遵义医专妇产科学教案第10章 正常分娩

1、授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次6计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：子宫收缩的特点，枕左前的分娩机制。 熟悉：骨盆各平面的形态及大小。 了解：临产后软产道的变化。教学要点：重点：子宫收缩的特点，枕左前的分娩机制。 难点：枕左前的分娩机制。教学内容：第10章 正常分娩妊娠满 28 周后胎儿及其附属物由母体娩出的过程称为分娩。妊娠满 28 周至不足 37 周之间分娩的称早产 ; 妊娠满 37 周至不足 42 周之间分娩的称足月产 ; 妊娠42 周及以后分娩的称过期产。28周流产2

2、8-37周早产分娩 37-42周足月产42周过期产第一节 影响分娩的因素及其相互关系决定分娩的三因素是产力、产道和胎儿。如果三个因素均正常 , 并能互相适应 , 胎儿顺利经阴道娩出者为正常分娩。一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。包括子宫收缩力 ( 主力 ) 及腹直肌、脯和月工提肌收缩力 ( 辅力 ) 。( 一 ) 子宫收缩简称宫缩 , 是分娩的主要力量 , 能使子宫颈口扩张 , 胎先露下降及胎盘娩出。正常宫缩具有以下特点 : 节律性子宫收缩特点 对称性和极性 缩复作用因上述宫缩特点 , 随着子宫的收缩 , 使子宫纵径变长 , 横径及前后径变短 , 迫使胎 儿脊柱伸展长度增加 ;

3、 又因圆韧带收缩 , 使宫体前倾 , 子宫纵轴与骨盆入口平面趋向垂 直 , 有利于胎头入盆和胎先露下降。( 二 ) 腹肌、膈肌、肛提肌收缩力 运用于第二三 产程 , 为逼出胎儿娩出的重要辅助力量。宫口开全后 , 每 当宫缩时胎先露下降压迫盆底组织和直肠 , 反射性地引 起排便感 , 产妇主动向下屏气 , 腹直肌及脯强力收缩使 腹压增加 , 协同宫缩促使胎儿娩出。但腹压不能过早使用。二、产道 是胎儿娩出的通道，有骨产道和软产道。（一）骨产道 即真骨盆。 1、骨盆的组成（1）骨盆的骨骼骶骨骨盆 尾骨 髂骨、髋骨：左右两块 坐骨耻骨 （2）骨盆的关节 耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节（3）韧带：骶棘韧带

4、、骶结节韧带2、骨盆的分界 （1）假骨盆 ：耻骨联合上缘、两侧髂耻线及骶骨岬、上缘连线以上为假骨盆（大骨盆），连线（2）真骨盆：耻骨联合上缘、两侧髂耻线及骶骨岬、上缘连线以下为真骨盆（小骨盆）。 3、骨盆的平面和径线（1）骨盆入口平面 呈横椭圆形前后径（真结合径）：平均值约为11cm横径：平均值约为13cm斜径：平均值约为12cm（2）中骨盆平面 骨盆最小平面，呈纵椭圆形 前后径：平均值约为11.5cm 横 径：坐骨棘间径， 平均值约为lOcm （3）骨盆出口平面 出口前后径: 平均值约为11.5cm 出口横径:坐骨结节间径，平均值约为9cm出口前矢状径: 平均值约为6cm出口后矢状径: 平均

5、值约为8.5cm4、骨盆轴、骨盆倾斜度和骨盆类型（1）骨盆轴(又称产轴) 连接骨盆各假想平面中心点的曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴娩出 （2）骨盆倾斜度 ：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60。若倾斜度过大会影响胎头衔接。 (3）骨盆的类型（二）软产道1、 子宫下段的形成 妊娠晚期子宫峡部扩张、拉长 , 形成子宫下段。临产后进一 步伸展可达 710cm, 肌壁变薄成为软产道的一部分。由于宫缩使子宫上下段肌壁厚薄不 一 , 在两者之间的子宫内面形成一环状隆起称生理缩复环。2、 子宫颈的变化临产前子宫颈管长约 2cm, 临产后由于宫缩牵

