脑梗死塞溶栓病人的护理查房

1、神经内二科 2020年5月急性脑梗死溶栓患者的护理查房目录 脑梗死的概述及分类 脑梗死的病因、临床表现、治疗 脑梗死患者的护理查房 护理诊断及护理措施、效果评价 出院宣教010302040506 问题讨论01脑梗死的概述脑梗死的概述 又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致，在脑血管病中最常见，占60%90%。概述：脑梗死的分类脑栓塞脑血栓各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉。颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。脑血栓形成的临床表现1：可逆性缺血性神经功能缺失 =TIA此类病人的症状和体征持续时间不超过24小时，症状

2、体征完全恢复，不留后遗症。2：完全性 起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3：进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。4：缓慢进展型 症状在起病2周后逐渐加重。脑栓塞的临床表现常见的临床表现：偏瘫，偏身感觉障碍，失语、偏盲等。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗死的治疗调整血压 调脂防止脑水肿抗血小板聚集治疗 改善侧枝循环 早期溶栓（在时间窗内）CDEFAB 早期溶栓：早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有阿替普酶、尿激酶:尿激酶是目前国内应用最多的药物，起到局部

3、溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。防止脑水肿当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。03急性脑梗死病人的护理查房病情介绍主诉：突发右侧肢体无力3小时。现病史：患者王丕东，男69岁。汉族.于2020年5月2日轮椅推入病室。入院前3小时行走时突发右侧肢体无力，右上肢抬起不能，右下肢行走拖曳，行走时需家人搀扶，当时无发热、恶心、呕吐、吞咽困难等症状，持续数分钟后症状仍无缓解，家属自行来我科就诊，我科以“急性脑血管病”收住。急查头颅，提示:左侧额叶、左侧基底节区及左侧侧脑室旁

4、多发腔隙性脑梗死。初步诊断：急性脑血管病 脑梗死过敏史：否认药物食物及其他过敏史。既往史：既往体健。2年前因外伤大拇指切除术，否认高血压、糖尿病，冠心病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，无输血史。 病情介绍家族史：否认家族遗传性疾病史。 病情介绍个人史：出生于甘肃省（原籍甘肃省），无外地久居史，无疫区疫水接触史，无放射线及毒物接触史，预防接种按时，否认饮酒史。病情介绍辅助检查：CT所见：左侧额叶，左侧基底节区及左侧侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。：1、左侧大脑半球多发急性期脑梗死；2、脑内多发缺血灶； 3、右侧大脑后动脉P2段狭窄。CTA: 1、左侧大脑中动脉段未闭塞，右侧大脑后动脉P2段狭窄；

5、2、左侧大脑颈总动脉窦管壁多发混合型斑块； 3、双颈内动脉海绵窦段管壁多发钙化斑块，管腔轻度狭窄； 4、左侧额叶，左侧基底节区及左侧侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。DSA：右侧颈内动脉重度狭窄，左侧大脑中动脉中度狭窄，血管纤细。 病情介绍脂蛋白a：481.5mg/l 正常值：0-300mg/l同型半胱氨酸：55.3umol/l 正常值：4-15.4 umol/l血常规及血凝正常。诊断： 1、急性脑梗死后 2、静脉溶栓术后 3、颈内动脉狭窄（右侧 重度） 4、颈内动脉支架植入术后 5、大脑中动脉狭窄（左侧） 6、高同型半胱氨酸血症 病情介绍-护理评估单1、日常生活活动能力（）评分：60分2、压疮风险评

6、估及护理评估单评分：18分3、患者坠床风险因素评估及执行单：3级4、患者跌倒风险因素评估单：5分。 病情演变5月2日患者于2020年5月2日11：10分入住我科。入院测T36.5、P73次/分、R20次/min、BP11082mmHg、血糖5.5mmol/L、体重68kg、身高175cm。患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，呼吸均匀，脉搏节律齐，双侧上下肢肌张力正常，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力约3级。无吞咽困难、饮水呛咳、无恶心呕吐。全身皮肤完好。11:12急查头颅CT，提示：左侧额叶，左侧基底节区及左侧侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。立即开启卒中绿色通道。妥善安置患者于

