长春中医大《中医护理学基础》课件02诊法-1望诊

1、 第二章 诊法【诊法概述 】诊法中医护理程序中的特色概念： 是中医诊察和收集病情资料的基本方法，主要包括望诊、闻诊、问诊和切诊四法。【中医诊法的基本原理与特点】 中医诊法的基本原理：是整体观理论基础上的“司外揣内”、“以表知里”、“由此及彼”地探测和推理。人体气血津液的盈亏，最能显露在体表的神色和形态。 中医诊法的特点：1、司外揣内，联想推理整体观念、天人相应2、直接感知，综合分析人体是以五脏为中心的脏腑、 经络和四肢百骸构成的一个有机整体3、知常识变，比较识别常：正常人群、正常态（病前） 【中医诊法学的形成与发展】 三千多年前周礼有“以五气、五声、五色，眡（视）其生死”的有关诊法的最早文献记

2、载。 春秋战国医家扁鹊擅长“切脉、望色、听声、写形”而言病之所在，尤以切诊、望诊著称。 黄帝内经在理论和方法上为中医诊法奠定了基础。 伤寒杂病论将诊法的理论和四诊方法，与临床辨证、治疗相结合，成为中医辨证论治的典范。 第一节 望 诊1、概念： 是医护人员运用视觉对人体外部（全身和局部）情况进行有目的观察，以收集相关病情资料的的方法。 灵枢本脏：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。” 望诊一般分为全身望诊、局部望诊、望排出物、望舌和望小儿指纹五部分。2、内容： 望全身： （1）望神（2）望色 （3）望形态望局部： （1）望头面（2）望五官（3）望皮肤 望派出物 （1）望痰涎涕唾（2）望呕吐物 （

3、3）望大小便望舌 （1）望舌质（2）望舌苔望小儿指纹概 述3、望诊的注意事项（1）避开有色光线（2）诊室内温度适宜（3）充分暴露受检部位（4）比较生理病理状态，发现异常（5）动态观察一、全身望诊 全身望诊又称整体望诊，通过望神色形态等整体情况，对疾病寒热虚实、轻重缓急进行总体认识的过程。1、神：得神、失神、少神、假神2、色：常色、病色3、形：形体4、态：姿态（一）望神望神通过观察人体生命的整体表现，以诊察（认知、判断）病情的方法。神是对生命现象的高度概括。 指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合体现。望神的原理和意义 1）、观察病人神的旺衰与否，可以了解其精气的盛衰，推断病情的轻重判断病变

4、的预后。 2）、素问移精变气论：“得神者昌，失神者亡”望神的重点（内容）在于：目光、神情、气色、体态等 1）目光：眼睛的光芒 2）神情：神志和面部表情 3）气色：皮肤和体表的色泽 4）体态：姿态自如否，体形丰满否 神的表现： 得神、少神、失神、假神。 按神的盛衰、病的轻重，划分1、得 神(有神)表现： 神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，含蓄不露，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。意义：提示脏腑精气气充足，正气强盛，是健康的表现；即使为病也属正气未伤，精气未衰，属病轻、预后好。2、少 神（神气不足）表现： 精神不振，两目乏神，面色少华，少气懒言，肌肉松软，倦怠乏力，动作迟缓。意义：提

5、示正气已伤，精气轻度损伤，多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。3、失 神（无神）1）（正气虚衰）表现： 目光呆滞、面色晦暗、神情萎糜、意识朦胧、反应迟钝、语声断续意义：提示正气大伤，精气衰竭，病情深重，预后不良，多见于慢性久病病人，属病重。3、失 神2）（邪扰神明）表现： 意识昏迷，或猝然昏倒，闭目张口，或神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，手足躁扰，表情烦躁、或痛苦。意义：邪陷心包，精气已脱，或肝风夹痰蒙蔽清窍，为病情危重。4、假 神表现：久病本已失神，突转神识清楚，目光转亮而浮光外露，言语不休，欲进饮食，想见亲人，两颧泛红如妆。意义：提示正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危

