糖尿病病理药理相关知识

1、糖尿病病理药理相关知识糖尿病基本概念123血糖相关基础知识血糖的调节方法分析糖尿病基本概念1、糖尿病概念2、糖尿病概念解读3、糖尿病的发病趋势4、糖尿病患者主要需求对糖尿病的常见印象吃得多了不能吃糖限制饮食缺乏运动内分泌紊乱打胰岛素少吃多动长期吃药有遗传无法根治糖尿病常缩写为：“DM”、Diabetes(多尿) Mellitus（甜）；古代中医家称为：”消渴病“、“脾瘅”、“消瘅“；（瘅=dn，因劳累致病）健康教育中雅称为：“富贵病”、“甜蜜的杀手”、“危害人类健康的杀手”现代医学也称之为：“糖脂病”、“糖心病”、“营养代谢疾病群”；2、1 糖尿病定义的解析糖尿病指由于遗传因素及环境因素相互作

2、用，导致的胰岛素分泌 绝对不足或相对不足，以血糖升高和全身多种并发症为主要特征表现的一组： 全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的慢性疾病群。 （内因 ）遗传（外因）环境胰岛素抵抗（胰岛素相对不足）胰岛功能受损（胰岛素绝对不足）胰岛素数量不足胰岛素质量下降胰岛素时间紊乱（分泌提前、延迟）高血糖全身代谢紊乱疾病群全身并发症诱因发病类型主要表现核心病因微循环障碍自由基氧化损伤中心环节抵抗型缺乏型低下型提前型迟缓型高血糖疾病群胰岛功能衰退胰岛素作用障碍启动因素内因+外因三大理论：细胞理论微循环理论自由基理论糖尿病概念的解读：1、糖尿病内因遗传因素 绝大多数糖尿病属于多基因遗传疾病（T1DM、T2DM、LA

3、DA） 糖尿病遗传的不是疾病本身，而是疾病的“易感性” 有一位父母或同胞兄妹为T2DM，患病风险是一般人群的3倍； 当父母均为T2DM，患病风险是一般人群的6倍。2、糖尿病外因环境因素 包括：不良生活方式（食动失衡）导致的热量过剩 环境恶化导致的自由基损伤（空气、食物、水源、噪声、辐射) 负性情绪应激（紧张焦虑） 糖尿病属于”心身疾病”范畴 遗传因素将子弹上膛，环境因素扣动扳机。 3、胰岛功能改变是糖尿病中心环节： ；胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭微循环障碍细胞代谢受阻缺血缺氧自由基氧化应激损伤直接损伤胰岛缺乏“某种营养”胰岛激活因子胰岛细胞必须营养如：蜂胶/Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL脂

4、毒性需要 修复-激活受损的胰岛功能“车”的问题4、胰岛素抵抗是多种代谢紊乱中共同土壤： 胰岛素抵抗微循环障碍运输通道受阻（道路堵塞）自由基氧化应激损伤细胞糖通道损伤（门锁不敏感）胰岛素受体缺乏打开钥匙胰岛素辅助因子Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL血粘需要 改善胰岛素抵抗“路”的问题5、糖尿病是全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的疾病群。全身性、代谢性、紊乱性慢性、消耗性的疾病群非单向、单一的降低血糖需多种代谢紊乱同时调整：需持续性的补充可以直接吸收的营养提高抗病力/自愈力我国糖尿病发展的现状及形势 病人剧增 危害巨大 可防可控14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00

5、%0.00%1978199019952000200320080.67%1.20%1.50%2.70%4.30% 2013年糖尿病流行病学调查表明：中国糖尿病患病率日益增加9.7%中国糖尿病患者 1.14亿！11.6%（成）糖尿病前期患者 1.5亿！糖尿病高危人群2.5亿！201311.3%202515%？糖尿病高危人群：糖尿病的主要并发症：视网膜病变失明首要原因慢性肾病尿毒症首要原因坏疽截肢主要原因脑卒中中风首要原因心血管疾病猝死率高周围神经病变非死即残！糖尿病的自然病程环境因素病毒感染自身免疫遗传因素环境因素肥胖营养卫生体力活动糖尿病起病高血糖及相关临床表现 并发症及相关表现视网膜病变肾病变

6、动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢（提前死亡） 5-8年致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11型糖尿病2型糖尿病（晚期）糖尿病分类1型糖尿病 T1DM IDDM 9%2型糖尿病 T2DM NIDDM 90%妊娠型糖尿病 GDM特殊类型糖尿病 1%1型及2型糖尿病比较1型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒多见于小儿及青少年，胰岛素绝对不足必须依赖胰岛素维持生命体型多消瘦、发育不佳自身抗体多为阳性2型糖尿病特征多于中年以后45-60岁起病多数起病缓慢，隐匿多合并胰岛素抵抗初期大多无需依赖胰岛素多伴多种代谢紊乱多有全身肥胖及腹型肥胖。常有家

