红河哈尼族彝族自治州世居民族老年人院前压力性损伤发生相关因素调研工具

1、红河哈尼族彝族自治州世居民族老年人院前压力性损伤发生相关因素调研工具一、机构基本资料1. 医院： 填空题 *_2. 科室： 填空题 *_二、患者基本资料3. ID号/床号： 填空题 *_4. 是否签署知情同意书 单选题 *是否5. 性别 单选题 *男女6. 民族： 填空题 *_7. 年龄（18岁者入选）： 填空题 *_8. 学历： 单选题 *文盲小学初中中专或高中大专本科及以上9. 身高(cm，无法获取身高者写卧床)： 填空题 *_10. 体重（kg）(无法获取体重者写卧床)： 填空题 *_11. 经济状况(家庭年收入)： 单选题 *5000元12. 照护者: 多选题 *自护家人护工家庭保姆护

2、士13. 本次入住时长： 填空题 *_14. 营养途径 多选题 *经口鼻饲PEG/PEJ肠外营养15. 血清白蛋白(g/L,最近一次检查结果，没有写“无”)： 填空题 *_16. 血红白蛋白(g/L,最近一次检查结果，没有写“无”) 填空题 *_17. 在疾病允许的情况下，每日饮水量是否能达到1500ml 单选题 *是否18. 排便 单选题 *自控失控便秘腹泻肠造瘘19. 排尿 单选题 *自控失控尿潴留留置尿管间歇性导尿膀胱造瘘尿造口三、患者基本健康状况和用药资料20. 基本健康状况 多选题 *无脑血管疾病心血管疾病阿尔茨海默病糖尿病恶性肿瘤自身免疫病帕金森综合症血液病截瘫偏截周围血管疾病肾脏

3、疾病肺部疾病全麻大手术其它21. 药物使用 多选题 *无激素免疫抑制药抗生素止痛药血管活性药抗凝药化疗药抗组胺药抗精神病类药镇静剂降血糖药降血压药利尿药其他四、压力性损伤皮肤检查资料22. 是否存在压力性损伤： 单选题 *是否23. 来源： 单选题 *院外带入院内获得24. 压力性损伤部位： 多选题 *骶尾部足跟足踝坐骨足外侧脚趾下颚耳朵肋骨枕骨髂嵴大转子肩胛部肘部肩关节脊柱膝关节其它25. 分期 单选题 *1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期医疗器械相关性压力损伤黏膜压力性损伤五、Braden评分26. 感知能力： 单选题 *完全受限非常受限轻度受限不受限27. 潮湿度： 单选题 *完全潮

4、湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿28. 活动能力： 单选题 *卧床轮椅活动偶尔走动经常走动29. 移动能力： 单选题 *完全不能移动非常受限轻度受限不受限30. 营养： 单选题 *非常差可能不足充足非常好31. 剪切和摩擦： 单选题 *有问题潜在问题未见问题六、压力性损伤相关的预防及护理措施资料1.日常皮肤护理32. 皮肤是否干燥： 单选题 *是否33. 皮肤是否有失禁性皮炎： 单选题 *是否34. 清洁后是否使用保湿产品： 单选题 *是否35. 是否采取合适的技巧移动患者避免剪切力和摩擦力： 单选题 *是否36. 是否穿柔软、宽松、低摩擦系数的贴身衣服： 单选题 *是否37. 其它： 填空题_38. 使用的床垫 单选题 *家用棉花床垫海绵垫气圈垫翻身床气垫床其它39. 受压部位保护使用的敷料 单选题 *未使用泡沫敷料水胶体敷料硅酮敷料薄膜敷料液体敷料局部使用凝胶垫纱布其它40. 翻身频率： 单选题 *没有计划/不规律的每1小时每2小时每3小时每4小时4小时2、压力性损伤患者的换药措施：41. 患者所属阶段： 单选题 *清创期 (请跳至第42题)增生或肉芽生长期 (请跳至第43题)上皮生长期 (请跳至第44题)42. 清创期： 单选题 *剪刀等锐性清创水凝胶等清创酶性清创抗菌敷料其它43. 增生或肉芽生长期： 单选题 *泡沫敷料藻酸盐敷料藻酸盐凝胶