7、溶栓病床，给患者重症监护、吸氧。11:17 遵医嘱急查血常规、血凝、肾功、电解质、心肌酶普。11:37遵医嘱给予尿激酶70万单位静脉溶栓治疗，口服阿托伐他汀钙片40mg。12:07溶栓完毕，前2小时每15分钟监测血压一次,共8次。后6小时每半小时监测血压一次，共12次。密切观察病情变化。整个过程持续约40分钟，再次评估患者右侧肢体肌力达4+级。病情演变 病情演变5月3日11:04测T36.4，P81次/min，R20次/min,BP122/76mmHg,右侧肢体肌力5-级，可自行下床活动。饮食及睡眠均可。遵医嘱停重症监护，给予二级护理。5月4日行MRI检查后，提示：1、左侧大脑半球多发急性期脑

8、梗死；2、脑内多发缺血灶。3、右侧大脑后动脉P2段狭窄。肌力同前。 病情演变5月5日行CT头颈部动脉联合成像示： 1、左侧大脑中动脉段未闭塞，右侧大脑后动脉P2段狭窄；2、左侧大脑颈总动脉窦管壁多发混合型斑块；3、双颈内动脉海绵窦段管壁多发钙化斑块，管腔轻度狭窄；4、左侧额叶，左侧基底节区及左侧侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。测T36.5，P82次/min，R20次/min,BP124/72mmHg。评估右侧肢体肌力5-级患者仍有头晕症状。 病情演变5月12日行脑动脉造影术，提示右侧颈内动脉重度狭窄。左侧大脑中动脉中度狭窄。血管纤细。测T36.6，P80次/min，R20次/min,BP130/80

9、mmHg，评估肌力5-级。5月15日行颈内动脉支架植入术，于20:10安返病室，测T36.4，P68次/min，R20次/min,BP135/75mmHg，遵医嘱给予重症监护，持续吸氧。密切监测血压水平，维持在140/90mmHg以内，防止支架术后再灌注损伤。术后患者恢复良好，头晕症状缓解，右侧肢体肌力达5级。 病情演变5月16日15:48测T36.7，P61次/min，R18次/min,BP104/73mmHg，评估右侧肢体肌力5级。病情平稳，遵医嘱停重症监护，持续吸氧，给予二级护理。5月19日患者生命体征平稳，精神尚可，病情好转，右侧肢体肌力恢复正常，头晕症状消失。遵医嘱给患者进行出院指导

10、，协助患者办理出院手续。 诊疗经过.入院后完善相关检查，诊断明确后，给予尤瑞克林改善侧枝循环，银杏达莫注射液、天麻素注射液每日一次静滴，改善循环。给予阿司匹林肠溶片，100mg/日，阿托伐他汀钙片，20mg/日口服抗血小板聚集，稳定斑块。04护理诊断及护理措施、效果评价 护理诊断及措施一、护理诊断（一）现存护理问题1、躯体功能移动障碍-与单侧肢体无力，平衡能力降低有关2、自理能力缺陷-与肢体无力，无法自己行走有关3、焦虑-与担心疾病预后、住院费用有关4、疾病知识缺乏-缺乏脑梗死疾病相关知识5、舒适的改变-与头晕有关（二）潜在护理问题1、再灌注不足，再次梗死-与疾病发展有关2、有出血的危险-与使

11、用尿激酶有关3、有受伤的危险-与跌倒、坠床有关4、便秘-与长期卧床有关护理诊断P1护理措施 I1效果评价O11.躯体功能移动障碍：（与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 ） 1、指导患者对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼2、指导患者由健侧肢体带动患肢进行肢体被动活动。指导家属给患者患肢进行按摩，促进血液循环。3、给患者及家属讲解肢体活动的重要性。病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价 O11.躯体移动功能障碍：（与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 ）4、遵医嘱给患者患肢中频脉冲电治疗每日一次。预防肌肉萎缩，促进肢体功能恢复。5、卧床

12、期间协助患者进行生活护理。6、协助患者勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积型肺炎。 病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断 P2护理措施 I2效果评价 O2 2.生活自理能力缺陷：（与肢体无力、无法自己行走有关 ）1、加强巡视，指导及鼓励患者行自我护理，做力所能及的事情。必要时协助患者洗漱、进食。2、指导其穿宽松、柔软衣物，保持皮肤清洁。3、将呼叫器及生活用品放置在患者伸手可及的地方。移除地面障碍物。病人生活可以自理护理诊断 P3护理措施 I3效果评价 O33.焦虑：（与担心预后及用药费用有关）1、给患者及家属做好入院宣教，告知其入院须知、病房坏境，介绍主治医生、