6、拉宫颈内口的子 宫肌纤维、宫内压的升高、前羊膜囊的模状支撑、胎先露下降、使宫颈管逐渐变短 , 最后消失而展平。随着分娩活动的进展 , 宫颈外口逐渐扩张 , 当扩张至直径达 10cm 时 , 即宫口开全 , 足月胎头方能通过。初产妇宫颈管先消失后开大 , 经产妇颈管消失与开大同 时进行 。3、阴道、骨盆底与会阴的变化前羊膜囊及胎先露将阴道上部撑大 , 破膜后先露 部直接压迫骨盆底 , 使软产道形成一个向前弯曲的长筒形管道 , 前壁短后壁长。月工提肌 高度伸展 , 肌纤维伸长 , 肌束分开而使会阴由原来 45cm 厚度扩展到 24mm 薄的组 织 , 长度变长 , 极易破裂 , 应注意保护 , 胆

7、提肌高度扩展并向两侧分开 , 胚门亦随着明显扩张。三、胎儿（一）影响分娩的胎儿因素1、胎儿大小2、胎位3、胎儿畸形四、精神心理因素第二节枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿通过产道时 , 为了适应骨盆各平面的形态及大小被动地进行一系 列适应性转动。不同的胎位有不同的分娩机转。临床上以枕左前位最多见 , 现以枕左前的分娩机制为例，分述如下： 【衔接】胎头双顶径进入骨盆入口平面 , 颅骨的最低点已近或达坐骨棘水平 , 称衔接或入盆。初产妇在预产期前 23 周内衔接 , 经产妇在分娩开始后衔接。正常情况下胎 头呈半俯屈状态 , 以枕额径衔接在骨盆入口平面的横径或右斜径上 。【下降】胎头沿骨盆轴前进的动作

8、称下降。该动作为间断性的始终贯穿于分娩的全过程中 , 临床上以胎头下降的程度来判断产程进展是否顺利。【俯屈】胎头以半俯屈状态到达骨盆轴弯曲处遇到阻力 , 由于杠杆作用进一步俯屈。 由衔接时枕额径（ 1.3cm） 经俯屈变为枕下前囱径 (9.5cm), 以最小径线适应产道继续下 降 。【内旋转】胎头绕骨盆轴旋转 , 使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致称为内旋转。枕左前位时胎头枕部位置最低 , 下降时遇到肛提肌的阻力而被推向阻力小、部位宽的前方 , 使枕部向前转 45 。 , 以适应中骨盆及出口前后径大于横径的解剖特点。于第一产程末完成此动作 。【仰伸】当胎头下降到阴道口时 , 因阴道前壁短后

9、壁长 ,宫缩和腹压的力量迫使胎头下降 , 盆底肌收缩又将胎头向前推 , 在两者的合力作用下使枕部以耻骨弓下方为支点 , 胎头 逐渐仰伸 , 顶、额、面及颏相继娩出 。【复位及外旋转】胎头娩出时双肩径沿骨盆左斜径下降。胎头娩出后 , 枕部顺时针旋转 450以恢复头与肩的正常关系称复位。此时前肩在骨盆内向中线旋转 450时 , 使双肩径与骨盆出口前后径一致 , 枕部随之在外再顺时针转 450, 以保持头与肩的垂直关系 , 称外旋转 。【胎儿娩出】前肩 ( 右肩 ) 由耻骨弓下先娩出 , 继之后肩 ( 左肩 ) 从会阴前缘娩出。胎身及下股随之娩出 。思考题写出枕右前位的分娩机制授课时间2016年 年