6、，属临终前征兆。假神与重病好转的区别1）假神的特点，可以概括为突然出现和迅速消失两个方面 。2）重病好转，是病人由重而轻，由失神向得神转变。其好转不是突然的，而是逐渐的，其中任何一项好转，都与整个病情相一致。附：神 乱指精神错乱失常 焦虑恐惧多属虚证，可见于脏躁等病，多由心胆心虚，心神失养所致 狂躁不安多属阳证，主见于狂病等，多由痰火扰乱心神所致 淡漠痴呆多属阴证，主见于癫病、痴呆等，多由痰浊蒙蔽心神所致 卒然昏倒多属痫病，多由肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致脏 躁 癫 痫猝然昏倒 得神 少神 失神 假神目光 两目灵活 两目晦暗 两目晦暗 目似有光 明亮有神 目光乏神 目无光彩 但浮光外露面色 面色

7、荣润 面色少华 面色无华 面似有华 含蓄不露 暗淡不容 晦暗暴露 但泛红如妆神情 神志清晰 精神不振 精神萎靡 神识似清 表情自然 思维迟钝 意识模糊 但烦躁不安体态 肌肉不削 肌肉松弛 形体羸瘦 思欲活动 反应灵敏 动作迟缓 反应迟钝 但不能自转得神、少神、失神、假神区别表（二）望 色望色， 是通过观察人体皮肤的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。（望色，又称：色诊）色诊的原理 1）、五脏外应五色 2）、气血为生色之本 3）、面为气血汇聚之处 4）、面部和经络连属关系 5）、面有脏腑的分属部位色泽为脏腑气血之外荣，面部为色泽变化之最显部位。（二）望 色分类常色与病色1、常色 概念：即正常的、无

8、病的颜色。 特点：明润、含蓄（有差异）望诊遵经：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”医门法律：“神藏则色藏，神露则色露”。常色又分主色、客色。 （1）主色：由于先天禀赋或体质不同，人的肤色有个体差异，其一生基本不变的肤色即为主色。医宗金鉴：“五脏之色，随五形之人而见， 百岁不变，故为主色也。”临床上应以注意。 （2）客色：因季节、气候和地理环境的影响，肤色亦相应产生变化，称为客色。医宗金鉴四诊心法要诀 “四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。” 春季稍青 夏季稍赤 秋季稍白 冬季稍黑 只要肤色明润含蓄而有光泽，皆常色范围。（二）望 色2、病色概念：是指人在疾病状态时面部和全身显现的色

9、泽。 病色最多出现在颜面部。病色可分为五种：青、赤、黄、白、黑。 五色主病 某种颜色单独出现，提示相应脏腑发生病变。 不同颜色的变化也可反映气血的盈亏和运行状况 （1）善色-即面色虽暴露但仍光明润泽。-属轻病、新病、阳证，易于治疗，预后较好。-称为“气至”。 （2）恶色 即面色枯槁晦暗，没有光泽。 属重病、久病、阴证，不易治疗，预后较差。 称为“气不至”。青色气滞、血瘀、寒证、痛证、惊风主风证（肝风）青筋显露于局部， 如小儿惊风眉间鼻柱唇周发青。主瘀证（包括气滞血瘀） *心肺瘀阻多青紫 *肝脾瘀结多青黄主寒痛 卒病多淡青（在脉） 久病多青黄带黑（入骨）注：多属肝病，肝藏血赤色主热证、也见于戴阳