7、族遗传病史。血糖相关基础知识1、血糖的基础概念2、血糖的意义和作用3、血糖的代谢过程4、血糖的正常范围5、血糖的评估手段人体七大营养素三大产能营养素糖类 60-65% 4千卡/克 CO2+H20脂肪 20-25% 9千卡/克 酮体蛋白质 10-15% 4千卡/克 氨维生素水无机盐膳食纤维占总供能比代谢产物提供热量糖类具有：来源广泛，价廉易得，代谢产物“清洁无污染”特点成为人体主要热量来源能提供糖类的食物称为“主食”糖的相关概念 食物含糖量 糖吸收速度 = 糖负荷 CHO GI = GL 糖的多少 吸收快慢 对机体影响大小血糖单位换算： 毫克每分升 mg/dl : 毫摩尔每升 mmol/L 18

8、 : 1 血 糖血糖=血液中的葡萄糖糖，也被成为碳水化合物（CHO），广泛存在于自然界中。血糖的作用：血糖是糖的运输形式，是人体主要的能量来源，正常人体60-65%的能量来自于血糖供应，人体大脑唯一能够摄取的营养就是血液中的葡萄糖。所以大脑（中枢神经系统）对低血糖极为敏感！ 正常的糖代谢血糖王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108来源去路淀粉类食物摄取（+）糖原分解（+）脂肪、蛋白质转化（+）组织氧化分解供能（-）糖原合成（-）储存于脂肪（-）激素调节（胰岛素-胰高血糖素）调节糖代谢的激素血糖胰岛素肾上腺素胰高糖素生长激素糖皮质激素甲状腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素

9、内分泌学廖二元，2004，1383-1410。血糖的调节中，主要依赖内分泌+神经系统共同调节其中内分泌系统作用神经系统，所以糖尿病划分为：内分泌疾病，但血糖的代谢中，是消化、循环、内分泌、神经系统共同影响，糖尿病涉及多系统病变，合并多种代谢紊乱，多种指标异常所以现将糖尿病划分为：营养代谢性疾病 的一种重要组成 消化系统循环系统微循环细胞 内分泌系统神经系统CHO ATP+ CO2 +H2O食物 血糖 碳水化合物葡萄糖 (G)胰岛素分泌 IIIIIIIGGGGGGGGIGGGIG合成肝糖原肝糖原、肌糖原、脂肪合成血糖的代谢示意图合成肌糖原合成脂肪通过微循环进入细胞代谢血糖不能进入细胞，产生高血糖

10、的病因：1、运输糖的工具（胰岛素）2、运输糖的通道（微循环血管）3、糖进入细胞大门 （细胞糖通道）如果把血糖比喻为等待运输的一种货物，血管（主要是微循环血管）就是货物运输的道路（高速公路），胰岛素是搬运血糖的搬运工（货车）。细胞是血糖代谢的终点，就像仓库。正常人在血液中，由搬运工（胰岛素）搬运着货物（血糖），通过道路（微循环血管），穿过仓库的大门（细胞糖通道），把货物转运到仓库（细胞）之中，完成货物的运输。血糖无法代谢的三大关键胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭微循环障碍细胞代谢受阻缺血缺氧自由基氧化应激损伤直接损伤胰岛缺乏“某种营养”胰岛激活因子胰岛细胞必须营养如：蜂胶/Cr3+脂代谢紊乱TG

11、/LDL脂毒性胰岛素抵抗微循环障碍运输通道受阻（道路堵塞）自由基氧化应激损伤细胞糖通道损伤（门锁不敏感）胰岛素受体缺乏打开钥匙胰岛素辅助因子Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL血粘车车路门高血糖=血液中含糖量过多降糖=血液中含糖量下降血液含糖量下降血糖控制好将血液中葡萄糖，真正送入细胞，才真正完成新陈代谢正常人血糖：空腹，餐后，全天波动在1-2mmol/l以内NGR：日血糖平均波动幅度是1.312.69mmol/L。T2DM：日血糖平均波动幅度是4-8mmol/L。 (贾伟平教授)糖尿病血糖大幅度波动血糖波动的表现受血糖波动影响的敏感表现：糖尿病诊断：0 2.8 7.8 11.17.05.62.8低

12、血糖正 常IFGIFG+IGTIGTDM餐后血糖空腹血糖mmol/l糖尿病诊断标准 空腹血糖7.0mmol/l或 餐后2小时血糖11.1mmol/l或 随机血糖11.1mmol/l 或糖耐量试验2小时血糖11.1mmol/l 或糖化血红蛋白6.5%仅限静脉血浆血需在次日重复确定由于中国糖化检测方法未标化，暂未采用为糖尿病确诊标准！高血糖造成的血管损害起始于空腹5.6mmol/l，餐后7.8mmol/l凡高于此标准，血管内皮开始产生水肿、增生、损伤。故将血糖指标确立为糖尿病的诊断中的金标准。分类 （mmol/L）空腹血糖餐后血糖随机血糖血糖正常范围3.9-5.64.4-7.87.8糖尿病前期（糖

13、调节受损）IGR空腹血糖受损IFG5.67.07.87.8糖耐量减低IGT5.67.811.17.811.1IFG+IGT5.67.07.811.17.811.1糖尿病7.011.111.1糖尿病控制良好3.9-5.64.4-8.08.0一般8.010.010.0差8.010.010.0尿糖（U-GLU）-短期、间接评估指标 正常情况下，尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖定性检查呈阴性。正常人24小时定量2.8mmol/L，当血糖浓度增高到一定程度（）时，超过肾糖阈。肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部吸收回去，尿糖增高呈阳性，临床用“+”表示。 正常情况下，尿糖可以间接反映出两侧拍尿间的血糖水平。但尿

