素问·热论篇第三十一

1、素问热论篇第三十一 1【题解】 热：热病，泛指一切外感发热性疾病。本篇是内经中理论最系统的热病学文献，论述了热病伤寒的病因、病机、症状、传变、治疗、预后和禁忌，故以“热论”名篇。 2 【目的要求】 1.掌握伤寒的概念及其病因、病机、预后、禁忌。 2. 理解伤寒六经分证的症状、病机、传变以及其对 伤寒论六经辨证方法形成的影响。 3.理解温病、暑病的区别及暑病的治法。 4. 理解伤寒汗泄大法的适应范围及临床意义。 5.了解两感热病的概念、机理、预后及其临床意义。 6.了解遗、复的原因、机理及临床意义。 3【原文串讲】黃帝問曰：今夫熱病者，皆傷寒（病名，外感性热病的总称，有广义与狭义两种。广义伤寒，

2、由感受四时邪气引起的外感性热病；狭义伤寒，由感受寒邪引起的外感性热病）之類也。或愈或死，其死皆以六七日之閒，其愈皆以十日以上者，何也？不知其解，願聞其故。歧伯對曰：巨陽者，諸陽之屬也。其脈於風府，故為諸陽主氣也（巨阳，即太阳。诸阳，指督脉和阳维脉，而督脉为阳脉之海，阳维脉维系三阳经。属，统率、聚会之意。风府，督脉经穴，在项后正中入发际一寸处。太阳经统率人身的阳经，其经脉上连风府，而风府会聚督脉和阳维脉，督脉为阳脉之海，阳维脉维系三阳经，所以太阳经主持人身阳经之气）。人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死。其兩感（表里两经同时感受邪气发病，例如太阳与少阴两感，阳明与太阴两感，少阳与厥阴两感）於寒而病

3、者，必不免於死。4译文：黄帝问道：凡是由寒邪所引起的发热性疾病，都属于伤寒一类。同样都是热病，但为什么有的可以痊愈，有的却会死亡呢？为什么死亡大都发生在起病后的六、七日之间，而痊愈的大都在起病后的十天以后的呢？我不知道该怎样解释，想听你谈谈其中的原因。岐伯回答说：足太阳膀胱经是全身阳气的统帅，这是因为足太阳膀胱经的经脉和风府穴相联系，通过风府穴与督脉、阳维脉相会，并行走于人体背部，感受的阳气最多，所以能主持全身的阳气。人体被寒邪侵犯后，阳气就会奋起抵抗外邪，而产生发热的症状。这种发热尽管很严重，一般情况下却不会导致死亡，但如果是表里两经同时感受寒邪而发病的，就容易导致死亡。5【释义】 一、热病

4、总论“热”字在内经的大致含义病因: 热邪 热胜则肿病机: 化热 热胜则肉腐症状: 阳胜则热病证: 热病治则或热性的药 : 寒者热之6定义热病：感受四时不正之气以发热为主症的外感疾病。 7伤寒： 广义 / 狭义伤寒是感受外邪所引起的发热性疾病。其伤于寒邪者为狭义伤寒。其伤于四时邪气者为广义伤寒。8病因：外感邪气主症：发热为主寒言其因，热言其成也。 -姚止庵二、外感病的特征及其机理9诸阳主气奋起抗邪寒 太阳-风府 督脉(阳脉之海)阳维(维系阳经)外感发热示意图发热10 三、热病的预后（3点）11 1、自愈 10日以上 一日巨阳受之，若病不传别经，不加异气而变他证，则自一日至七日，当自愈也。 -姚止

5、庵素问经注节解12机理：正气抗邪的应答反应.2、热虽甚不死？反之，当热而不热，冰伏火势，凶险。133、其两感于寒而病者， 必不免于死？阳脉受寒，阴脉亦受寒，阴阳皆受，藏府俱伤，故必不免于死。-高世栻14【原文串讲】帝曰：願聞其。歧伯曰：傷寒一日（一日与下文二日、三日、四日、五日、六日，都是指外感热病传变的次序及发展的阶段，不能理解为具体的日数），巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。二日，陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡於目，故身熱（指身体发热，按之烫手，愈按愈热。阳明主肌肉，所以热甚于肌肉，比发热深重），目疼而鼻乾，不得臥（阳明受邪，经气壅滞，影响到腑，使胃不和，所以不得卧）也。三日，少陽受之，少陽主膽