13、责任护士及同病房病友，使其尽快适应病房坏境。2、加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情。病人能消除紧张焦虑等不良情绪，积极配合治疗。护理诊断 P3护理措施 I3效果评价 O33.焦虑：（与担心预后及用药费用有关）克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，保持大便通畅。3、给患者及家属讲解成功案例，鼓励患者积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。4、患者属于医保病人，可以报销，不用担心费用问题。病人能消除紧张焦虑等不良情绪，积极配合治疗。护理诊断 P4护理措施 4效果评价 O44.疾病知识缺乏：（缺乏脑梗塞疾病的相关

14、饮食，溶栓药物治疗的相关知识）1、向病人及家属讲解疾病的相关知识，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水。病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。护理诊断 P4护理措施 I4效果评价 O4.疾病知识缺乏：(缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识)2、脑动脉造影术前给予患者手术部位进行备皮，术前锻炼床上解大小便，术后告知患者患肢制动24小时。3、颈动脉支架植入术的术前及术后注意饮食宜清淡，术后患者服用抗凝药物时需注意有无出血。病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。护理诊断 P4护理措施 I4效果评价

15、O44.疾病知识缺乏：（缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识）4、给患者及家属讲解溶栓药物的作用及副作用，告知患者溶栓后注意观察有无出血，如鼻腔、牙龈及皮肤粘膜出血，有无黑便。病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。护理诊断 P5护理措施 I5效果评价 O55.舒适的改变-（与头晕有关）1、嘱患者卧床休息，转头时动作不易过快，起床时应缓慢坐起，坐稳后再下床活动。2、拉起床挡，预防跌倒、坠床。3、外出时必须由家属陪同患者，避免头晕发作时跌倒。4、遵医嘱给予扩血管药物进行治疗。 患者头晕症状消失。护理诊断 P6护理措施 I6效果评价 O66.再灌注不足、再次梗死：（疾病发展有关

16、）1、给患者重症监护、吸氧，密切观察患者神志，瞳孔及生命体征变化。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日一次，阿托伐他汀钙20mg口服，每日一次。2、询问患者自觉症状； 无出现再次梗死。护理诊断 P6护理措施 I6效果评价 O66.再灌注不足、再次梗死：（疾病发展有关）3、观察患者神经功能症状，评估肢体肌力是否加重。4、抬高床头1530，减轻大脑水肿。 无再次梗死。护理诊断 P7护理措施 I7效果评价 O77.有出血的危险：（与使用尿激酶有关）1、观察患者神志变化，如有意识加重，需急查CT。2、用软毛牙刷，刷牙时观察有无牙龈出血。3.观察大便颜色，皮肤粘膜有无出血。 无出血护理诊断 P8

17、护理措施 I8效果评价 O88.有受伤的危险：（与肢体无力、突发眩晕，意识改变有关）1、拉起床挡，预防患者跌倒、坠床。2、将患者的用物放在伸手可及处。方便患者取用。3、保持病室地面干燥，移除障碍物。洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。 病人住院期间无受伤护理诊断 P8护理措施 I8效果评价 O88.有受伤的危险：（与肢体无力、突发眩晕，意识改变有关）4、有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。 病人住院期间无受伤护理诊断 P9护理措施 I9效果评价 O99.便秘：（与长期卧床有关）1、给患者进行饮食指导，嘱患者每日饮水在1500ml，进食粗纤维易消化食物。2、环形按摩腹部，每日2次，早盐晚蜜，润肠通便。3、 必要时遵医嘱使用开塞露或者缓泻剂。 无便秘发生05出院宣教1、注意休息，保持愉快的心情，避免焦虑等不良情绪，避免劳累，饮食应低盐低脂，多进食蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅。2、遵医嘱服药(1)抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片，1片/日，硫酸氢氯吡格雷片1片/日（服用9月）(2)稳定斑块： 阿托伐他汀钙，1片/日（肌肉疼痛时及时停药就诊）(3)改善循环：丁苯酞软胶囊 2粒/3次/日3、每日监测血压、血糖水平，维持在正常范围4、如有牙龈出血