14、糖也受很多其它因素影响，很多时候血糖及尿糖并不完全一致。例如：肾小动脉硬化等肾脏疾病，肾糖阈增高，血糖高，尿糖呈阴性；妊娠妇女肾糖阈往往减低，尽管血糖不高，尿糖也可呈阳性。因此，尿糖结果仅供参考，而不能作为糖尿病诊断依据。血糖(GLU)-短期、直接指标血糖：指血液中的葡萄糖含量空腹血糖：是指隔夜空腹（8小时以上未进任何食物，除少量饮水外）于早餐前采血所测的血糖，它间接反映基础胰岛素的分泌功能，正常值为（5.6）mmol/L，餐后2小时血糖：进餐第一口饭计算，餐后两小时所测结果。间接反映胰岛细胞储备功能，即在食物的刺激下细胞分泌胰岛素的能力。正常值为4.4-7.8mmol/L，随机血糖：及进餐时

15、间无关，一天中任意时间的血糖。具有参考意义。正常值为7.8mmol/L， 血糖由于受饮食、运动、情绪、药物的影响而波动，测定一次血糖只能反映采血那一刻血糖水平，不能反映采血前一段时间的血糖水平。而糖化血红蛋白是红细胞内血红蛋白及葡萄糖持续性、非酶促结合的产物，合成的速度与红细胞所处环境的葡萄糖浓度成正比，由于红细胞寿命是120天，故它可以反映采血前2-3个月的平均血糖水平。糖化血红蛋白-长期、间接指标糖化血红蛋白正常值为4%-6%（6.5）。HbA1c同时受空腹及餐后血糖的影响：当HbA1c8.5%时，空腹血糖对总体血糖的影响大于餐后血糖。随着HbA1c的升高，空腹血糖对HbA1c的影响增大。

16、UKPDS：糖尿病相关并发症及HbA1cHbA1c每降低1%危险降低(P.0001)1%糖尿病相关死亡心肌梗死微血管并发症截肢或因为外周动脉疾病死亡21%14%37%43%相对危险UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 5054 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years. Stratton IM et

17、 al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405412.糖化血清蛋白（果糖胺）-中短期、间接指标果糖胺是葡萄糖及血浆中的血清蛋白非酶促结合形成的糖蛋白，血清蛋白的半衰期为19天，故果糖胺反映 1-2周内 的血糖平均水平 廖二元等.内分泌学,2004,1421，正常值为在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血清蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 .由于糖化血红蛋白和果糖胺不受饮食的影响，也不是一个确切的血糖值，不能做为血糖控制的目标.糖耐量试验-动态评估正常人在一次食入大量葡萄糖后，通过体内的各种调节机能的调节，血糖浓度

18、仅为暂时性轻度升高，2小时后可恢复到正常水平，此为人体“耐糖现象”。静脉注射葡萄糖耐量实验（IVGTT）口服葡萄糖耐量实验（OGTT）口服葡萄糖耐量实验（OGTT）75g OGTT：方法：一般在上午79时进行，禁食10 小时后，试验前休息半小时，抽空腹血后，将溶于250350毫升水中的75克葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标糖耐量试验正常值：空腹血糖3.9-6.1mmol/L，血糖在0.51小时达高峰，峰值8.88mmol/L，2小时后血糖7.8mmol/L，3小时后血糖恢复餐前水平。 有

19、些糖尿病人，空腹血糖可能正常或虽然偏高，但达不到糖尿病空腹血糖诊断标准，但服糖后2小时血糖11.1mmol/L，这部分人如果不做糖耐量试验就可能被漏诊。胰岛素及C肽-胰岛功能评估几乎无活性比胰岛素测定更好地反映细胞分泌胰岛素能力及胰岛素等分子释放不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不受外源性胰岛素的影响胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应21A链B 链1二肽连接二肽连接131301赖氨酸精氨酸胰岛素（C肽）峰值及基础值的比值正常人在糖负荷后，胰岛素水平可比基础值升高6倍，甚至升高8倍。如果受测试者在糖负荷后，胰岛素水平仅仅升高5倍或者升高不足倍，可能已有胰岛细胞功能损害。非DM肥胖者50015

20、30456090120150180 min100150200250口服100g葡萄糖时间放射免疫法血浆胰岛素浓度u / mlT2DM肥胖者正常人T1DM胰岛素释放试验中正常人、非DM肥胖者及T2DM肥胖者与T1DM人血浆胰岛素浓度对比廖二元等.内分泌学,2004,1425尿微量白蛋白测定(mAlb)-肾脏功能评估尿微量白蛋白测定是反映早期肾损害的敏感指标， 如尿微量白蛋白超过30mg/24小时或20g/分钟， 则提示有早期肾损害。 重症糖尿病由于胰岛素严重缺乏及糖利用障碍，造成脂肪大量分解，产生大量酮体并在血中堆积，引起糖尿病酮症酸中毒，如不能及时发现和救治，可危及生命。血羧丁酸含量0.5mm

