。梅毒暴露后2个月后进行梅毒筛查。上报感染管理科 发生职业暴露后，应填写职业暴露登记表进行书面报告，并由科室相关负责人证明签字，将此表上交感染管理科进行存档。 监 测 医院感染监测的涵义？细菌学培养？空气培养？ 监 测医院感染监测全面综合性监测（目前我院已停止）现患率调查（半年一次，院感监控医生参加）目标性监测（重

16、点部门、重点人群、高危因素）耐药菌监测（接触隔离、蓝色标识）消毒灭菌效果监测灭菌效果监测消毒效果监测环境微生物监测医院感染监测医院感染监测 （nosocomial infection surveillance） 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素， 并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。监测目的建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系，最终避免医院感染的发生。全院综合性监测（hospital-

17、wide surveillance） 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。目标性监测（target surveillance） 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。多药多重耐药菌监测 接触隔离 1.隔离标识蓝色） 2.单间隔离 3.手卫生 4.消毒隔离美国已经停止开展全面综合性监测NNIS SystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用和耐药性AntimicrobialUse and Res

18、istance成人与儿童ICUIntensive CareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿High Risk Nursery (NICU)危险度调整的手术部位感染Risk adjustedSSIs byProcedures医院感染病例上报1.住院病人发生散发医院感染，应由主管医生于24小时之内网报感染管理科。2.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染或者有相似症状的病例，科室质控医生应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生。3.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补报并注明转归。 4.

19、医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，将酌情与当月考评挂钩。 消毒灭菌效果的监测 一、空气监测 二、医护人员手的监测 三、物体表面监测 四、灭菌物品的监测 五、使用中消毒剂的监测 六、血液透析相关监测 七、消毒灭菌后内镜的监测 八、口腔器械卫生学监测 九、紫外线灯管的监测 空气卫生学监测 一、洁净手术室空气效果监测 层流手术室 二、非洁净区域空气消毒效果监测 采样时间：动态、随机 采样方法： 将平皿放在室内各采样点处，将平皿盖打开，盖扣放于平皿旁，打开顺序应先内后外，暴露，5分钟，采样结束时有外向内合上皿盖，立即送检。 3.布点方法： 室内面积30m2设四角及中央5点，4角的布点距墙

20、壁1m处，室内面积30m2设内、中、外对角3点，内外点的布点位置距墙壁1m处，布点的高度距离地面1.5m。 类区域：细菌总数200cfu/m3或4cfu/平板，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为合格。 类区域包括普通手术室、产房、婴儿 室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应 室洁净区、烧伤病房、重症监护房1， 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、

21、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。 2，青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。 3，老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。 4，医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉

22、烯类。 5，重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。 6，肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗

23、程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次/分；呼吸频率24次/分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度9O%或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。 7，抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病误诊为肺炎。药物

24、热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。 处理肺炎方法： 卧床休息，大量饮水。 必须看医生，可能要住院。亦可能在诊所打针食药，一定要依时服药，并且要完成抗生素疗程。 医生会检查患者，确定诊断。 接受胸部X射造影检查，以确定诊断及看看有没有潜在原因。完成疗程后，再次接受X射线检查胸部，看看是否已完全痊愈。 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。/jnejclxh/see161/http:/打造最权威的专业课件医学精品课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。 类区域：细菌总数500cfu/m3或10cfu/平板，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为合格。 类区域包括儿科病房、妇产科

25、检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间 类区域：细菌总数国家未有明确要求。 类区域包括传染科及病房. 手卫生监测 每季度重点部门 当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应治病性微生物的监测。手卫生监测 1.采样时间： 常规监测在洗手后从事操作前；特殊监测随时采样。 2.采样方法： 棉拭子涂抹法 被检人5指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂抹2次，面积大约60cm2，并随之转动采样棉拭子，采样完毕后将棉拭子投入2ml含无菌生理盐水的试管内，立即送检。 3.结果判断： 卫生手消毒 监测的细菌菌落总数应

26、10cfu/cm2 外科手消毒 监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2 物体表面卫生学监测1.采样时间： 常规监测在消毒处理后进行采样；若是爆发流行时的环境微生学监测，则尽可能的对未处理的现场进行采样。2.采样方法： 棉拭子涂抹法 用浸有无菌生理盐水的棉拭子在被检物体表面往返涂抹，并随之转动采样棉拭子，采样完毕后将棉拭子投入2ml含无菌生理盐水的试管内，立即送检。3.采样面积： 常规监测时被采面积100cm2时，取全部表面；被采面积100cm2时取100 cm2。爆发流行时采样不受此限。4.结果判断： I、II类区域5cfu/cm2 III类区域10cfu/cm2 IV类区域15cfu/cm2 除此之外，母婴同室、早产儿室、新生儿室及儿科病房医务人员手不得检出沙门菌。各区域不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌无菌器械监测1.采样时间：灭菌后存放至有效期内采样。2.采样方法：同物表3.结果判断：灭菌器械应为无菌 消毒剂卫生学监测1.采样时间：使用中消毒剂。2.采样方法：用一次性无菌注射器抽取被检样液2ml，注入无菌试管内，1小时后送检。3.结果判断： 使用中消毒液