跌倒压疮坠床管理

1、关于跌倒压疮坠床的管理第一张，PPT共十二页，创作于2022年6月压疮了解压疮压疮危险评估工具以及应用采取措施第二张，PPT共十二页，创作于2022年6月 压疮概念：压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 压疮分期： 1.可疑深部组织损伤期 2.淤血红润期 3.炎性浸润期 4.浅度溃疡期 5.深度溃疡期 6.不明确分期第三张，PPT共十二页，创作于2022年6月二、压疮危险评估工具 - Braden评分表美国的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容感知能力 完全受限1分

2、，非常受限2分，轻微受限3分，没有改变4分潮湿度 持久潮湿1分，非常潮湿2分，偶尔潮湿3分，很少潮湿4分活动能力 卧床不起1分，局限于轮椅2分，偶尔步行3分，经常步行4分移动能力 完全受限1分，严重受限2分，轻度受限3分，不受限4分营养摄取能力 重度营养摄入不足1分，中度营养摄入不足2分，营养摄入适当3分，营养摄入良好4分。摩擦力和剪切力 已成问题1分，有潜在问题2分，无明显问题，无任何问题4分。第四张，PPT共十二页，创作于2022年6月Braden适用人群：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良患者，危重患者，意识不清患者。 Braden评分表分数越低发生压

3、疮的危险性越高 评估结果判断标准： 评分15-18分 提示轻度危险 评分13-14分 提示中度危险 评分10-12分 提示高度危险 评分9分 提示极度危险Braden评分18分 上报护士长Braden评分12分 24小时内上报大科护士长，申报难免压疮。Braden评分9分 24小时内上报科护士长确认后上报护理部（申报难免压疮）（无论院外院内的已患压疮都需上报）PS：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或护理部第五张，PPT共十二页，创作于2022年6月采取措施 轻度危险： 1.告知家属及患者有发生压疮的轻度危险 2.建立翻身卡、q2h翻身。 3.保护受压部位 4.处理危险因素，保持床单

4、位干燥，清洁，移动病员避免 拖，拉，拽。 5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好 相关记录 中度危险： 1.告知家属及患者并确认签字 2.建立翻身卡、q2h翻身。 3.保护受压部位，适用减压装置（侧卧使用翻身枕，脚圈） 4.处理危险因素，可使用气垫床 5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。 高度危险： 1.每1-2小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压部位。 2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长。 3.严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。 4.病情变化随时评分 极度危险： 1.同高度危险措施。 2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长确认上报 护理

5、部。第六张，PPT共十二页，创作于2022年6月 牢记压疮预防7要点 勤翻身 勤观察 勤擦洗 勤按摩 勤整理 勤更换 勤交班第七张，PPT共十二页，创作于2022年6月跌倒、坠床管理工作流程 做好跌倒、坠床的预防和宣教 做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教 患者一旦发生跌倒、坠床应做好积极处理 评估生命体征于伤情 通知值班医生处理，同时通知家属 协助医生处理 汇报病室护士长、科护士长、护理部第八张，PPT共十二页，创作于2022年6月跌倒、坠床评估患者新入年龄65岁或6岁，认知障碍患者，步态不稳或需借助轮椅，入院前一年有跌倒、坠床史。病情发生变化、神志变化以及病员自理程度。服用

6、特殊药物，如：镇静、止痛、安眠、降压、降糖药物。有视力障碍患者依从性低或沟通困难患者躁动不安患者有发生坠床、跌倒危险的其他特殊患者。 高危患者跌倒、坠床评估频次首次评估总分4分，病情稳定者评估一次即可。首次评估总分4分，提示有高度危险，病情稳定者每周评估一次，病情不稳定者每周评估2次。病情发生变化时或服用特殊药物需及时评估，每周至少2次，若连续评估3次分数均4分，则可暂不再评估第九张，PPT共十二页，创作于2022年6月 预防跌倒、坠床的健康宣教 告知病人及家属，病人有跌倒的危险告知家属24小时陪伴，尤其在患者活动时，若离开请与值班护士联系告知病员及家属关于药物作用的注意事项，副作用等。穿合适

7、的裤子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。告知患者改变体位遵守“三步曲”平卧30秒双腿下垂30秒行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压。如出现双眼发黑，下肢无力、行走不稳，不能移动，立即原地坐下、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。指导病人使用病房及卫生间扶手，指导呼叫器的使用，准确告知呼叫器位置。 跌倒、高危人群的管理（评估4分）1.提示患者有高度坠床、跌倒的危险，及时于患者及家属沟通并且在评估单上签字，同时做好护理记录。2.患者床旁悬挂“防跌倒、防坠床”标识。3.嘱咐患者活动时应有人陪伴4.加强病房巡视，严格交接班5.患者服用特殊药物时仔细观察，有头晕症状，嘱其卧床休息。6.根据病情恰当使用床栏对

8、躁动的患者恰当的使用约束带保护患者，使用前与家属做好沟通并签字，使用时经常检查约束部位受压局部皮肤，避免损伤。 第十张，PPT共十二页，创作于2022年6月患者跌倒坠床后的护理处置 原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。 立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。 检查有无受伤、受伤部位及严重程度，同时立即通知医生进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。 一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合） 二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎缝合。 三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害或功能损害 立即通知家属。 视情况将患者扶回病床或安置在安全处。 协助和配合医师进一步处理。 及时上报领导汇报，无论有无受伤，科