21、olL,就提示有糖尿病酮症。血、尿酮体（KET）检查-糖脂代谢评估免疫学检查-糖尿病分型证据包括: 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、 胰岛细胞抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA）等，主要用于糖尿病的分型：正常人以及2型糖尿病这三种抗体均呈阴性，而1型糖尿病多阳性，成人糖尿病阳性，可判断为LADA（成人迟发自身免疫性糖尿病）GAD-Ab最有价值，其阳性率达90%，且持续多年。 缺乏型 （数量少） 低下型 （质量差） 紊乱型 （提前/延迟） 抵抗型 （胰岛素多，不降糖 ） 胰岛受损的临床分型：如何判断胰岛功能损伤程度？1、年龄2、患病时间3、血糖控制水平及波动4、用药及胰岛素多少5、胰岛功能

22、检测6、4D-MRA检测7、胰岛素/C肽8、血管病变及其他并发症程度血糖的调节方法分析1、影响血糖的主要环节2、调节血糖的目的3、常规治疗的方法及不足4、厚德仁治疗理念与系列产品的导入5、降糖药物治疗知识糖尿病综合治疗的基础五驾马车血糖监测药物治疗运动治疗教育与心理饮食治疗驾 辕之 马碳水化合物葡萄糖 (G)胰岛素分泌 IIIIIIIGGGGGGGGIGGGIG合成肝糖原肝糖原、肌糖原、脂肪合成降糖药物作用示意图合成肌糖原合成脂肪饮食疗法胃转流术、胃内球囊术双胍类 糖苷酶类SGLT2抑制剂 达格列净双胍类增敏剂 磺脲类/非磺脲类促泌剂餐后有氧运动胰岛素肠促胰素、胰淀素临床指导中影响血糖的主要环

23、节饮食疗法 饮食结构/烹饪方式/进餐习惯改变 运动疗法促进肌糖原摄取 药物疗法 手术疗法抑制食欲影响胃肠糖吸收速率胃转流术、胃内球囊术双胍类 糖苷酶抑制剂SGLT2抑制剂 达格列净促进肾脏糖排泄 双胍类促进肝脏糖摄取速率 增敏剂促进肌肉和脂肪对糖摄取 磺脲类/非磺脲类促泌剂促使胰岛超量分泌餐后有氧运动减少延缓糖吸收胰岛素直接补充胰岛素肠促胰素、胰淀素 抑制胰高血糖素、促泌胰岛素现行常规血糖治疗的方法及不足分析把降低血糖做为糖尿病的治疗目的 、仅注重短期疗效。不择手段，仅着眼暂时的血糖的下降，就像扬汤止沸，永远不可能实现糖尿病的真正康复！ 降糖三通道饮食疗法运动疗法药物疗法药物造成机体更多损伤胰

24、岛/肝肾/胃肠近期疗效好，远期疗效差宏观血糖有所改善细胞糖代谢并未改变忽略整体多种代谢紊乱忽视对胰岛功能的修复和避免衰竭糖尿病调节血糖的目的1、改善机体（糖）代谢 （宏观到微观、糖代谢到整体代谢）2、减轻胰岛素抵抗状态3、改善细胞功能，延缓其衰退4、降低并发症的发生率和病死率近期目的远期目的核心思想：血糖的波动升高，到长期平稳降低 仅仅是实现全面糖尿病管控的方法和手段 降糖不是糖尿病治疗的唯一目的1、改善机体（糖）代谢 （宏观到微观、糖代谢到整体代谢） 大量患者空腹/餐后基本达标，但糖化血红蛋白超标，说明在未监测时间段内，占每天60-70%的时间，有持续的血糖波动。 部分患者血糖接近达标，但是

25、乏力明显，并发症发展很快，说明仅降低了循环血液内血糖含量，但并没有解决血糖进入细胞的根本问题。 多数患者糖尿病未能及时确诊，确诊没有合理规范用药，用药后血糖未能达标。中国糖尿病人血糖达标率不足40%（39.7%） 大部分糖尿病人合并多种代谢紊乱，包括高血糖、高血脂、高血压、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高体重、高胰岛素血症，但是大多数糖尿病患者不能全面控制多种代谢紊乱 胰岛功能曲线不达标、糖化不达标、4D检测+胰岛功能检测属于胰岛功能受损的低下、缺乏、紊乱型2、减轻胰岛素抵抗恢复多种代谢紊乱、防治心脑血管疾病中心 代谢综合症不良生活方式不良饮食习惯缺乏运动心理压力高体重高血压高血脂高血糖中风心肌梗

26、塞肝硬化代谢综合征是高血压、高血糖、血脂紊乱和高体重等多种代谢紊乱在人体内集结的一种状态，直接导致严重心血管疾病的发生，并造成死亡。 胰岛素抵抗特征：1、高胰岛素血症 胰岛素/C肽/抵抗型2、血糖居高不下3、降糖用药量逐渐增大，且无效4、血糖波动大5、饥饿感、低血糖6、合并微循环障碍7、合并斑块、AS、心脑血管疾病8、营养吸收差，代谢差9、合并腹型肥胖10、黑棘皮征、黄色瘤11、多囊卵巢，月经不调、不孕4、胰岛素抵抗是多种代谢紊乱中共同土壤： 胰岛素抵抗微循环障碍运输通道受阻（道路堵塞）自由基氧化应激损伤细胞糖通道损伤（门锁不敏感）胰岛素受体缺乏打开钥匙胰岛素辅助因子Cr3+脂代谢紊乱TG/L