10、 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次7计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：临产的诊断，第一、二产程的临床经过及处理 熟悉：第三产程的临床经过及处理教学要点：重点：第一、二产程的临床经过及处理 难点：第一、二产程的临床经过及处理 第三节 分娩的临床经过及处理一、先兆分娩分娩开始前 , 出现一些预示临产的症状 , 称分娩先兆。分娩先兆假临产胎儿下降感见红：分娩前 2448 小时出现，较可靠的征象。二、临产的诊断 有规律逐渐加强的子宫收缩，同时伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露下降。三、产程分期从规律性宫

11、缩开始 , 至胎儿胎盘娩出为止 , 称为总产程 , 临床分为三个产程 :产程分期第一产程 ( 子宫颈扩张期 ) , 从规律宫缩开始至宫颈口开全。初产妇约需 1216 小时，经产妇约需 68 小时。第二产程 ( 胎儿娩出期 ) 从宫颈口开全至胎儿娩出 , 初产妇约需 12 小时 ，经产妇约在 1 小时内或仅数分钟。第三产程 ( 胎盘娩出期 ) 从胎儿娩出至胎盘娩出。约 515 分钟 , 不超过 30 分钟。四、 第一产程临床经过与处理1. 临床经过(1) 规律宫缩 : 分娩开始时 , 宫缩力弱 , 间歇时间长 (56 分钟 ), 持续时间短约 30秒。随着产程进展 , 持续时间逐渐延长 ( 约

12、5060 秒 ), 间歇时间逐渐缩短 ( 约 23 分 钟 ) 。宫颈口近开全时宫缩持续时间可长达 1 分钟以上 , 间歇仅 1 分钟或稍长 , 且强度不 断增加。(2) 宫颈口扩张和胎先露下降 : 宫口扩张的速度有一定的规律性 , 可分为两期 : 潜伏期 , 从规律宫缩开始至宫口扩张 23cm, 扩张较慢 , 平均每 23 小时扩张 1cm, 约 需 8 小时 , 超过 16 小时称潜伏期延长。活跃期 , 宫口扩张 3cm 至宫口开全 , 产程进展较快 , 平均需 4 小时 , 超过 8 小时称活跃期延长。胎头下降曲线是以胎头与坐骨棘的距离为标志。潜伏期下降不明显。活跃期下降加速 , 第二产

13、程胎头迅速下降。(3) 破膜 : 宫缩时宫腔内压力增加 , 胎先露下降将羊水阻断为前、后两部 , 在胎先露前的羊水称前羊水 , 形成的前羊水囊有助于扩张宫颈口 , 宫缩继续增强 , 宫腔内压力增到一定程度时胎膜破裂 , 称破膜。多发生在宫口近开全时。（4）心理表现2. 观察及处理该期时间较长 , 应注意产妇心理活动 , 主动与产妇交谈 , 介绍分娩知识以解除疑虑 , 增强安全感 , 争取产妇主动配合。(1) 一般处理 : 收入院，询问病史及检查 : 及时详细询问产科病史 , 进行必要的全身及产科检查 , 对分娩作出初步估计。 外阴清洁及灌肠小便 = 4 * GB3 饮食 = 5 * GB3 休

14、息与睡眠(2)精神与关怀(3) 产科处理1）严密观察产程 : 子宫收缩 。宫口扩张胎先露下降：先露下降程度以坐骨棘水平为标志 , 如胎头颅骨最低点达坐骨棘者 , 则记 0, 在其上 1cm 者为一 1, 在其下 lcm 者为 +1, 依此类推。2）胎心监测。3）破膜 (4) 准备接产 : 初产妇宫口开全、经产妇宫口开大 4cm 时 , 应进产房作好接生准备工作。首先外阴清洁消毒 。打开产包、铺好无菌巾 , 准备接产。五、第二产程临床经过及处理1. 临床经过1）屏气用力 先露部下降达骨盆底压迫直肠则引起产妇反射性的排便感 , 不自主的向下屏气的动作。2）宫缩增强 宫口开全后 , 多已自然破膜。此