10、证主火热满面通红实热主阴虚两颧潮红虚热主戴阳艳红如妆浮游不定假热 附：戴阳 指的是阴盛隔阳,体内阴寒过盛将阳气阻隔于外而出现的真寒假热证,可见久病面色苍白,却时而面红如妆,游移不定.是阴阳离绝的一种危险症候。白色主虚证、寒证 主寒证苍白而滞 主虚证淡白而薄 *血虚淡白无华 *阳虚白光（huang）白虚浮 气虚淡白或白光（huang）白主脱证（脱血、夺气、亡阳）白而无华 黄色主脾虚、湿证主脾虚淡黄、萎黄（兼枯）主停湿黄滞、面黄虚浮主黄疸面目一身俱黄（尿亦多黄） *阳黄湿与热合（熏蒸发黄） 鲜明如橘皮色 *阴黄湿与寒合（郁结发黄） 晦暗如烟熏色黑色肾虚、水饮、血瘀、疼痛、寒证主肾亏 阳虚火衰温运不

11、及黑如淡墨 阴枯水竭物干则焦黑而焦干主水饮局部发暗（目眶发黑）主沉寒、久瘀黑夹青黄 *青黑为沉寒（见青色） *黧黑（黑中带黄）为久瘀。注：多属肾病（肾主水，主骨生髓）。望色的注意事项 1. 注意病色与常色的比较，病体自身的比较； 2. 整体色诊与分部色诊相结合； 3. 面部色泽的动态变化; 4. 非疾病因素对面色的影响： （1）光线 （2）情志 （3）饮酒饥饱 （三） 望形态 形-形体 态-姿态 主要是观察皮毛、脉、筋、骨、肉五体变化，判定形体的强弱、体质形态和异常表现，以诊察疾病的方法。 1、望形体概念：观察形体的强弱胖瘦、体质形态的表现以诊察病情的方法。原理：内脏精气之衰盛可外显于形体。意

12、义：观察五体形质的状况，可以推测内脏器质之厚薄、虚实、气血的盛衰、邪正的消长。 形体强弱 体质强壮五体皆充者。即：骨骼粗大，筋脉柔韧，肌肉充实，皮肤致密，躯廓宽厚。说明五脏坚实，气血丰厚，有病易愈，预后较好 体质薄弱五体皆薄者。即：骨骼细小，筋脉松驰，肌肉疲削，皮肤脆薄，躯廓狭窄。说明五脏脆弱，气血不充，易病难愈，预后较差形体胖瘦 形体肥胖肌肤盛于筋骨者，为痰湿内盛之体。 肥而能食者邪实生痰：必兼肌肤坚实 胖而少食者本虚生痰：必兼肌肤松浮 形体削瘦肌肤不能裹骨者，为阴血不足之体。 瘦而少食 属正虚，多兼肌肤疏松 瘦而能食 多夹火，多兼肌肤结实 2、望姿态概念：通过观察病人的动静姿态、体位变化和

13、异常动作以诊断观察病情的方法。原理：躯体运动为五脏精气之所使方法： （1）动静姿态 （2）衰惫姿态 （3）异常动作 （1）动静姿态动：身轻，转侧自如病势轻浅 身重，不能自转侧病势深重卧：躁动不安、仰卧伸展、欲揭衣被实热喜静懒动、踡卧缩裹、欲加衣被虚寒卧喜向外，欲得见人病在阳分卧喜向内，门户独处病在阴分坐坐时喜仰肺实气逆（气实上逆）坐时喜俯脾虚气陷（气虚不举）强迫但坐不能卧（卧则喘咳短气）胸腹饮邪（肺胀喘哮）但卧不能坐（坐则头目眩晕）气血大虚（脱血脱气） 保护：“护处必痛”：护头（蹙眉捧头，俯不欲仰）护心（叉手扪心，不敢行动）护腹（合手捂肚，曲身前倾）护腰（以手撑胯，弯腰侧背）等 （2）被动姿态