27、DL血粘需要 改善胰岛素抵抗活性地龙改善全身微循环，打通糖吸收通道；虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红素抗氧化，清除自由基、打通细胞糖通道蜂胶+Cr3+打开胰岛素受体打通细胞糖通道红曲/蜂胶全面调节血脂降低血粘加速血流促进糖代谢3、改善细胞功能，延缓其衰退实现自身胰腺生理性降糖；血糖平稳，不高不低；用服用药少；减少避免胰岛素使用；减少药物毒副作用；所有的降糖药物不具有保护胰岛功能的功效大多数降糖药物对胰岛功能有一定负性影响（促泌剂、胰岛素）胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000病程全期微血管

28、并发症大血管并发症2型糖尿病的病理异常的演变糖尿病确诊NGT -10年 -5年 0年 5年 10年 2001年 UKPDS 英国前瞻性糖尿病试验证明：糖尿病人一旦确诊，胰岛功能只剩余50%并以每年5%的速度持续下降，糖尿病确诊8-10年后，胰岛功能近乎衰竭，完全丧失。 3、胰岛功能改变是糖尿病中心环节： ；胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭微循环障碍细胞代谢受阻缺血缺氧自由基氧化应激损伤直接损伤胰岛缺乏“某种营养”胰岛激活因子胰岛细胞必须营养如：蜂胶/Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL脂毒性需要 修复-激活受损的胰岛功能活性地龙改善胰腺微循环，恢复胰腺组织供血供氧；虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红

29、素抗氧化，清除自由基、避免胰腺损伤蜂胶/Cr3+/虫草唯一具有修复胰岛受损作用药物，直接补充胰腺营养红曲/蜂胶全面调节血脂避免胰腺损伤4、降低并发症的发生率和病死率1、并发症发生的主要根源是血管病变2、致残率、致死率最高的是血管病变3、即使血糖基本达标，不能阻止所死亡4、身体抗病力，自我修复能力是所有慢病康复希望想要延长生命数量，必须血糖及血管同治。想要提高生命质量，必须提高抗病力、自我修复能力5、糖尿病是全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的疾病群。全身性、代谢性、紊乱性慢性、消耗性的疾病群活性地龙彻底打通微循环，改善全身代谢通道天然蜂胶修复激活，全面活化细胞代谢，“天然植物他汀” 调脂、降粘，平

30、糖，远胜于西药他汀虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红素、蜂王浆冻干粉持久、大量补充人体可以直接吸收营养提高机体抗病力、自我修复能力非单向、单一的降低血糖需多种代谢紊乱同时调整：需持续性的补充可以直接吸收的营养降糖药种类及其作用分析A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972不同方法降糖疗效-比较早期用药312联合用药及时调整降糖药物的使用原则糖尿病药物发展史最早的降糖药1956 年第一代磺脲类降糖药甲苯磺丁脲（D860）问世双胍类降糖药苯乙双胍（降糖灵）

31、已淘汰 目前降糖药 双胍类： 二甲双胍 磺脲类促泌剂： 格列苯脲 非磺脲类促泌剂： 瑞格列奈 糖苷酶抑制剂： 阿卡波糖 噻唑烷二酮类： 罗格列酮未来的降糖药口服/吸入胰岛素二肽基肽酶-IV 抑制剂肠促胰素胰淀素类似物钠葡萄糖转运-2 抑制剂降糖药分类磺脲类是降糖效力最强的口服降糖药物口服降糖药降糖效力比较（2008 ADA/EASD共识更新版）中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪50年代开始用于临床 20世纪60年代开始用于临床 20世纪90年代初期用于临床 20世纪90年代后期开始用于临床 甲苯磺丁脲氯磺丙脲 格列

32、本脲、格列齐特 格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰岛素促泌剂 瑞格列奈 那格列奈磺脲类药物失效口服降糖药物的作用需要胰岛功能的存在B细胞功能障碍30%，是原发和继发失效的主要原因补充外源性胰岛素是糖尿病治疗的重要手段原发性药物失效：在使用口服药治疗的第一个月内，无法达到满意的血糖控制(FPG 14mmol/L)，或称为口服药无效。继发性药物失效：口服药治疗一年以上，曾经能有效控制血糖， 最近2-3个月内，口服药已使用到次大日剂量但仍不能有效控制血糖，即空腹血糖 7.8mmol/L格列本脲 优降糖格列本脲 2.5mg100片 2元/瓶为第二代磺脲类的第一个品种。价格低廉，趋于淘汰。降糖持续作用时

