胃肠泌尿系统评估

1、 胃肠泌尿生殖系统评估 一、评估四个象限的肠鸣音二、描述下列肠鸣音并说出它们的意义1 肠鸣音消失3 肠鸣音活跃4 肠鸣音亢进正常肠鸣音45次/分！2 肠鸣音减弱1、肠鸣音消失持续听诊35min仍未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹，用手扣拍或搔弹腹部仍无肠鸣音者，称肠鸣音消失，主要见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻或腹部大手术后。2、 肠鸣音减弱指肠鸣音明显少于正常，甚至数分钟才能听到1次。见于便秘、腹膜炎、低钾血症、胃肠动力低下等。3、肠鸣音亢进肠鸣音不但次数增多，而且声音响亮、音调高亢，甚至呈叮当声或者金属声。见于急性肠炎；为机械性肠梗阻的早期表现，如果肠梗阻持续存在，可因肠壁肌肉疲劳而致肠蠕动减

2、弱，肠鸣音亦因之而减弱。4、肠鸣音活跃肠鸣音达10次/分以上，但音调不特别高亢。见于急性胃肠炎、胃肠道大出血或者服用泻药后等所致的肠蠕动增加。三、大便性状的描述与观察1 排便次数：因人而异，一般成人13次/天，婴幼儿35次/天。每天超过3次或者每周小于3次，应视为排便异常。2 量：正常成人每天排便量约100300g，其量与进食食物的种类、数量、摄入液体量、大便次数及消化器官的功能有关。3 形状与软硬度：正常人的粪便为成形软便，便秘时坚硬、呈栗子样，消化不良或急性肠炎可为稀便或者水样便，肠道部分梗阻或者直肠狭窄，常呈扁条形或带状。大便性状的描述与观察4 颜色：正常成人的粪便呈黄褐色或棕褐色，婴儿

3、的粪便呈黄色或金黄色。因摄入食物或者药物种类不同，颜色也会发生变化。如摄入大量绿色蔬菜可呈暗绿色，摄入动物血或者铁制剂，可呈无光样黑色。如果呈柏油样提示上消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色提示下消化道出血，果酱样见于肠套叠、阿米巴痢疾；大便表面粘有血红色血液见于痔疮或者肛裂；白色“米泔水”见于霍乱。大便性状的描述与观察5 内容物：主要为食物残渣、脱落的肠上皮细胞、细菌以及机体代谢后的废物。6 气味：因膳食种类而异，肉食者味重，素食者味轻。严重腹泻患者因为消化的蛋白质与腐败菌的作用，粪便呈碱性反应，气味极恶臭，柏油样便呈腥臭味，消化不良者粪便呈酸性反应，为酸败臭。四、排便形态1 便秘：指排

4、便次数减少，每23天或者更长时间排便一次，无规律性，粪质少而干硬，常伴有排便困难感。见于排便习惯不良，长期卧床或活动少，饮食结构不合理，饮水量不足，滥用缓泻剂等。排便形态2 腹泻：指排便次数较平时增加，而且粪质稀薄、水分增加，并含有未消化的食物、粘液、脓血等异常成分。根据病程可分急性（起病急，病程不足2个月）和慢性（起病缓慢，病程超过2个月）。3 失禁：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。主要见于神经肌肉系统的病变或者损伤如瘫痪；胃肠道疾患；精神障碍、情绪失调等。五、呕吐描述与观察呕吐的描述1 反射性呕吐: 咽刺激 各种原因的胃肠疾病 肝、胆、胰与腹膜疾病 心血管疾病，如急性心肌梗塞、休

5、克、心功能不全等 其他原因如青光眼、肾绞痛、盆腔炎、急性传染病、百日咳等2 中枢性呕吐: 中枢神经系统疾病，如中枢神经感染、脑血管疾病、颅内高压症、偏头痛、颅脑外伤 药物或化学性毒物的作用 其他：代谢障碍(如低钠血症、酮中毒、尿毒症)、妊娠、甲状腺危象等。 呕吐描述与观察呕吐的观察1 妊娠呕吐与酒精性胃炎的呕吐常于清晨发生。2 胃原性呕吐常与进食、饮酒、服用药物有关，常伴恶心，呕后常感觉轻松。3 喷射性呕吐常见于颅内高压症，常无恶心的先兆，呕后不感觉轻松。呕吐描述与观察呕吐的观察4 呕吐物如为大量，提示有幽门梗阻胃潴留或十二指肠淤滞。5 腹腔疾病、心脏病、尿毒症、糖尿病酮中毒、颅脑疾患或外伤等

6、所致呕吐，常有相应病史提示诊断。呕吐描述与观察呕吐的观察6 呕吐伴随下列症状，有提示诊断的意义：伴眩晕、眼球震颤者常见于前庭器官疾病 伴剧烈头痛者可见于颅内高压症、偏头痛、急性全身性感染的早期、青光眼等 伴皮肤苍白、出汗、血压下降等到植物神经失调症状者可见于前庭功能障碍、休克等 伴腹泻者常见于急性胃肠炎、细菌性食物中毒、各种原因的急性中毒、甲状腺危象、霍乱和副霍乱等。呕吐的评估1.呕吐物的性质 幽门梗阻的呕吐物含有隔餐或隔日食物，有腐酵酸臭气味。呕吐物中含有多量黄色苦味胆汁，多见于频繁剧烈呕吐或十二指肠乳头以下的肠梗阻。大量呕吐多见于幽门梗阻或急性胃扩张，一次呕吐可超过1000ml。呕吐物有大