14、（衰惫姿态）素问脉要精微论头倾视深精神将夺矣 （脑）背曲肩重腑将坏矣（心、肺）转摇不能肾将惫矣（肾）屈伸不能，行则偻俯筋将惫矣 （肝）不能久立，行则振掉骨将惫矣 （肾）（ 3 ）异常动作痹症 关节拘挛肿痛，而屈伸活动不利痿症 肢体痿软，无力运动卒中 卒然仆倒，肢体不遂，口眼歪邪痉挛：肌肉不自主地收缩，阵发或持续的强直性抽搐和拘 急。若牙关紧闭，四肢抽搐或拘挛，项背强直、角弓反张为痉病，多见于热极生风或肝阳化风，或血不养筋，血虚动风者；症状轻、痉而不硬，属虚证。 附：关于异常动作的几个名词瞤（音顺）动：肌肉跳动，多见于眼睑、口唇或肢体局部肌肉。 血虚、血不养筋为多；或阳虚，水气盛于内震颤：震为摇

15、动，颤为抖动。多见于头、肢体和眼球。 多为血不养筋，或气虚无力自持，或肝风内动。 战栗：全身剧烈抖动。寒战、疟疾。 蠕动：缓慢的伸缩动作。 手足蠕动多见于气血两 虚，筋失所养，虚风内动。 搐搦（瘛疭qi4zong4）：手足伸缩交替，抽动不已。瘛：筋急而收缩，疭：筋缓而伸展，一收一缩，抽动不止。 多由阴血亏虚，筋失所养，肝风内动。 二、局部望诊内容： （一）望头部 （二）望面部 （三）望五官 （四）望皮肤 （一）望头面： 大小：上大下尖（脑积水）先天不足，水液停聚肾精亏损， 囟门： 囟填：囟门突起实证，多为温病火邪上攻或颅内水 液停聚所致 囟陷：囟门凹陷虚证，多为吐泻伤津或先天精气亏 虚、脑髓失

16、充 解颅（迟闭）肾气不足（不能主骨与生长,常兼“五 迟”、“五软”） 面肿主有水湿 阳水：眼睑、颜面先肿，皮薄光亮，发病较速者 外感风邪，肺失宣肃 阴水：下肢先肿，面色晃白，发病缓慢者 脾肾虚损，水湿泛滥 腮肿：以耳垂为中心红肿疼痛，压痛（痄 腮）外感风温毒邪口眼歪斜风邪中络，或中风 （二）望五官1.望目 4.望耳2.望鼻 5.望齿龈3.望口唇 6.望咽喉 1.望目 五轮学说瞳人（骨之精）属肾，为“水轮”黑睛（筋之精）属肝，为“风轮”眦络（血之精）属心，为“血轮”白睛（气之精）属肺，为“气轮”眼睑（肉之精）属脾，为“肉轮” 眼科专病有特殊意义 五轮学说（ 1 ）色泽异常 目赤主火热实证 目黄（

17、白睛发黄）黄疸主症 目眦淡白（睑内也淡）血虚 睑胞暗黑肾亏、痰饮、长期失眠。 （2）形状异常眼胞浮肿水肿（先见之证）眼窝凹陷亡津、脱液重症眼球突出眼胞亦肿气逆肺胀（久咳所致） “怒目而视状”肝郁化火与痰相 结合（肝经上络于目） 针眼、眼丹风热或脾胃蕴热上攻2.望鼻观外形、分泌物鼻为肺之窍，脾之所应，是气体出入通道。鼻头色红生粉刺酒齄鼻多因血热入肺鼻翼煽动多见于肺热、或喘证鼻流清涕外感风寒鼻流浊涕风热久流浊涕有异味鼻渊胆经蕴热者3.望口唇察脾、胃之病变脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇口角流涎小儿多为脾虚湿盛；成人多为中风口疮口糜多湿热内蕴上蒸口角流涎脾气虚弱唇色红润胃气充足、气血调匀之象