33、间长（半衰期长）。降糖效果较强。用于血糖较高、其他磺脲类降血糖药效果不佳的2型糖尿病。不良反应明显：严重低血糖发生率高。 肝肾损伤严重 可使体重中度增加。消渴丸方解君黄芪、地黄滋肾养阴，益气生津止渴臣山药、葛根益肺脾、补肺肾、升阳生津佐天花粉、玉米须去上中焦之烦渴，利水消肿使南五味子敛肺阴固肾生津，生津安神敛汗共奏滋肾养阴、益气生津之功效适用于2型糖尿病 气阴两虚型:症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等5丸起服，逐步加量，最大用量不超过30丸/日(早+中)有效降糖，安全达标中西结合，标本兼治效优价廉，经济实惠每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg，可以从小剂量5丸起服，根据血

34、糖逐丸增加用量及格列本脲相比，疗效好，不良反应率低延缓西药继发性失效，明显改善 “三多一少”及疲乏等症状年平均治疗费用900元18元/瓶 180粒/瓶 3-5元/天消渴丸的临床特点滴定调节，灵活应用格列吡嗪 美吡达格列吡嗪 美吡达 5毫克/片30片 12元/盒吸收迅速、生物利用完全，为速效、短效制剂。降糖效果较强，对餐后血糖效果较好。对其它口服降糖药无效者，改用本药仍50%有效。应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。格列吡嗪分散片 迪沙、元坦 5毫克/片30片 20元/盒起效迅速，吸收完全，对餐后降糖效果较普通制剂更好格列吡嗪控释片 瑞易宁 5/10毫克/片14片 30元/盒是较特殊的胃肠道控

35、释系统设计的控释片。每日一次，剂量为1020mg,可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平，对空腹餐后均有升高，但餐后升高不显著者效果好。格列喹酮 糖适平迅速吸收，降餐后效果好。属短效；半衰期短，单独使用，覆盖空腹效果差；主要由肝脏代谢，仅5%肾脏排泄。对轻度肾功能损可应用。规格：30毫克30片 40元/瓶格列奇特 达美康格列齐特 30毫克/片 40毫克/片 80毫克/片30片/盒为中效磺脲类降糖类药，作用温和，适合中青年患者在血中持续作用时间可达10-15小时，一日服用2次即可还可减少血小板聚集及降低血黏度，改善脂质代谢紊乱。合并微循环障碍（眼、肾病变）患者有额外益处。 格列齐特缓释片作用更加

36、温和，半衰期更长，对空腹高，或两餐间高更适合。不能掰开服用，应吞服。格列美脲 亚莫利口服后1小时起效，2-3小时达峰值，降糖作用24小时仍存在。降餐后效果明显，作用时间长，属于快速起效的长效药物。对肝肾脏相对小，低血糖发生率低。每日1-2次给药，分早晚服用。对部分继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者仍然有效规格：1毫克/2毫克30片 30元/盒MATTHEW C. RIDDLE. Diabetes Care. 2008;31(2):S125-130.患者可接受高剂量的格列美脲治疗1005002 4 8 HbA1C降低最大效应的比例（%）低血糖剂量（mg/天） 4mg/天可达到最大降糖效应，而不

37、提高低血糖风险Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102. 联合胰岛素亚莫利3mg/天(早晨)+ 甘精胰岛素(睡前)初始剂量6IU/天，无严重不良事件, 无严重低血糖报告 1、平稳降糖 2、不显著增加体重3、不增加胰岛素用量4、低血糖风险低亚莫利+ 甘精胰岛素=“一针一片”瑞格列奈 诺和龙 孚来迪1、口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值半衰期 1h，作用维持时间34小时，模拟胰岛素的生理性分泌；2、 进餐时服药，降餐后效果突出，空腹效果弱，低血糖风险小； 属于“餐后速效血糖调节剂”3、 小于8%经肾脏排

38、泄，主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用 的产物由胆汁排出药物，不会蓄积； 老年及“轻度肾功能不全”的2型糖尿病患者仍可应用。服药后时间(分钟)0100200瑞 格 列 奈 浓度 (ng/ml)2520151050300400起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期：约1小时4-6小时被清除晚餐前午餐前的用量来分配。1、早餐前体内拮抗胰岛素激素分泌多，胰岛素用量宜大些；2、短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因此午餐前用量小；3、睡前不再用胰岛素的，晚餐前用量要比午餐前要用量大。4、睡前加用胰岛素的，则晚餐前要减少，而睡前的更少。 胰岛素剂量调整血糖值mmol/l 餐前胰岛素增量 200，持续 4

39、8小时者可确诊为胰岛素抗药性 。不等同于胰岛素抵抗。（六）胰岛素水肿： 糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接 受胰岛素治疗，血糖控制后46日内，体内水钠潴留。出现颜 面及四肢水肿，一般数日内可自行吸收 （七）屈光不正： 胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变， 晶体内 水份外溢而视物模糊，屈光率下降，一般24周自愈（八）体重增加： 尤以老年2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖， 为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服口服降糖药， 以减少胰岛素量胰岛素治疗中特殊现象黎明现象：是一种生理反应，由于午夜后和清晨升高血糖的激素（反调节激素）分泌增多，而糖