7、便臭味的可能是低位肠梗阻。呕吐大量酸性胃液多见于高酸性胃炎、活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤。呕吐物呈咖啡样或鲜红色，考虑上消化道出血。呕吐的评估2.呕吐伴有腹痛 1）伴有腹痛者，首先应考虑急腹症。慢性腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，可能是消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰脏炎等，则呕吐一般不能使腹痛得到缓解。 2）呕吐伴头痛与眩晕 伴有头痛，应考虑高血压脑病、偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。伴有眩晕者可能是梅尼埃病、迷路炎等，还需要了解是否由硫酸链霉素、卡那霉素、新霉素或庆大霉索等药物引起。呕吐的基本判别(1) 喷射状呕吐伴头痛、颈发硬、血压高、昏迷、偏瘫

8、、失语，见于脑出血、脑梗塞。 (2) 喷射性呕吐伴发热、头痛的可见于脑膜炎、脑炎。 (3) 呕吐伴眩晕、眼震，常为内耳眩晕症、小脑疾病。 (4) 呕吐伴腹泻，见于食物中毒、胃肠炎。 (5) 早晨发生呕吐多见妊娠中毒、胃炎。 (6)饭后即吐无呕吐动作，多见于神经官能症。 (7) 呕吐伴腹痛，多见于腹部器官病变，但在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时也可出现。六、尿的性状正常尿色应为淡黄色或深黄色1.乳糜尿：指尿液中混有淋巴液，尿液呈现乳白色称乳糜尿，如混有血液乳糜血尿，常见于丝虫病，腹膜后肿瘤、外伤、结核等病变。: 大量红细胞在血管管内被破环，形成血红蛋白尿，呈浓茶色，酱油色。主要见于血型不和的输血。3

9、.晶体尿：尿内有机盐和无机盐物质，呈过度饱和状态时形成结晶尿。排出时尿澄清，静置后有白色沉淀物。尿的性状4 脓尿：即尿内存在脓细胞。常见于泌尿系感染。5 血尿：指尿液中混有红细胞。可分为镜下血尿和 肉眼血尿两种。6 胆红素尿：尿呈深黄色或者黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。七、尿量1 正常尿量：成人正常尿量一般1000ml2000ml，平均1500ml。2 少尿：24h尿量少于400ml，或者每小时少于17ml。3 无尿：24h尿量少于100ml或者12h内无尿4 多尿：24h尿量大于2500ml。八、导尿管的类型三腔双囊管三腔单囊管 双腔导尿管一次性导尿管导尿包导

10、尿注意事项1.插入深度：女性35cm，男性18-20cm，见尿液流出后，再插入12cm。2.在行导尿操作时，先将一次性引流袋与气囊导尿管连接，再将导尿管插入尿道。3.严格无菌操作，预防尿路感染。4.插入尿管动作要轻柔，尤忌反复抽动尿管，以免损伤尿道粘膜。5.导尿管粗细合适。6.对膀胱过度充盈者，首次放尿不超过1000ml。留置导尿管的护理定时观察，保持引流管通畅，尿袋高度要低于膀胱位置 (但不可置于地上)，防止逆行感染。保持会阴部清洁：每日清洗会阴，会阴护理2次/日，有分泌物随时清洗。接头不可松脱，尿袋出口处应随时关闭，即应维持密闭的引流系统。 指导多饮水：肾功能恢复的患者饮水2500ml/日

11、以每周行尿常规化验及尿培养一次。1 尿频：泌尿、生殖道炎症、膀胱结石、肿瘤、BPH时病人尿意次数明显增加，严重时几分钟排一次，每次尿量仅几毫升。由于炎症性水肿或膀胱伸缩力降低膀胱容量减少（N源性膀胱、BPH、前列腺癌）。生理性尿频：排尿次数增加而每次尿量并不减少，甚至增加。如多饮水、食用利尿食品等。九、膀胱刺激症尿频、尿急、尿痛同时存在为膀胱剌激征。膀胱刺激症病理性尿频：糖尿病、尿崩症、肾浓缩功能障等 精神因素引起2 尿急：指有尿意即迫不及待地要排尿而难以控制，但尿量都很少，常与尿频同存，并存尿痛。3 尿痛：可以发生在尿初、排尿过程中、尿末或排尿后。表现为烧灼感甚至刀割样。常见于膀胱尿路感染、

