肺曲霉菌的诊断与治疗

1、肺曲霉菌的诊断与治疗12022/8/18曲霉广泛存在于自然界中，多为寄生菌，亦是常见的致病菌，大量吸入曲霉孢子引起肺曲霉病(aspergillosis)。22022/8/1832022/8/18现行诊断方法和诊断水平(EORTC-IFICG & NIAID-MSG)provenprobablepossibleHost factorClinical featureMycology 诊断水平 诊断方法42022/8/18曲霉感染诊断方法及其特点诊断方法特点培养可明确区分曲霉和其它丝状真菌血培养坐标有限，即使某些播散性感染常常不显示阳性；全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性细胞学检查、病理检查可

2、建立明确的曲霉病诊断常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性CT检测晕轮征、空气-新月征等有助于早期诊断其它某些真菌感染、某些细菌感染也有可能出现相似征象；在免疫正常宿主研究较少GM试验是诊断侵袭性曲霉病的替代指标；是早期诊断有用的方法，尤其在有高危因素患者的筛查有一定假阳性PCR检测有相当好的前景，但目前方法尚未标准化，尚在研究阶段G试验有望成为诊断曲霉病的血液指标对曲霉不具特异性；有一定假阳性2008年IDSA曲霉病治疗指南中关于各种诊断方法的优缺点52022/8/18引起侵袭性曲霉感染逐渐增多的因素 患者年龄的增高 高危患者增多 诊断技术提高

3、广谱抗生素的应用 更多、更复杂的医疗手段(如移植等) 高强度细胞毒性治疗的应用 免疫抑制治疗的应用 其他病因死亡率的下降62022/8/18早期出现胸膜下密度增高的结节实变影数天后病灶周围可出现晕轮征约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影象像学特征72022/8/18“Halo Sign” Is an Early Indicator of Invasive Pulmonary AspergillosisGreene RE, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44:373-379.Halo Sign82022/8/18

4、侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9NeutropeniaHalo signD 0-5Air-space consolidationD 5-10Air-crescent signD 10 -2092022/8/18102022/8/18一、1，3-D-葡聚糖抗原 采用G因子检测法(G试验)二、半乳甘露聚糖抗原滴度 Galactomannan (GM)test曲霉菌抗原检测112022/8/18侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别 宿主因素临床特征 微生物学 组织病理学确诊临床诊断拟诊注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物

5、学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）中华内科杂志,2006,45(8):697-700122022/8/182008年IDSA曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议感染类型首选药物替代药物备 注侵袭性肺曲霉病伏立康唑两性霉素B脂质体，两性霉素B脂质复合物，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑基于相关临床资料缺乏，联合用药不推荐作为初始治疗气管支气管曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病)同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病由于慢性坏死性肺曲霉病疗程通常要延长数月，因此口服给药的三唑类药物(如伏立康唑和伊曲康唑)优于静脉剂CN

6、S曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病在各类侵袭性曲霉病中该感染的死亡率最高其他*同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病*其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染(心内膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.132008年IDSA曲霉病治疗指南推荐的经验性及抢先抗曲霉治疗建议感染类型首选药物替代药物备注经验性及抢先抗真菌治疗两性霉素B脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑抢先治疗是经验性抗真菌治疗的逻辑延伸，这一概念界定了

7、有侵袭性真菌感染证据的高危患者(如出现肺浸润或GM检测结果阳性)3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.142008年IDSA曲霉病治疗指南关于侵袭性真菌感染治疗疗程的建议侵袭性肺曲霉病的治疗之少持续6-12周对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉感染的长期治疗对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发IDSA3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;