泌尿系统疾病病人的护理重点第八节慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)

1、1泌尿系统疾病病人的护理重点第八节 慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)2一、概念慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD） 1. 慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤3个月），伴或不伴肾小球率过滤（GFR）下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常）。2. 不明原因的GFR2) 超过 3个月。3慢性肾衰竭（慢性肾衰） 各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。一、概念4分期肾功能GFR (ml/(min1.73m2

2、) )1肾损害，GFR正常或稍高902肾损害，GFR轻度降低60893GFR中度降低30594GFR重度降低15295肾衰竭15（或透析）CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）我国慢性肾衰竭分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐临床症状mol/Lmg/dl肾功能代偿期50801331771.52.0无症状肾功能失代偿期25501864422.15.0可有轻度贫血、乏力和夜尿增多肾衰竭期10254517075.17.9贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期107078.0各种尿毒症症状：明显贫血、恶心、呕吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、神经系统症状6二、病

3、因 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 多囊肾 梗阻性肾病7三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制 肾小球高滤过学说 矫枉失衡学说 肾小管高代谢学说 其他 8肾小球高滤过学说肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大健存肾单位血流动力学变化(高滤过、高灌注、高压力)肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期 晚期9矫枉失衡学说 肾衰竭GFR磷的滤过、排出 骨钙释放血钙继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良皮肤瘙痒周围神经炎肾小管排磷血磷血磷钙磷乘积PTH10尿毒症症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素在体内的蓄积肾的内分泌功能障碍 三、发病机制11四、临床表现（一）

4、水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（三）各系统症状体征12（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱水潴留与脱水高钠与低钠血症高钾与低钾血症低钙血症与高磷血症高镁血症代谢性酸中毒13（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍糖耐量减低 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 蛋白质营养不良14（三）各系统症状体征消化系统表现心血管系统表现呼吸系统表现血液系统表现皮肤表现6.肾性骨营养不良症7.神经肌肉系统表现8.内分泌失调9.感染151. 消化系统表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼出气体中有尿味口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血最常见和最早期表现162. 心血管系统表现高血压心力衰竭心包炎动脉粥样

5、硬化173. 呼吸系统表现气促肺水肿尿毒症性胸膜炎、胸腔积液184. 血液系统表现贫血：肾性贫血正细胞正色素性贫血主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致出血倾向195. 皮肤表现皮肤瘙痒（最常见症状之一）皮肤干燥、脱屑“尿毒症”面容206.肾性骨营养不良症纤维囊性骨炎骨软化症骨质疏松症骨硬化症与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关 217.神经肌肉系统表现中枢神经系统尿毒症脑病周围神经系统肢体麻木、疼痛，深反射消失 肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩 228.内分泌失调性激素紊乱雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高女性：闭经、不孕男性：阳痿、不育甲状腺功能低

6、下基础代谢率下降 239.感染原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍 部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭的主要死亡原因之一 24五、实验室及其他检查1. 血常规检查2. 尿液检查3. 肾功能检查4. 血生化检查5. 影像学检查25 Hb RBC WBC - /1. 血常规检查五、实验室及其他检查26尿比重渗透压450mOsm/L - 等比重尿和等渗尿： 尿比重和渗透压固定于和300mOsm/L蛋白尿白细胞尿血尿管型尿：颗粒管型、蜡样管型2. 尿液检查五、实验室及其他检查273. 肾功能检查Scr、 BUN、Ccr、GFR4. 血生化检查ALB、钾、钠、钙、磷等电解

7、质异常、HCO3-5. 影像学检查B超、X线平片、CT等示双肾缩小 五、实验室及其他检查28 典型的症状和体征 Scr升高，GFR降低 影像学检查示双肾缩小六、诊断要点慢性肾衰竭分期明确原发疾病29七、治疗要点治疗原则：积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化 及时诊断和治疗CRF的基础疾病 及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素CRF三级预防、一体化治疗30CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI, 2002年）分期特征GFR (ml/(min1.73m2) )治疗计划1肾损害，GFR正常或稍高90诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管患病危险因素2肾损害，GFR轻度降低6089

8、评估、减慢疾病进展3GFR中度降低3059评估、治疗并发症4GFR重度降低1529准备肾脏替代治疗5肾衰竭15（或透析）肾脏替代治疗31具体治疗治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 营养治疗对症治疗替代治疗中医中药治疗1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎纠正某些可逆因素如：循环血容量不足；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染；严重高血压；心力衰竭332.营养治疗饮食治疗 优质低蛋白、低磷饮食必需氨基酸 纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调，改善蛋白合成-酮酸 为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部分尿素，转变为

9、相应氨基酸343.对症治疗：高血压、肾小球内高压力血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）利尿剂钙通道阻滞剂（CCB）受体阻滞剂 353. 对症治疗：贫血刺激红细胞生成制剂（ESA）重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）铁剂蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁叶酸血红蛋白靶目标值：110120g/L363. 对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调维持水钠平衡水肿：限盐限水、利尿剂、透析维持钾平衡纠正代谢性酸中毒口服或静滴碳酸氢钠、透析维持钙磷平衡限制磷的摄入口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素D3373. 对症治疗：感染结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾毒性或毒性低的抗生素

10、383. 对症治疗：其他措施促进肠道清除尿毒症毒素口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇 皮肤瘙痒外用炉甘石洗剂或乳化油剂抗组胺药物控制磷摄入透析高脂血症 他汀类、贝特类药物 394. 替代治疗透析疗法半透膜原理常用方法：腹膜透析、血液透析适应证肾移植405. 中医中药治疗冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展 41八、护理评估病史患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过 及效果、家族史、心理社会状况身体评估 生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜 心肺、腹部实验室及其他检查 血常规、尿液检查、肾功能、血生化 影像学检查九、常用护理诊断/问题及护理措施营养失调：低于机体需要

11、量潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 有皮肤完整性受损的危险 活动无耐力有感染的危险431.营养失调：低于机体需要量评估营养状况饮食指导合理饮食计划改善病人食欲必须氨基酸、-酮酸的用药护理监测营养状况 44合理饮食计划优质蛋白 60ml/min 每天 60ml/min 每天 25ml/min 每天 HD/PD 每天 高热量：126147kJ/(kgd)低磷: 800mg/d低盐:23g/d低钾：12001600mg/d丰富维生素B、叶酸GFR452.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持、监测水平衡监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 463.有皮肤完整性受损的危险评估皮肤情况皮肤的一般护理 保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤 水肿的护理474.活动无耐力评估活动耐受情况充分休息，适量活动纠正和去除导致活动无耐力的因素485.有感染的危险监