40、尿病病人胰岛素的分泌不足或完全缺乏，不能使升高的血糖下降，因而清晨空腹血糖升高，称为“黎明现象”。 苏木吉现象：是由于胰岛素用量过大引起，经常在午夜后凌晨2-4时发生明显或不明显的低血糖，引起反调节激素的分泌增多，导致清晨血糖升高苏木杰现象及黎明现象： 10PM 12PM 2AM 4AM 6AM 8AM推荐的胰岛素注射部位短效：腹部中、长效：大腿预混：早晨：腹部 晚上：大腿150150每次注射的间距应在2.5cm以上如何判断注射是否在皮下皮下脂肪层中，神经末梢分布较少，毛细血管分布较少：较少痛楚：即使是轻轻摆动针管较少渗血：基本无出血或渗血 151反之可能注射较深！表皮注射的胰岛素皮下脂肪肌肉

41、层不恰当注射的危害 至少3-4次注射后应更换针头提倡每次注射应更换针头，否则将出现以下危害胰岛素漏出气泡产生改变胰岛素浓度堵塞针尖针尖断裂注射剂量不准疼痛出血硬结肿块。152降糖药物的选择及使用超重型消瘦型二甲双胍磺脲类二甲双胍+磺脲类/糖苷酶类磺脲类/非磺脲类+二甲双胍/糖苷酶类二甲双胍+磺脲类/非磺脲类+糖苷酶类/胰岛素增敏剂胰岛素20单位/天 1-2次注射+二甲双胍/糖苷酶类/增敏剂胰岛素40单位/天 3-4次每天+二甲双胍/糖苷酶类/增敏剂单药治疗HbAlc7%两种药物治疗HbAlc7%三种药物治疗HbAlc7%RI补充治疗RI替代治疗HbAlc9%（BMI24 kg/m2）2014

42、CDS根据体重、脏器功能情况选择降糖药轻中度2型糖尿病的一线治疗饮食运动控制不佳胰岛素抵抗胰岛素缺乏肥胖消瘦或消瘦但有临床证据显示胰岛素抵抗正常肝功能异常肝功能正常肝功能异常肾功能正常肾功能和心功能异常心功能、心衰糖苷酶类、TZDs或格列奈类糖苷酶类、双胍类糖苷酶类、格列奈类、磺脲类糖苷酶抑制剂、格列奈类、磺脲类异常心功能、心衰正常肾功能和心功能异常肾功能糖苷酶类、格列奈类、磺脲类任何药物糖苷酶类、TZDs或格列奈类注：均为轻中度功能障碍根据糖代谢情况选择药物 ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.各种降糖药的安全性和经济性A consensus statem

43、ent from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972Exenatide：GLP1类似物Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物 各种降糖药的安全性和经济性2型糖尿病联合降糖疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5 %联合应用作用机制不同的药物发挥不同类型药物的优点避免/减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 A、口服药物联用 磺脲类/非磺脲类+双胍类、 （如：美吡达+二甲双胍） 常规配伍，对空腹餐后降糖效果

44、更明显，经济性好。 磺脲类/非磺脲类+-糖苷酶类、（如：诺和龙+拜糖平） 适宜亚洲人生活习惯，对餐后效果较好，肝肾损伤轻微。 双胍类+-糖苷酶类、 （如：二甲双胍+倍欣） 不增加或减轻体重，适宜超重人群，对空腹效果略差。 双胍类+胰岛素增敏剂、 （如；二甲双胍+太罗） 适宜确定的胰岛素抵抗、代谢综合症患者、糖脂代谢紊乱患者。 磺脲类/非磺脲类+增敏剂 （如：格列美脲+吡格列酮） 胰岛素分泌不足并有明确的胰岛素抵抗患者。B、胰岛素联用 超长效胰岛素+超短效胰岛素 （如：来得时+门冬） 较安全、适宜常规方案效果差，血糖波动较大，低血糖高危患者。依从性差。 超长效胰岛素+短效胰岛素 （如：诺和平+诺

45、和灵R） 相对经济性好，适合空腹或基础血糖不稳定的患者。 短效预混胰岛素多次注射 （如：诺和灵50R2） 使用方便、适合血糖相对稳定、注射方案剂量较为固定的患者。 超短效胰岛素多次注射 （如：门冬3） 适宜单纯餐后高，餐后波动不稳、自身分泌较差，或口服药不耐受的患者 短效胰岛素+中效胰岛素 （如：诺和灵R+诺和灵N） 抽取比例灵活，适合血糖不稳定需随时调整用量，但希望注射次数较少患者 C、胰岛素+口服药联用 超长效胰岛素+磺脲类/非磺脲类/双胍类/-糖苷酶类 （如：来得时+诺和龙/格华止） 适宜空腹血糖、基础血糖较高或不稳定，常规口服药物效果较差， 或常规口服药物剂量较大，空腹及餐后控制不佳。

46、 短效预混胰岛素+双胍类/-糖苷酶类 （如：诺和灵50R+拜糖平） 预混胰岛素注射中，药效不能充分覆盖的个别餐次的补充治疗， 或饮食摄入过多后的补充治疗，或为较少胰岛素用量的补充治疗。 胰岛素+增敏剂 （如：胰岛素+太罗） 适合内源性分泌不足、胰岛素缺乏需注射补充、替代，但又有明确的胰岛素 抵抗指针、或代谢综合征；胰岛素用量较大；或短期内明显增加的患者。D、新型药物及常规药物联用 （如：西格列汀+二甲双胍） 常规口服药物及胰岛素联用疗效较差， 或希望减少胰岛素用量、减轻饥饿感、减轻或控制体重 或希望改善胰岛素抵抗，改善多种代谢状态，改善代谢综合征 或希望保护残存胰岛功能， 或希望减轻常规药物肝