6、，其脈循脇絡於耳，故胸脇痛而耳。三陽經絡皆受其病，而未入於藏（人体的经脉，阳经属腑，阴经连脏。未入于脏，说明邪气未及于三阴，仍在肌表，故可汗而已）者，故可汗而已。15译文：黄帝说：我想听听感受寒邪以后的发病情况。岐伯说：人体被寒邪伤害，第一天是太阳经感受邪气而发病，主要症状有头项部位疼痛，腰和脊柱感到僵硬而不舒缓；第二天病邪传入阳明经，阳明和肌肉有特殊的内在联系，所以，阳明主管肌肉。阳明的经脉挟鼻并和两目连系，所以阳明经病变出现身热严重，眼睛发痛，鼻腔干燥，睡眠不安等症状；第三天病邪传入少阳经，少阳和骨有特殊的内在联系，所以，少阳主管骨，它的经脉沿着两胁行走并和两耳相连系，邪气沿着经脉向上侵犯

7、就出现胸胁疼痛和耳聋等症状。三阳经脉都已感受邪气而发病，但邪气尚在体表而没有传入于里时，可用“汗”法治愈疾病16四日，太陰受之，太陰脈布胃中絡於嗌，故腹滿而嗌乾。五日，少陰受之，少陰脈貫腎絡於肺，繫舌本，故口燥舌乾而渴。六日，厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡於肝，故煩滿而囊縮（满，通懑，烦闷之意。囊缩，阴囊收缩。足厥阴脉环绕阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，所以厥阴受病烦满而囊缩）。三陰三陽五藏六府皆受病，榮衛不行，五（太素作“府）藏不通，則死矣。译文：第四天病邪传入太阴经，太阴经脉分布在胃中并和咽喉部位相连系，所以太阴经病变出现腹部胀满、咽喉干燥等症状；第五天病邪传入少阴经，少阴经脉贯穿肾中并向上行走入

8、肺中，再向上连系到舌根部，所以少阴经病变出现口干舌燥而渴等症状；到第六天病邪传入厥阴经，厥阴经脉环绕阴器，向上和肝连系，所以厥阴经病变出现烦闷不安，阴囊收缩等症状。如果三阴三阳、五脏六腑都受到病邪的伤害而发病，使全身营卫气血的运行发生紊乱，五脏的精气闭阻不通，就会发生死亡。17其不兩感於寒者，七日（七日与下文八日、九日、十日、十一日、十二日都是指热病过程中，正气恢复，邪气渐退，病情转愈的时间概数，其时间的长短由邪正双方力量的对比来决定），巨陽病衰，頭痛少愈。八日，陽明病衰，身熱少愈。九日，少陽病衰，耳微聞。十日，太陰病衰，腹減如故，則思飲食。十一日，少陰病衰，渴止不滿，舌乾已而嚏。十二日，厥陰

9、病衰，囊縱，少腹微下（阴囊收缩与少腹拘急的症状渐见舒缓），大氣（指邪气）皆去，病日已矣。译文：岐伯继续说：如果不是表里两经同时感受寒邪而发病，那么到第七天，太阳经的病气就会减退，头痛减轻；到第八天阳明经的病气减退，身热渐渐退下来；到第九天少阳经的病气减退，耳聋好转，听觉稍有恢复；到第十天太阴经的病气减退，腹部胀满消失，食欲好转；到第十一天少阴经的病气减退，舌干口渴，烦闷不安的症状都消失了，阳气通达和畅，开始打喷嚏，到第十二天厥阴经的病气减退，原来收缩的阴囊舒缓了，少腹部的拘急也有所缓解而感到舒服些了，由于各条经脉的邪气都已经消退，所以疾病也就一天天逐渐好转。18帝曰：治之奈何？歧伯曰：治之各通

10、其藏脈，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已（三日，并非固定的日数，不可拘泥。汗，指发汗。泄，指泄热。内经治热用汗与泄，主要指针刺疗法）。帝曰：熱病已愈，時有所遺（指病邪遗留未尽，迁延不愈）者，何也？歧伯曰：諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰，而熱有所藏，因其榖氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。帝曰：善。治遺奈何？歧伯曰：視其虛實，調其逆從，可使必已矣。帝曰：病熱當何禁之？歧伯曰：病熱少愈，食肉則復，多食則遺（复，病愈而复发。热病之后，脾胃气虚，运化力弱，食肉则不化，多食则谷气残留，与故热相互搏结，故有遗复），此其禁也。19译文：黄帝问：怎么样进行治疗呢？岐伯说

11、：治疗的原则是根据六条经脉病变各自的症状特点，明确病邪在什么部位，分别疏通调理与各脏腑相连的经脉，这样就可以使病邪逐步衰退，疾病渐渐好转。一般说来，发病还没有满三天的，病邪在表，可用“汗”法治愈；发病已经满三天的，病邪已侵入人体内部，可用泄热法治愈。 黄帝问：有时热病已接近痊愈，但发生余热遗留不退的现象，这是什么原因呢？岐伯回答说：凡是有这类余热遗留不退症状的病人，多是由于在发热严重的时候勉强多进食所造成的，或者是病人的病情有好转，体表的热度减退，但是身体内部仍然有余热潜藏。这时由于多吃，不消化的食物与内藏的余热交结在一起，使余热有所依附，两热相合，纠缠不清，所以造成余热遗留不退。黄帝不禁赞叹