18、口唇糜烂多为脾胃积热唇干而裂多属燥热伤津或阴虚液亏4.望耳注意耳之色泽、耳内情况耳为肾之窍，手足少阳胆经布于耳，“宗脉之所聚”。 耳轮干枯焦黑多为肾精亏耗之危证 耳背有红络，耳根发凉多麻疹先兆 耳内流脓多为脓耳或聍耳 5.望齿龈（1）齿：（“骨为之余”“肾主骨”）正常：洁白、润泽、坚固牙齿干燥热伤津液：光燥如石为热伤胃 津；燥如枯骨为肾精枯竭。（2）龈：（胃之经脉络于龈中）正常：淡红、润泽、紧密齿龈出血、红肿胃火伤络红肿胀痛多为胃经实热、胃火上炎淡而不痛、微肿或气虚、或肾火伤络 6. 望咽喉 咽喉病征关乎多经多脏病变，又以肺、胃与肾为多。 正常状态：色泽淡红润滑；形态无肿，无分泌物；功能、呼吸

19、、发声、吞咽畅通无阻。 病态表现红肿烂脓（三）望皮肤 1、色泽异常 丹毒：皮肤发赤，色如涂丹，边 界清楚，热如火灼风火或湿热化火。 发无定处曰赤游丹， 发于头部曰抱头火丹，发于小腿曰流火。 黄疸 皮肤发黄 黑疸皮肤发黑疸证久不愈，肝肾虚衰 2、形态异常皮肤干枯粗糙如鱼鳞（肌肤甲错）血瘀日久， 肌肤失养 周身肿胀，按之凹陷水肿 周身肿胀，按之无凹痕气肿 3、皮肤病症：斑疹、水痘、疮疡 74页斑疹：凡平摊于皮肤，摸之不碍手者，是为斑； 高出皮肤，扪之碍手者，是为疹。水痘：儿童常见传染病，皮肤出现粉红色斑丘 疹，很快变成椭圆形小水泡，顶满无脐，大 小不等，浆薄易破，色晶莹明亮，不结痂， 不留痘痕多由

20、外感时邪、内蕴湿热所致。疮疡常见有痈、疽、疔、疖，发于皮肉筋骨 之间。三、望排泄物 望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法。望排出物总的规律： 凡色白、清稀者多虚证、寒证 凡色黄、稠浊者多实证、热证（一）望痰涎1、痰痰白清稀或夹有灰暗点寒痰痰黄稠有块热痰痰少而粘，不易咯出燥痰痰白滑，量多，易于咯出湿痰痰中带血，色鲜红（咯血）肺阴亏或 肝火犯肺 咯脓血腥臭痰肺痈2、涎多涎喜唾： 清稀虚寒 粘浊湿热口角流涎 醒时多因脾虚不摄 睡时多因胃中积热（虫积， 食滞） （二）望呕吐物呕吐物清稀无酸臭寒呕呕吐物秽浊酸臭味热呕吐出不消化食物味酸腐伤食呕吐

21、黄绿苦水肝胆湿热或郁热呕吐清水痰涎，胃有振水音痰饮（三）望大便清稀水样寒湿褐黄糜样湿热完谷不化阳虚（肾） 大便燥结，干如羊屎肠道津亏或阴虚血燥大便如粘冻，挟有脓血湿热蕴结大肠，大肠传导失司，多见于痢疾（四）望小便小便清长属虚寒证小便短黄属实热证小便带血属热伤血络或脾肾不固小便混有砂石多见于石淋小便浑浊如米泔或如脂膏湿热下注或脾肾亏损临床上较重视二便的变化，如术后四、望 舌（一）舌的组织结构 舌 背（舌面粘膜）轮廓乳头分布于舌根部蕈（xun4状乳头舌尖边部较多丝状乳头舌苔的主要组成 舌 底：舌下络脉。舌（二）舌与脏腑经络的关系 1、经络直接或间接与舌联系； 2、心开窍于舌； 3、脾开窍于口，舌苔