15、时宫缩持续时间较长 , 间歇时间较短 ,强度亦高。3）胎儿娩出 随着产力的增加 , 使先露下降达阴道外口 , 此时会阴膨隆变薄、胚门松弛 , 胎 头于宫缩时露出阴道口 , 间歇期又稍回缩阴道内称 “ 胎头拨露 ” 。经几次 “ 拨露 ” 将阴道外口充分扩张 , 当双顶径超过骨盆出口时 , 宫缩间歇期胎头不再回缩称 “胎头着冠 ” 。着冠后胎头开始仰伸娩出 , 继之胎头复位外旋转 , 胎肩、胎体及四 股相继娩出 , 后羊水也一并涌出 , 宫底下降到脐平附近。2. 处理(1) 指导产妇屏气 :(2) 继续观察产程进展 :(3)精神关怀 (4) 接产 :接产时间接产要领:保护会阴。六、第三产程的临床

16、经过及处理1. 临床经过(1) 一般表现 : 胎儿娩出后产妇感觉轻松 , 宫底 , 下降至平脐 , 宫缩暂停 , 数分钟后又复开始。由于子宫收缩使宫腔缩小 , 但胎盘不能缩小与宫壁发生错位分离而有出血 , 子 宫继续收缩 , 直至使胎盘全部剥离而排出。(2) 胎盘剥离方式 : (3) 胎盘剥离的征象 : 子宫底升高达脐上 , 宫体变硬呈球形 。 阴道有少量出血 。 露出阴道口处的脐带自行下降延长 。 在耻骨联合上向下深压子宫下段时 , 子宫体上升而外露的脐带不再回缩。2. 处理(1) 新生儿处理 : 清理呼吸道 新生儿娩出后 , 应及时用吸管清除口腔和鼻腔的粘液及羊水 , 以免发生吸入性肺炎。

17、当己吸净呼吸道粘液而仍无啼哭时 , 可用手轻轻拍打新生儿足底促其啼哭。阿普加评分 为了判断新生儿窒息的严重程度 , 在出生后 1 分钟及 5 分钟内 , 按新生儿 Apgar 评分法进行评分。每项 02 分 , 满分为 10 分。 810 分一般不需处理 ;47 分为轻度窒息 , 经一般处理即可恢复 ;O3 分为重度窒息 , 需紧急抢救。重症 者应在出生后 5 分钟、 10 分钟再次评定。 = 3 * GB3 脐带处理 在距脐根 10 l5cm 处钳夹两把止血钳 , 于两钳之间剪断脐带 , 用无菌纱布擦净脐根周围 , 在距脐根 0.5cm 处用气门芯管套扎住 , 距管套上 0.5cm 处剪断脐

18、带 , 并挤出残端内血液 , 断端 处用 2.5% 腆酒涂擦 , 继用 75% 酒精脱腆 , 最后用无菌纱布覆盖包扎 ( 既往常用粗棉线分两道结扎 ) 。 = 4 * GB3 其他处理 其后用 5% 弱蛋白银或 0.25% 氯霉素 液点双眼 , 以预防眼炎。并做新生儿全身检查 , 测量身长及体重 , 注 意有无畸形 , 于手腕上系好手签 , 写 明产妇姓名、新生儿性别、出生时间、分娩方式等 , 并让产妇看清新生儿性别及一般情况后 , 交家属 , 嘱咐保温、纯母乳 喂养 , 并教给进一步观察新生儿的方法。（2）协助胎盘娩出 : 胎儿娩出后 , 助手即用手轻轻扶住子宫底 , 切忌用手按揉下压子宫 |或牵拉脐带 , 以免引起胎盘剥离不全而出血 , 甚至造成脐带断裂及子宫翻出。当见到胎盘剥离征象时 , 让产妇用腹压 , 助手再用手轻轻压宫底 , 接产人员用手轻轻牵拉脐带协 助娩出 , 待胎盘排到阴道口时 , 接产人员用双手捧住胎盘 , 向一个方向轻轻旋转并慢慢向外牵拉 , 使胎盘连同胎膜完整排出 。（3）检查胎盘及胎膜 :