12、道：说得好！那么怎样治疗余热遗留不退呢？岐伯回答说：这就要观察疾病的虚实，调整病人身体的异常状态，就一定能够治好。 黄帝又说：患热病期间应该禁忌什么食物呢？岐伯说：热病稍有好转时，就吃肉类难消化的食物，会使疾病复发；勉强多吃谷类食物，也可能造成余热遗留不清。这就是热病的禁忌。20【释义】本段主要论述不两感于寒的外感热病的六经主证、传变规律、治疗大法及预后禁忌。 21一、六经病主证 特点：以经脉论证，限于足之六经而未及手之六经；只言热证实证而未及虚证寒证。、22二、热病之传变规律 传变规律太阳 阳明 少阳 太阴 少阴 厥阴 由表入里、由阳入阴、由轻至重23三、治疗大法原则：治之各通其脏脉。其藏脈

13、 治法：其未满三日者，可汗而已，其满三日者，可泄而已。此言表里之大体也。-王冰24余留邪热两热相合遗 复遗、复的机理:热甚强食之+食肉四、遗复的原因、治疗与热病的禁忌（谷气之热）25【原文串讲】帝曰：其病兩感於寒者，其脈應與其病形何如？歧伯曰：兩感於寒者，病一日，則巨陽與少陰俱病，則頭痛口乾而煩滿。二日，則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食，譫言。三日，則少陽與厥陰俱病，則耳囊縮而厥（四肢逆冷）；水漿不入，不知人，六日死（水浆不入，为胃气乏竭。不知人，说明神气已伤。均属危症，所以预后不好）。帝曰：五藏已傷，六府不通，榮衞不行，如是之後，三日乃死，何也？歧伯曰：陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛，

14、故不知人，三日，其氣乃盡，故死矣。26译文：黄帝问：如果是两经同时感受寒邪而发病的病人，受邪经脉和它的相应症状是怎么样的？岐伯回答说：两经感受寒邪的病人，在第一天是太阳和少阴两条经脉同时感受寒邪而发病，所以既可以见到太阳病的头痛，又能够见到少阴病的口干、烦闷；在第二天是阳明和太阴两条经脉同时感受寒邪而发病，因此既能见到大阴病的腹满，不思饮食等症状，又能见到阳明病的身热严重，甚至可以见到神志昏迷，胡言乱语，到了第三天，是少阳和厥阴两条经脉同时感受寒邪而发病，所以既能见到少阳病的耳聋，又能见到厥阴病的阴囊收缩和手足冰冷等症状。到了这时，病情已经很严重了，如果病情进一步发展，出现水浆不能下咽、神志昏

15、迷、不省人事等情况，这样到第六天就要死亡了。 黄帝问道：既然发病的三天后邪气已传遍六条经脉，五脏已受损伤，六腑也不通畅，营卫气血不能正常运行，那么为什么还能再活三天才死呢？岐伯回答说：阳明经是人体十二经脉之长，是能储存较多气血的经脉，所以虽然在发病三天后邪气已经传遍三阳三阴六经，并出现水浆不能下咽、神志昏迷、不省人事的症状，但是阳明经储存的气血还能维持一段时间生命，再过三天，阳明经的气血被消耗尽，到了这时才死亡。 27【释义】本段提出两感于寒的症状、传变规律、预后和死因，是对第一段“其两感于寒而病者，必不免于死”一句的阐释和发挥。 两感于寒是表里两经同时感受寒邪，并多表现为表里两经经脉所过部位

16、的病变症状，传变次序首先是巨阳与少阴俱病，其次是阳明与太阴俱病，最后是少阳与厥阴俱病。 28病因病机：表里两经同时感寒。此时邪气亢盛，正气虚弱之故。症状：太阳少阴俱病见头疼，口干烦满；阳明太阴俱病见腹满，身热，不欲食，谵语；少阳厥阴病俱见耳聋，囊缩而厥。预后：水浆不入，表示胃气绝。不知人，表示失神，出现此两者，故六日后死。29 热病死亡的原因分析：(1)邪气充斥，脏腑气血不行； (2)胃气竭绝，故水浆不入； (3)神气绝，故“不知人”，即不省人事。30热病之预后与重视胃气的思想（一）取决于传变方式，病若按次序相传则预后较好；病若表里两经同时受邪，正衰邪盛（两感）则病情重、预后差。（二）取决于胃气之强弱，水浆不入、胃气竭绝，则难免于死。再现中医重视胃气的思想。31【原文串讲】凡病伤寒而成温（指温热病而言）者，先夏至日