47、肾损害，改善多种并发症控制。 糖尿病治疗方案选择因素 年龄、病史、生活方式、经济、文化水平、 依从性、饮食、运动、体重、血糖控制指标、整体代谢紊乱情况、胰岛功能残存、胰岛素抵抗、急慢性并发症、有无感染、有无应激状态、有无基础疾病、前期药物反应、有无其他药物干扰。年龄：幼年患者易发生低血糖、糖尿病急性并发症，应严格控制，适宜使用胰岛素； 高龄老年患者易发生无症状低血糖、相对低血糖，指标适度放宽，注意副作用；性别：女性怀孕期可出现生理性胰岛素抵抗、高胰岛素血症； 女性更年期多同时多种代谢紊乱，需整体调理；病史：病史较长患者多胰岛功能明显下降，空腹血糖明显升高；文化水平：文化水平较高者，对胰岛素及新

48、药接受程度高； 文化水平低者，多抗拒注射胰岛素，喜爱用“中药”依从性：依从性较好者，血糖控制多理想； 依从性较差者，血糖波动较大；饮食：主食摄入过多者，餐后血糖多偏高，适宜糖苷酶抑制剂或双胍类； 油脂摄入过多者，多合并肥胖，胰岛素抵抗，适宜双胍类及促泌剂； 一次大量摄入油脂后可造成暂时严重的胰岛素抵抗，可加用增敏剂和双胍类；运动：运动量较大者，低血糖风险随之上升，使用胰岛素及促泌剂需注意； 长期运动不足者，肌肉易萎缩，外周性胰岛素抵抗多见；体重：超重肥胖者多合并代谢综合症、胰岛素抵抗、及高胰岛素血症； 消瘦患者多存在胰岛素分泌不足，不建议大量使用双胍类；血糖控制指标：空腹12，餐后16多需要注

49、射胰岛素；胰岛功能残存：通过OGTT、胰岛素释放、C肽、胰岛功能检测、促泌剂药物反 应、血糖水平评估； 胰岛素抵抗：合并代谢综合症、肥胖、高血脂、大量使用促泌剂、 胰岛素效果差者，多合并抵抗； 黑棘皮症、女性多囊卵巢、高胰岛素血症+高血糖，是抵抗信号；急慢性并发症、急性并发症及严重慢性并发症适宜胰岛素治疗；有无感染：合并小感染可以引起血糖大波动，严格控制血糖同时积极控制感染； 已形成脓肿或外科感染必须尽早积极手术处理； 免疫力抗病力不足时，感染症状多轻微，可无发热、血象、症状变化； 多见皮肤感染、泌尿道感染、呼吸道感染、消化道感染、结核；有无应激状态：情绪剧烈波动、剧烈运动后血糖明显升高，不易

50、控制， 适宜短期注射胰岛素 应激状态解除后，要及时调整方案，否则发生严重低血糖。有无基础疾病：肝脏/肾脏/消化道/心脏疾病需规避不良反应；（见表）前期药物反应：前期用促泌剂效果下降，应考虑磺脲类失效，必要时用胰岛素； 前期用“中药”血糖控制差或换药后波动，可用消渴丸或优降糖；引起血糖升高的药物主要有：TRH、ACTH、GH、甲状腺激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、可的松、口服避孕药、胰高糖素、生长抑素、可乐定、呋塞米、噻嗪类利尿药、吲哚美辛（消炎痛）、异烟肼、咖啡因、酚妥拉明、三环内酯抗抑郁药、苯妥英钠、烟酸等。引起血糖下降的药物主要有:乙醇、甲巯咪唑（他巴唑）、保泰松、对氨水杨酸类、丙磺舒、普萘洛

51、尔、磺胺类等。糖尿病并发症知识1、糖尿病并发症概念2、糖尿病并发症产生原因3、糖尿病并发症分类4、糖尿病并发症表现及常规治疗糖尿病并发症在糖尿病发展过程中，由于以高血糖、高血脂为主的多种代谢紊乱，和长期使用各种化学药物，造成血管、神经、代谢、免疫等系统损害，伴发多种新生疾病，导致痛苦、残疾甚至过早死亡，是糖尿病的重要表现和主要危害也被称为“疾病群”糖尿病并发症的种类：常见糖尿病并发症有100种广义的糖尿病并发症可以达到280种、300种发生致死性脑卒中的危险增加23倍发生致死性心脏病的危险增加24倍高血压截肢的危险增加15倍7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行*及普通人群相比2型糖尿病初诊患者合并大血管病变的情况视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%糖尿病初诊时合并微血管病变的情况糖尿病的表现血糖波动升高表现 乏力 三多一少急性并发症表现 一低四高慢性并发症表现 四系统一综合急性并发症的表现一低和四高：低血糖导致 低血糖昏迷高血糖导致 酮症酸中毒 DKA 乳酸性中毒 高渗性昏迷 HHS 急性感染低血糖血糖水平： 非糖尿病血糖值2.8mmol/L 糖尿病血糖值 3.9mmol/LWipple