22、乃胃气所生。舌诊（三）舌的脏腑分部 舌尖 心肺 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆（四）舌诊的方法和注意事项1、方法（1）伸舌姿势（2）顺序（3）刮舌与揩舌舌诊 2、注意事项（1）光线（2）饮食影响（3）染苔（4）季节、时间（5）年龄（五）舌诊的内容望舌质舌的神、色、形、态 （候脏腑气血的盛衰）望舌苔苔质、苔色 （候邪气的浅深、胃气的有无）正常舌象：淡红舌、薄白苔。 淡红舌、薄白苔舌诊（六）望舌质 1、舌神舌质的荣枯、灵动。 舌质荣润舌质干枯 意义：荣有神 枯无神舌诊主要指舌的荣枯。2、舌色 （1）淡白舌 舌象：舌色较淡红舌浅，白色多而红色少。 主病：虚证、寒证淡白胖嫩湿润 气血不足淡白瘦薄 舌

23、淡苔白有齿印舌诊舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青。 （2）红、绛舌 舌象：舌色呈鲜红色（红舌）， 或深红色（绛舌）。 主病：实热证舌红绛苔黄 阴虚证舌红绛少苔 或无苔 舌红无苔舌诊 舌红苔黄 （3）青、紫舌 舌象：舌色呈青色或紫色。 舌上见青紫斑点，称瘀斑、瘀点，属此类。 主病：热入营血舌紫绛苔焦黄 阴寒内盛舌青苔白或灰黑 血瘀证舌紫暗或紫斑 舌紫暗、紫斑舌诊 3、舌形 （1）老嫩 舌象：舌体坚敛苍老者为老舌； 舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。老舌舌诊舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。主病：老舌主实证 嫩舌主虚证嫩舌 （2）胖大、肿胀 舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。 主病：水湿痰

24、饮 舌体胖大色淡 心脾积热 舌体红肿疼痛舌诊肿胀舌胖大舌 （3）瘦薄舌 舌象：舌体瘦小而薄。 主病：气血两虚舌淡白瘦小 阴虚火旺舌红绛瘦小 舌诊舌淡白瘦薄舌绛瘦小 （4）芒刺舌 舌象：蕈状乳头肿胀高突， 甚则形如芒刺。 主病：里热炽盛，邪热内结舌红点刺舌诊 （5）裂纹舌 舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深 浅不一。 主病：热盛伤阴舌红苔黄干有裂纹 阴血亏虚舌有裂纹而苔少舌红干有裂纹舌诊 （6）舌下络脉 正常舌下络脉色淡红，润而有津。 舌下络脉青紫曲张 气滞血瘀舌诊舌下络脉青紫曲张 （六）望舌质 4、舌态（1）强硬舌 舌象：舌体板硬强直，运动不灵。 主病：热入心包舌强硬而色红绛 热盛伤津舌强硬而

25、色红绛 风痰阻络舌强而歪斜舌强硬色红 舌诊舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。 （2）痿软舌 舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。 主病：气血俱虚舌淡白而痿软 阴液亏虚舌痿软而红绛少苔舌诊 （3）歪斜舌 舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。 主病：中风、 中风先兆。舌诊 （4）颤动舌 舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。 主病：肝风内动。舌诊（5）吐弄舌 舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口， 旋即收回，或反复舐口唇者为弄。 主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。 （6）短缩舌 舌象：舌体紧缩，不能伸出。 主病：寒凝筋脉 舌短缩而色淡紫或青紫 气血虚衰 舌短缩而色淡白 热极生风 舌短缩而色红绛 风痰阻络 舌短缩而胖大苔腻舌诊 （七）望舌苔 1、苔色（1）白苔 舌象：舌苔颜色呈白色 主病：表证舌苔薄白 寒（湿）证舌苔白厚湿润舌诊 苔色的变化有：白、黄、灰黑。 （2）黄苔 舌象：舌苔颜色呈黄色。 主病：里证、热证。 舌诊（浅黄热轻、 深黄热重、 焦黄热极）（3）灰黑苔 舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。 主病：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑 里热证舌红绛苔焦黑舌诊