12、结石、结核等。1. 尿潴留：指尿液滞留于膀胱而不能经尿道排出。急性膀胱出口以下尿路梗阻，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内易发生在腹部、会阴手术后不敢用力排尿。慢性膀胱颈以下不完全性梗阻或神经源性膀胱，严重时出现充盈性尿失禁。十、尿潴留、尿失禁尿潴留、尿失禁2.尿失禁：指尿液不能控制而自行流出。可分四种类型：真性尿失禁（完全性尿失禁）：指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态外伤、手术或先天性病变引起膀胱颈和尿道括约肌的损伤。女性尿道异位，膀胱阴道瘘等。假性尿失禁（充盈性尿失禁）：膀胱功能空全失代偿，膀胱过度充盈尿液不断溢出。尿潴留、尿失禁急迫性尿失禁：是在膀胱严重感染时，膀胱不受意识控制而发生排

13、空。压力性尿失禁：在膀胱压力增高而没有相应的尿道压力增高时出现，如突然腹内压增高（咳嗽、大笑、喷嚏、屏气）时尿液不随意地流出。十一、肠胀气肠胀气:指胃肠道内有过量气体积聚，不能排 出。一般情况下，胃肠道内 的气体只有150ml左右，胃内的气体可通过口轻嗝出，肠内的气体部分被小肠吸收，其余的可通过肛门排出，不会产生不适。肠胀气1 肠胀气的原因：食入产气性食物过多，吞入大量空气，肠蠕动减弱，肠道梗阻及肠道手术后。2 症状体征：表现为腹部膨隆，叩诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多，当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。十二、液体摄入与排出的定义与记录摄入量：包括饮水量、食物含水

14、量、输入液体量等，患者饮水或进食时，应适用量杯或者固定适用已测量过的容器，以便准确记录，凡是固体的食物除需记录固体单位量，还需要换算出食物的含水量。排出量：主要为尿量，其次包括大便量，呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、胸腹腔抽出液量，各种引流液量及伤口渗出量等。 液体摄入、排出24小时液体出入量的平衡正常成人24小时液体出入量为20002500ml摄入量(m1)：饮水10001500 内生水300食物水700排出量(m1)：尿10001500 粪150 呼吸蒸发350 无形失水850皮肤蒸发500入量20002500 总出量20002500 液体摄入、排出1无形失水 人体在正常生理条件下， 皮

15、肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为不显性失水。即使在高度缺水时，这部分水的丢失也是不可避免的，是人只要在进行正常生理活动就必然丢失的水分。因此，在估计病人液体入量时，要计入无形失水。在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1，每日每公斤体重将增加失水35ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的23倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。液体摄入、排出2尿液 正常人每日尿量约10001500ml，尿比重为1012。肾脏每日排泄体内固体代谢物约3040g，每溶解1g溶质需15ml水分，故

16、每日尿量至少需500600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。此时的尿比重高达1035，肾脏的负担很重，可见维持尿量的重要性。液体摄入、排出3粪便 消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。 但在病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。在肠梗阻或腹膜炎时大量液体停留在肠道内或腹腔内，被隔离于循环之外，也会造成严重的水、电解质紊乱。4内生水 机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成C02和水约300ml。因数量不多，对整体影响不大。但在急性肾衰竭时，需严格限制人水量，必须将内生水计入出入量。十三、电解质失衡的

17、定义定义：就是身体里的离子(如钠、钾等)或高或低，不在正常范围值内的情况，标准名称为水和电解质紊乱。临床上常见的有高/低/等渗性脱水、水肿、水中毒、低钾血症和高钾血症。电解质细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质电解质失衡的观察血清钠的正常值为135150mmol/L血清钾的正常值为电解质失衡的观察电解质失衡的观察一般成人24小时水分出入量表每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水10001500尿10001500食物水70

18、0粪150 内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量20002500总出量20002500维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。 Na+的一些特点：Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。 正常成人对钠的日需要量为。 摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿 排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。 K+的一些特点： K+是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为34g。 摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿 排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。电解质失衡的观察电解质失衡的观察钾代谢紊乱低钾血症（血清钾离子浓度低

19、于）高钾血症（血清钾离子浓度高于）低钾血症护理评估健康史病因主要有三种：1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）低钾血症临床表现1.神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。3.心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。4.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢

20、功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系统症状因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。6.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+ K+交换减少， Na+ H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。低钾血症诊断检查1.血液检查血电解质：血

21、清K+浓度低于。血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查尿量增多，尿比重下降。3.心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾血症护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。 静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。2.浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？假设最多只能加入10%氯化钾溶X

22、ml，X10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。4.总量限制补钾量应限制在每天80100mmol（以每克氯化钾相等于钾计算，约需补充氯化钾68克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3），每日补氯化钾总量45g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过68g。5.禁止推注可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。高钾血症护理评估健康史病因主要有三种：1.钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾的

23、分布异常）高钾血症临床表现1.神经肌肉系统症状轻度高钾血症病人为神经肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。重度高钾血症病人为神经肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。3.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。3.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压

24、等表现。高钾血症诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度高于。血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。2.尿液检查尿钾含量增高。3.心电图改变血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。高钾血症护理措施降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内） 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+K+交换。 25%葡萄糖100200ml，每34克糖加入1u胰岛素静脉滴注。 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。3.排钾 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