重症患者肠内和肠外营养支持

1、关于重症患者肠内与肠外营养支持第一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。向“调控应激状态下、免疫与内分泌状态”方向拓展。营养支持的目的第二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月重症患者的代谢与营养改变特点应激状态下机体分解代谢增加能量与蛋白质消耗与需求量增加第三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月营养状态评估1.体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高2（m2）第四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月实验室检测1.内脏蛋白测定第五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2.氮平衡测定：氮平衡24h总入氮量-总

2、出氮量尿氮+（34）3.功能测量：握力、肌电刺激检测、呼吸功能测定、免疫功能测定等实验室检测第六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月营养支持方法1、营养支持途径包括肠内营养（EN）与肠外营养（PN）大量循证医学表明，肠内营养更符合生理，更能保护肠粘膜完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统。第七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2.营养支持时机经过早期复苏，生命体征平稳与内环境失衡得以纠正后，应及早（2448h后）开始营养支持治疗。第八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月3.能量消耗与供给早期供给2025kcal/(kgd)，蛋白质1.21.5g/(kgd

3、)氨基酸0.20.25g/(kgd)；应激改善后热量可增至3035kcal/(kgd)早期“允许性低热卡”，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱第九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算方法：预测体重（PBW）：男性：50+0.91（H-152.4）女性：45.5+0.91（H-152.4）据此计算基础代谢的能量消耗（BEE）男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A其中，W为体重（kg），H为身高（cm

4、），A为年龄第十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月肠内营养（Enteral Nutrition, EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： 第十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月EN 的特点为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消

5、化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月内毒素及细菌 （损害）肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 内毒素 & 细菌肠粘膜屏障损伤与细菌移位1.5 kg20 m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用住院时间G A L T第十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月PNENENPN80%2

6、0%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年第十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月EN 适应证 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月EN 适应证2、胃肠道疾病。胃肠道瘘：炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;消化道憩室疾病。蒋朱明，吴蔚然。肠内

7、营养。北京，人民卫生出版社。2002第十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月EN 适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持； 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月EN 适应证9、 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、

8、先天性氨基酸代谢缺陷病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月EN 禁忌证 1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄200ml，改变途径（幽门下）第三十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月消化道反应恶心、呕吐； 10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率

9、为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物、第三十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ）再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。第三十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月优化肠内营养应用措施重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间断分次注射而言，更为安全和容易耐受对于返流、误吸风险高的患者，宜选择经小肠喂养方式体位：保持上胸部抬高30监测胃残留量和应用胃肠促动力药物监测血糖对EN耐受性降低、营养量不足者可考虑

10、联合PN第四十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月肠外营养（parenteral nutrition,PN）适应症：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5.严重营养不良等。第四十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2.营养素及其需要量碳水化合物(4kcal/g

11、)：非蛋白质热量的50%60%，应联合胰岛素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占总热量的1530%氨基酸：蛋白质1.21.5g/(kgd)电解质：钾钠氯钙镁磷微量元素和液体第四十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月PN相关并发症及其预防*TNA：全营养素混合液第四十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月药理营养素谷氨酰胺、精氨酸、 -3不饱和脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 可调整肠道免疫功能第四十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐意见 对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养

12、是首选的营养支持手段（A）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；第四十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月CSPEN 推荐意见对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；第四十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月CSPEN 推荐意见不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况： 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； 严重创伤； 手术前已有明显营养不良； 不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。 应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（A）。第四十七张，PP